Source BEA.

Erreur de centrage entraînant un basculement de l'appareil lors de la mise en poussée.

Lors d'une escale de transit, un peu plus d'une centaine de passagers débarquent du B737-800 en provenance d'une escale du Moyen-Orient et une relève équipage
est effectuée pour effectuer la dernière étape vers la destination finale située à moins d'une heure de vol. Durant l'escale, le commandant de bord est informé qu'un passager est souffrant et que son état nécessite l'intervention d'une équipe de secours. Les pompiers de l'aéroport apportent une civière et débarquent le malade ainsi que la personne l'accompagnant.

L'OPL effectue la visite transit de l'appareil et s'occupe de l'avitaillement en carburant. Pendant ce temps, le commandant de bord prépare le vol et renseigne le FMS.
Les bagages des passagers à destination de cette première escale (plus de 800 kg) qui étaient dans la soute avant, sont débarqués. Il reste à bord un peu plus de 1100 kg de bagages appartenant aux passagers à destination de l'escale finale. Tous ces bagages se trouvent dans la soute arrière.

L'agent de trafic de la compagnie d'assistance au sol apporte l'état de charge (devis de masse et centrage) sous forme d'un document informatique. Sur celui-ci
les passagers sont répartis de façon uniforme dans la cabine et l'ensemble des bagages se trouve en soute arrière ce qui donne un centrage à 22,4% de
la corde aérodynamique moyenne soit pratiquement en milieu de la plage du domaine de centrage.

Comme prévu dans les consignes de la compagnie, le chef de cabine après vérification du nombre de passagers à bord et de leur répartition en cabine, fait un rapport
au commandant de bord afin que ce dernier puisse faire un contrôle croisé avec les documents (feuille de chargement et de centrage) remis par le personnel
d'assistance au sol. Le commandant de bord se rappelle que l'information fournie par le chef de cabine était : "ils sont tous à l'arrière". Selon ses déclarations, il a pensé qu'il s'agissait du passager malade et de l'équipe de secours et il n'a pas fait de corrélation avec les informations indiquées sur l'état de chargement.

A la demande du commandant de bord, la porte de l'avion est fermée et la après mise en route des réacteurs et le "repoussement" du poste de stationnement, l'avion roule vers la piste en service pour le décollage. Au décollage lors de l'activation des boutons de mise en poussée (TOGA switches), les manettes de poussée partent normalement en avant mais en même temps l'avion se cabre dans une position inusuelle. L'assiette de l'avion atteint presque la valeur de 10° à cabrer.

Envisageant immédiatement un problème de centrage, le commandant de bord désengage les automanettes et réduit doucement la poussée.
Le nez de l'avion revient en contact avec la piste et le décollage est interrompu (la vitesse maximale atteinte par l'avion a été de 95 kts).
A l'ouverture de la porte du cockpit par le chef de cabine, le commandant de bord se rend compte que tous les passagers sont à l'arrière de la cabine. Il fait déplacer les passagers pour le roulage retour vers le point de stationnement. Au parking des dégâts structurels sont constatés et le vol est annulé. Il est à noter que compte tenu de ses dimensions (le B737-800 est parmi les appareils les plus longs de la gamme des B737), les variations de centrage en fonction de la quantité de carburant à bord de cet appareil sont très importantes avec notamment un recul du centrage lorsque la quantité de carburant est faible ce qui était le cas pour cette étape courte. La quantité de carburant dans les réservoirs était de huit tonnes ce qui faisait reculer le centrage de près de 5%.

Cet situation aurait pu conduire à un accident grave si l'avion avait décollé dans ces conditions de centrage. Cet événement est à rapprocher de l'incident survenu à Bastia le 18 septembre 1998 à un appareil de type A320 qui a fait l'objet d'un rapport du BEA (RAPPORT f-sh980918) ainsi qu'à l'incident survenu à CDG le 30 juillet 1997 à l'A300-600 A6-EKO exploité par Emirates (RAPPORT a6-0970730).

A la suite de cet événement la compagnie concernée a émis les recommandations de sécurité suivantes :

    * Les équipages seront sensibilisés sur l'absolue nécessité d'effectuer le
      rapprochement entre les documents de chargement (état de charge et centrage)
      et le chargement réel de l'avion en soute et en cabine.
    * Les portes de l'avion seront fermées lorsque le comptage des passagers et
      leur répartition par zone aura été vérifiée.
    * Aucun décollage ne sera entrepris sans avoir la certitude que l'avion est
      centré correctement.

http://www.bea.aero/ita/html/erreur.de.centrage.html

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