bricedesmaures a écrit:

@ ydelta

D’accord avec ton premier paragraphe. En revanche en désaccord avec le deuxième: de ce qu’on sait, le MCAS n’est pas là pour corriger un comportement délicat ou dangereux (la preuve c’est que 2 avions ont volé sans problème avec l’action du MCAS coupée, mais malheureusement rétablie par l’équipage pour l’Ethiopian) il est là pour répondre à une norme de certification qui s’applique à tous les avions à savoir l’effort au manche en fonction de l’incidence.

Ok sur ce point, encore faut-il savoir qu'il existe (le MCAS) mais effectivement si les pilotes savent ce qu'il faut faire en cas de non fonctionnement dans ce cas c'est pas un comportement "sain" mais pas forcément dangereux je l'accorde.

Je crains qu'il y ait un peu de confusion.

Certes le MCAS était inconnu (c'est déplorable). Avec le nouveau soft du MCAS, la fonction MCAS reste toujours présente mais ses effets sont atténués (les 3 modif ont déjà été données) et surtout une 4 ème permet de contrer au manche l'action du MCAS. Ce qui n'existait pas avant.

La procédure pour un mouvement intempestif du trim est très ancienne et permet de couper l'action du MCAS comme tout autre panne sur le trim. Il n' y a pas de procédure pour voler sans trim, juste piloter avec le trim manuel ce qu'à fait le vol Lion Air précédent l'accident ainsi que le vol Ethiopian jusqu'à ce qu'ils malheureusement reconnectent le trim...

On peut rabâcher sans fin sur l'erreur d'ingénierie, erreur manifeste et inadmissible mais voir aussi les erreurs manifestes faites par 2 équipages qui auraient du revenir vivants. Et quand le MAX revolera, le MCAS sera toujours là, en version corrigée. Je vais être lapidaire, le MCAS ne tue pas tout seul. Faut juste connaitre son fonctionnement et ses limites et le dégager comme tout autre système lorsqu'il ne fait pas ce qu'on attend.

Bonjour cher(e)s ami(e)s,
Une nouvelle "petite" traduction d'un article du Seattle Times de dimanche dernier sur les rebondissements judiciaires de l'affaire qui nous intéresse ici.
Je sais que l'aspect judiciaire peut paraître un tantinet éloigné des intérêts du forum.
Mais j'ai pensé que les démêlés judiciaires de ce pilote, ancien employé de Boeing, qui, d'après cet article, est la personne qui a suggéré à la FAA et à ses employeurs  de passer sous silence l'existence et le fonctionnement du MCAS pourrait vous intéresser.
Avec, en prime, un aspect intéressant sur le mode très particulier de fonctionnement de la justice américaine.
Voilà donc cet article du Seattle Times traduit pour vous.
Bonne lecture!
Philippe


En invoquant le Cinquième Amendement, un ancien employé de Boeing cité à comparaître dans l’enquête sur le 737 MAX refuse de fournir des documents
Par Steve Miletich, The Seattle Times, 7 septembre 2019




Une aire de parking éloignée de l’aéroport de Boeing Field à Seattle remplie de Boeing 737 MAX cloués au sol. Photo prise depuis le South Park Bridge. © SounderBruce


Un ancien employé de Boeing, M. Mark Forkner, qui a joué un rôle clé dans le développement du 737 MAX a refusé de fournir ses documents aux procureurs fédéraux en charge de l’enquête sur les causes de deux catastrophes aériennes impliquant cet avion. L’employé a invoqué le Cinquième Amendement de la Constitution qui protège le citoyen contre l’autoaccusation et l’autoincrimination.

Mark Forkner, un pilote, a été l’un des responsables techniques du projet MAX chez Boeing. Il a invoqué le privilège de la protection du Cinquième Amendement pour ne pas communiquer ses documents techniques sur ce développement en réponse à une assignation à comparaître devant le Grand Jury qui lui avait été communiquée par les procureurs fédéraux qui enquêtent sur la manière dont cet avion a été développé et certifié.

Invoquer la protection du 5ème Amendement est tout à fait légal en matière criminelle, mais est le plus souvent considéré comme un signe de culpabilité. En revanche, l’invoquer pour ne pas divulguer des documents dans une assignation à comparaître est beaucoup plus rare. Des experts judiciaires contactés pensent que cela va aboutir à une sorte de jeu du chat et de la souris entre les procureurs et les avocats de la défense.

Mark Forkner est aujourd’hui un copilote aux Southwest Airlines. Nous l’avons contacté pour l’interviewer sur cette affaire. Il nous a demandé de contacter son avocat. Cet avocat, Maître David Gerger de Houston, a refusé de nous répondre. Le représentant du Ministère de la Justice, M. Peter Carr, a refusé de nous répondre. De même, Boeing a refusé de nous répondre.

Des procureurs fédéraux du Département des Fraudes du Ministère de la Justice à Washington, D.C., conduisent en ce moment une vaste enquête sur les causes des deux catastrophes aériennes du 29 octobre 2018 en Indonésie et du 10 mars dernier en Ethiopie qui ont causé la mort de 346 personnes et ont abouti à l’interdiction  de vol des 737 MAX dans le monde entier. Leur enquête montre notamment que le système MCAS installé sur les 737 MAX, un module informatique de sécurité du vol, est directement impliqué dans ces deux catastrophes.

M. Forkner a travaillé pour Boeing de 2011 à 2018, selon son profil LinkedIn. Un employé de Boeing, qui a travaillé avec M. Forkner, a accepté de répondre à notre interview sous condition d’un strict anonymat. Il nous a précisé que Mark Forkner était fréquemment anxieux, supportant très mal la pression imposée par les responsables de Boeing.

Le module d’aide au pilotage, le système MCAS, a été conçu pour mouvoir tout l’empennage horizontal de l’avion à l’approche de certaines conditions de vol critiques. Ce module informatique est directement impliqué dans les deux crashs, il a placé l’avion dans un piqué que les pilotes n’ont pas pu corriger.

Le témoin précédent nous a appris que c’est M. Forkner qui, lors du processus de certification du 737 MAX, a suggéré à la FAA de ne pas parler du système MCAS dans le manuel de pilotage des 737 MAX. Après délibération en interne, la FAA avait accepté la proposition de M. Forkner de passer sous silence l’existence et le rôle du module MCAS. Le raisonnement avait été que ce module étant conçu pour agir en arrière-plan de façon transparente pour les pilotes aux commandes, il n’était pas nécessaire de surcharger les pilotes de cette information.

De plus, Boeing a réussi à obtenir l’accord de la FAA pour que la formation des pilotes au passage d’un 737MG au 737 MAX ne consiste qu’en un entraînement d’une heure sur tablette informatique iPad. Le système MCAS n’était pas mentionné dans cette formation. Boeing a indiqué que le MCAS n’était qu’un maillon dans une chaîne d’évènements ayant conduit aux crashs, et que ce système avait été conçu selon les procédures en usage chez Boeing éprouvées depuis des années.

Dans un communiqué, le constructeur avait notamment tenu à préciser que : "Le 737 MAX a été certifié en suivent les mêmes exigences et procédures de la FAA que celles utilisées pour la certification de nos précédents modèles et de leurs dérivés." Maître Gerger, l’avocat de M. Forkner, avait indiqué, dans une interview il y a quelques jours, que : "Mon client, Mark, n’a jamais pensé ou voulu ce qui est arrivé à cet avion. IL a toujours placé la sécurité en premier.
"
Ce n’est pas clair aujourd’hui de savoir si l’obligation faite à M. Forkner de divulguer tous les documents en sa possession, était indiquée dans son assignation ou bien si, comme le demandent les procédures habituelles du secret des Grands Jurys, c’est le Ministère de la Justice qui a demandé à un juge de délivrer cette obligation à M. Forkner.
Ce qui n’est pas connu aussi c’est de savoir si M. Forkner et des représentants du Ministère de la Justice ont ou non négocié la remise de ces documents en échange d’une immunité judiciaire, ou si d’autres personnes assignées dans cette enquête ont ou non reçu une demande identique sur leurs documents.

Le professeur Jeffrey Feldman, de la Faculté de Droit de l’Université de Washington, a bien voulu répondre à nos questions: "Le Cinquième Amendement de la Constitution protège les citoyens de témoigner contre eux-mêmes. Mais, habituellement, il ne s’applique pas lors d’une obligation de fournir des documents parce que l’obligation de fournir des documents au tribunal n’est pas la même chose que l’obligation de comparaître pour témoigner devant un tribunal (...) Mais il y a des exceptions connues qui permettent tout de même d’invoquer correctement le privilège du 5ème Amendement quand on peut craindre que le simple fait de pouvoir fournir les documents demandés puisse être identifier comme un acte à charge."

Le professeur de Droit Paul Rothstein, de l’Université de Georgetown à Washington, nous a déclaré : "le simple fait de pourvoir fournir les documents demandés prouve que la personne les avait, connaissait leur contenu et, donc, admet officiellement leur existence. Toutes choses qui peuvent être facilement perçus comme à charge contre cette personne. En conséquence, demander le privilège du 5ème Amendement contre l’autoaccusation est totalement justifié dans ce cas."

Le professeur de Droit, Peter Joy, de l’Université de Washington à Seattle, a tenu à nous préciser que : "Dans le passé, les tribunaux ont statué que toute personne assignée à comparaître devait utiliser à bon escient son intelligence pour interpréter et adapter sa réponse au texte de l’assignation, sachant que la production des documents demandés pouvait être considérée en soi comme une reconnaissance de culpabilité."

Dans le cas de M. Mark Forkner, le professeur Feldman pense que : "Tout dépend de la nature des documents. Sont-ce des rapports personnels ? Un journal ou des emails personnels ? Ou bien sont-ce des documents de Boeing ?"
Quoiqu’il en soit, les experts judiciaires contactés sont tous d’accord pour estimer que M. Forkner pourrait négocier son immunité judiciaire avec les procureurs fédéraux en échange de leur fournir les documents demandés.

Le professeur Rothstein nous explique que : "Cette immunité implique que les informations contenues dans les documents fournis ne pourront pas être utilisées de quelque façon que ce soit contre M. Forkner, que ce soit dans une enquête ou dans un procès." Le professeur Rothstein nous rappelle que cette immunité ne s’étend qu’à ces documents précis. Si la même enquête recevait d’autres documents d’une autre source qui incrimineraient M. Forkner, alors celui-ci ne pourrait pas faire jouer cette immunité. "L’immunité négociée ne vaut que contre l’utilisation que pourraient faire les procureurs fédéraux ou un tribunal des documents fournis par M. Forkner. Les procureurs peuvent toujours obtenir des informations compromettantes d’autres sources et les utiliser."

Les experts judiciaires contactés sont tous d’accord pour dire que si l’application du 5ème Amendement est retenue, alors le Ministère de la Justice va certainement offrir la garantie d’une immunité à M. Forkner.

Le professeur Feldman conclut: "C’est juste une sorte de petit jeu entre les procureurs et les défenseurs. Quand l’individu sent qu’il risque très gros dans un procès criminel, il peut négocier et souvent obtenir une protection qui l’assure de diminuer considérablement le risque et l’étendue de la condamnation qui pèse sur ses épaules. Sans cela, le risque pourrait être insupportable pour l’individu concerné ou par la compagnie qui l’employait au moment des faits."

Oui, j'ai l'impression que ça sent un peu le bouc-émissaire...

Hello,
Comme certains ici je suis le sujet sur les forums in english, qui sont évidemment sources de beaucoup de bla-bla, fadaises, polémiques ridicules mais aussi de vraies bonnes analyses et d'info parfois trés pointues. On arrive a appréhender l'essentiel, à part la position de la CAA qui reste vue dans une optique de représailles potentielles qui ne correspond à rien.
Pour en revenir à Mr Forkner, que même au vu de son rôle passé je vois pas de taille à être bouc émissaire, la question clé est quel(s) document(s) lui demande le DOJ et comment seraient-il incriminants?

Comme il est dit dans l'article si une autre 'entité' a les documents demandés, et les communique, bye bye l'immunité et là Mr Forkner est mal parti.
Alors dans ce cas je ne vois que deux options: les docs en question sont propres à Forkner (mais quoi qui serait si intéressant?) où alors ils sont chez Forkner et Boeing (et pénibles pour les deux) aucun n'ayant intérêt a les communiquer. A priori.
Je n'imagine pas que la FAA fasse de la rétention.

Dans le premier cas alors que ce n'est bien sûr pas Forkner qui a certifié le Max mais de toutes façons la FAA avec ce que l'on sait déjà de contribution de Boeing, il ne peut pas y avoir d'accusation gravissime contre lui. A moins de tomber dans une approche quasi-complotiste ou il aurait enregistré par exemple quelqu'un le poussant à faire quelque chose de pas bien, qui serait de nature à le mettre en faute. Mais en aucun cas ce ne pourrait être lui tout seul, LE coupable des crashs, évidemment.
De plus il faudrait que l'existence de ce 'doc' soit connu du DOJ, ce qui ne pourrait passer que par une révélation à un moment donné du dit Forkner, contradictoire avec sa position aujourd'hui.

Le deuxième cas semble plus vraisemblable a priori. Il pourrait y avoir eu un ou des échanges formels en leur temps où une ou quelques personnes de Boeing et Forkner ont par exemple mentionnés que le MCAS modifié au final était pas top mais que c'était la moins mauvaise solution pour éviter une certif plus compliquée ou le passage des pilotes au simu (on parle beaucoup de l'insistance de SW mais bon).
Dans cette hypothese peut-être que bad luck le dossier a été 'deleted' chez Boeing (mais pas chez Forkner) comme toute une somme de doc considérés sans intérêt majeur à ce moment là. C'est possible, il est certain que ni les ingénieurs de Boeing, ni les managers, ni Forkner ne sont des assassins, mais à l'évidence personne n'a mesuré avant le premier crash les conséquences du MCAS tel que finalement mis en oeuvre. Preuve en est que même après le premier crash Boeing et la FAA pensaient avoir le temps de faire la modif avant un deuxième crash (ah! la vision statistique vs probabiliste du monde!).
L'enquête du DOJ (connectée avec celle du FBI très probablement) a conduit à faire beaucoup d'interviews des personnes impliquées à un titre ou a un autre. On imagine l'ambiance relaxe et sereine.
Il est concevable qu'un ingé de Boeing ait simplement évoqué le dossier 'deleted' au DOJ qui l'interrogeait et que donc un tel doc aurait une importance totalement majeure dans le sujet. D'où question du DOJ etc...
Sinon je ne vois pas bien pourquoi Mr Forkner souhaiterait tant attirer la lumière noire sur lui.

Il est clair par contre que le pauvre gus doit être particulièrement mal et qu'effectivement la seule chose qu'il pourrait espérer, dans cette hypothèse serait une forme d'immunité quelle qu'elle soit.
Et cet appel au 5ie amendement la solution pour négocier cela.

Mais cette hypothèse n'est pas terrible pour Boeing, pour dire le moins, alors j'espère quand même que ce sera pas ça, tout en me demandant quand même comment et pourquoi le pauvre Forkner en est arrivé là.

Dernière modification par Mercure (10-09-2019 09:26:38)

Si la FAA lève l’interdiction de vol avant les canadiens, ce sera curieux de voir si les canadiens interdisent leur survol tant qu’eux mêmes n’ont pas levé l’interdiction de vol.

Le volume de trafic est plus important dans le sens Canada > USA (destinations soleil, Mexique, Caraïbe et Floride)

Un air de famille…

Suite à des problèmes de centre de gravité sur l' A 321neo, L' ESAS vient d'émettre une consigne de navigabilité (AD) qui s'ajoute à la même consigne émise pour les A 320neo émise en juillet. Dans certaines conditions de centrage et de décélération stable et continue à l'atterrissage sous 100 ft et de conditions de vol comme une remise de gaz dynamique, ceci provoque une assiette à cabrer indésirable et la protection d'incidence (AOA protection) a alors une efficacité réduite.

Le manuel de vol 320 et 321 (AFM) doit être modifié  dans le sens d'une limitation de l'enveloppe de centrage puis peut-être (mon avis) d'une modif du calculateur ELAC qui gère la la profondeur. Cela resemble a quelque chose de connu sur 737...

Lufthansa vient d'émettre la consigne de ne pas vendre les 2 derniers rangs de sa version cabine des 320neo équipé de nouveau galley arrière.

Les  versions neo sont équipés de nouveaux moteurs différents des CFM 56 ou V 2500. Leur taille est différente, leur poids aussi (moteurs LEAP et PWW 1000)


Extraits des 2 AD de l' EASA:

Analysis of the behaviour of the ELAC L102 installed on A321neo revealed a reduced efficiency of the angle of attack protection when the aeroplane is set in certain flight configurations and in combination with specific manoeuvres commanded by the flight crew

Analysis and laboratory testing of the behaviour of the flight control laws of the A320neo identified a reduced efficiency of the angle of attack protection when the aeroplane is set in certain flight configurations and in combination with specific manoeuvres commanded by the flight crew

Mercure a écrit:

Absolument d'accord.
MAIS l'hypothèse de voir la FAA donner son feu vert seule, en premier, est formulée par l'ineffable Muilenburg (23M$ l'an dernier le coco, on comprend pourquoi le cynique s'accroche).
…/…

J'aime assez lire que des américains, qui ne sont ni plus bêtes ni plus intelligents que nous, font maintenant beaucoup plus confiance à l'EASA que la FAA.
Cette dernière étant actuellement d'un silence absolument assourdissant alors qu'elle pourrait essayer de se positionner.
On revient à la phrase de P Ky sur sa situation 'difficile'.

On peut aussi dire que l' EASA se refait à bon dos une virginité sur certains points, Mr Ky (patron de l' EASA) débutant tout juste son 2 ème mandat de 5 ans.

Voici ce qu'écrivait l' EASA il y a 10 ans dans un document de 114 pages consacré aux commentaires de l' EASA sur divers points de certification du 737 MAX, dont une des pages est relative au trim à VMO (vitesse limite en particulier rencontrée par les pilotes de l' Ethiopian qui n'ont jamais réduit la poussée des moteurs) Sujet qui fait aujourd'hui justement  partie des demandes de l' EASA à Boeing. A l'époque ce sujet n'inquiétait pas vraiment l' EASA..., voir des extraits ci dessous qui disent que le MAX a un niveau de sécurité adapté pour la capacité du trim et que la documentation et formation devront expliquer les situations où l'efficacité du trim électrique est limitée et où les pilotes devront utiliser les volants de trim (trim manuel). Si souhaité, je peux citer toute la page (issue 10 du document).. "issue" en anglais étant clairement un problème..

EASA POSITION

Boeing set the thumb switch limits in order to increase the level of safety for out-of-trim dive characteristics (CS 25.255(a)(1)). The resulting thumb switch limits require an alternative trim method to meet CS 25.161 trim requirements in certain corners of the operational envelope.

Simulation has demonstrated that the thumb switch trim does not have enough authority to completely trim the aircraft longitudinally in certain corners of the flight envelope, e.g. gear up/flaps up, aft center of gravity, near Vmo/Mmo corner, and gear down/flaps up, at speeds above 230 kts

The need to use the trim wheel is considered unusual, as it is only required for manual flight in those corners of the envelope.

The increased safety provided by the Boeing design limits on the thumb switches (for out-of-trim dive characteristics) provides a compensating factor for the inability to use the thumb switches throughout the entire flight envelope. Furthermore, the additional crew procedures and training material will clearly explain to pilots the situations where use of the trim wheel may be needed due to lack of trim authority with the wheel mounted switches.

The trim systems on the 737Max provide an appropriate level of safety relative to longitudinal trim capability.

Dernière modification par bricedesmaures (15-09-2019 16:43:01)

Je suppose qu'assez rapidement les intérêt économiques vont reprendre le dessus. Et comme l'Europe, et en particulier la France, ont tout intérêt à ce que le MAX reprenne les airs, ils finiront par reprendre un peu de souplesse...

Rares sont aujourd'hui les dirigeants (agences ou industrie) qui sont en place pour du long terme. Ils ont donc tous une vision à court terme de leurs intérêts...
La DGAC elle-même a souvent eu des visions à court terme de la sécurité des vols, ce qui a donné des "allers-retours" régulier dans les programmes de formation...

Maintenant, comme toi, j'espère que les choses seront faites correctement... Mais ça commence à grincer méchamment des dents côté sous-traitants premier et second niveau en France (probablement ailleurs en Europe aussi), alors j'ai des doutes...

Intéressant:

https://www.wsj.com/articles/interna...ts-11568666088

Synthèse: le Joint Technical Review Panel (une équipe d'experts de différentes spécialités et origines chargée de vérifier comment a été faite la certif du max, et d'en tirer les conclusions sans avoir de rôle sur la recertification) va sortir trés bientôt son rapport d'analyse. Ils ont apparemment trouvé une grosse dizaine de points à revoir et leurs conclusions pourraient amener à l'avenir des changements importants dans le processus de certification des systèmes.

Extrait de l'article
"The report, these officials said, also is expected to fault the agency for what it describes as inadequate data sharing with foreign authorities during its original certification of the MAX two years ago, along with relying on mistaken industrywide assumptions about how average pilots would react to certain flight-control emergencies."


Dans le passage ci-dessus il est dit que lors de la certification du Max la FAA n'a pas communiqué les données de manière adéquate auprès des autorités étrangères (foreign authorities) associées à cette certification.
Pour être précis il n'est pas dit ce que regroupe exactement ces 'foreign authorities' mais on déduit a minima que l'EASA fait partie du lot. Ce qui peut éventuellement expliquer que P Ky soit assez 'ferme' à leur égard.

Bonjour tout le monde!
Le numéro d' "hier-aujourd'hui" du Seattle Times contenaient deux courts articles sur la "saga du 737 MAX"
Je vous les ai traduits.
Les voici.
Les illustrations sont celles des articles.

Bonne lecture!
Philippe




Premier Article


Le directeur de la FAA vient à Seatlle cette semaine pour évaluer le statut du 737 MAX
Par Alan Levin, The Seattle Times & Bloomberg, 17 septembre 2019




L’avant d’un Boeing 737 MAX en cours de montage à l’usine Boeing de Renton dans l’état de Washington. © David Ryder, Bloomberg




Un 737 MAX en cours de montage à l’usine de Renton. © Bloomberg


Le directeur de la FAA, Steve Dickson, a prévu de visiter les usines Boeing à Seattle cette semaine pour évaluer en personne l’état d’avancement des modifications apportées par Boeing aux 737 MAX qui sont, depuis mars dernier, cloués au sol à la suite de deux catastrophes aériennes.

M. Dickson est un ancien commandant de bord qualifié notamment sur Boeing 737 puis cadre dirigeant de la compagnie aérienne Delta Air Lines. Répondant à des questions de journalistes de la chaîne de télévision financière CNBC, il a annoncé que, lors de sa visite chez Boeing, il souhaitait effectuer plusieurs vols d’essai sur le simulateur du 737 MAX modifié. La FAA, à ce jour, n’a toujours pas reçu l’étude de sécurité complète de Boeing sur les modifications apportées au modèle, ni une demande officielle de Boeing pour une recertification de l’avion.

Répondant à une question pressante du journaliste de la CNBC, M. Dickson a déclaré: "Pour nous, c’est la sécurité avant tout. Nous ne nous imposons aucune échéance particulière." Interrogé sur le fait que plusieurs agences de régulation étrangères pourraient attendre la position de la FAA et, même, avoir des exigences plus strictes que celles de la FAA, M. Dickson a répondu qu’il était courant que les agences de régulation étrangères se positionnent après la décision de la FAA validant ainsi le travail de l’agence américaine. Il a cependant admis : "Nous travaillons très fortement auprès des agences étrangères pour qu’elles s’alignent toutes sur la position de la FAA sur le Boeing 737 MAX."

La FAA a interdit de vol tous les 737 MAX le 13 mars dernier, trois jours après le second crash d’un appareil de ce type en moins de cinq mois. Les deux catastrophes, qui ont coûté la vie à 346 personnes, sont liées au mauvais fonctionnement d’un système informatique du logiciel de bord du 737 MAX. À l’époque, Boeing et la FAA avaient considéré que l’équipage, sans besoin d’un entraînement spécifique, pourrait toujours rattraper ce mauvais fonctionnement. Mais, dans les deux cas, les équipages n’ont pas réussi.



Second Article



Le PDG de Boeing Dennis Muilenburg est convoqué pour témoigner devant le Congrès le mois prochain
Par Steve Miletich, Rédacteur en chef, The Seattle Times, 17 septembre 2019




Le PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, lors de sa conférence de presse après l’assemblée annuelle des actionnaires en avril dernier. © Joshua Lott, AP


Le président de la commission du Congrès des États-Unis a annoncé mardi dernier qu’il avait "invité" le PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, à venir témoigner devant la commission le 30 octobre prochain. Cette annonce est une première. C’est en effet la première fois qu’il est publiquement demandé à un haut responsable de Boeing de venir témoigner devant une commission du Congrès depuis les deux récentes catastrophes aériennes impliquant un Boeing 737 MAX.
Le président de la Commission de la Chambre sur les Transports et les Infrastructures, M. Peter DeFazio, représentant démocrate de l’Oregon, a annoncé qu’il avait envoyé en même temps une autre "invitation" à comparaître à M. John Hamilton, l’ingénieur-en-chef de la Division des Avions Civils de Boeing.

L’audience est fixée au 30 octobre prochain, le lendemain du premier anniversaire du premier crash d’un 737 MAX, celui ayant eu lieu en Indonésie.

Pour le moment, Boeing ne fait aucun commentaire sur ces informations.

Les invitations officielles à comparaître interviennent seulement quelques jours après que Messieurs DeFazio et Rick Larsen, représentant démocrate de Lake Stevens et président de la Commission sur l’Aviation, aient tous deux demandés avec insistance à M. Muilenburg d’autoriser tous les employés de Boeing de répondre à toutes questions que les membres des Commissions du Congrès auraient à poser sur le développement du programme 737 MAX. Cette demande pressante a été faite suite à l’intensification récente du regard scrutateur des membres du Congrès sur les causes des deux crashs.

Les deux présidents écrivaient ainsi dans leur lettre commune à M. Muilenburg, lettre rendue publique mardi dernier : "Les membres de la Commission pense que certain employés de Boeing pourraient plus efficacement faire la lumière sur la conception, le développement du 737 MAX et sur la manière dont sa certification a eu lieu.

C’est exprès que les demandes envoyées aux deux responsables de Boeing, Messieurs Muilenburg et Hamilton, ne sont pas des assignations à comparaitre, la Commission souhaitant garder à cette demande un caractère de courtoisie.
Ni les membres de la Commission du Congrès, ni Boeing n’ont souhaité révélé quelle a été la réponse du constructeur.
Dans leur lettre de la semaine dernière, messieurs DeFazio et Larsen notaient que la société Boeing avait déjà fourni à la Commission du Congrès un nombre significatif de documents ces derniers mois, notamment sur les "perspectives futures de la haute direction de Boeing". ils indiquaient ensuite que les membres de la Commission du Congrès souhaitaient désormais très fortement "pouvoir interroger directement divers employés de Boeing impliqués dans le programme 737 MAX. Ces employés pourraient donner un aperçu unique sur des questions particulières que se posent les membres de la Commission, d’une façon qu’aucun dirigeant de Boeing ne pourrait."

Suite à la publication de cette lettre par le Congrès, un porte-parole de Boeing a déclaré dans un communiqué : "Nous sommes fortement déçus que la Commission du Congrès ait choisi de rendre publique cette correspondance privée, alors que depuis le début nous répondons le plus complètement possible et avec assiduité à toute question posée. Nous continuerons à être transparent et réactif aux questions que nous posera la Commission."

Lors d’une conférence de presse, ni M. DeFazio, ni M. Larsen on’nt indiqué quels employés de Boeing, précisément, ils souhaitaient interroger, ni quel aspect particulier de la conception et du développement de l’appareil ils souhaitaient se renseigner.

Des hauts responsables de Boeing doivent toujours venir témoigner devant des Commissions de la Chambre et du Sénat sur des points concernant les deux crashs aériens. Ces points vont de la surveillance réglementaire chez Boeing à l’analyse de l’impact de la disparition des 346 personnes qui étaient à bord des deux avions perdus, le 29 octobre dernier en Indonésie et le 10 mars dernier en Ethiopie.

Dans leur lettre commune, DeFazio et Larsen exhortaient Muilenburg à autoriser au plus vite les employés de Boeing à venir témoigner devant la Commission. Ils y indiquaient que de nouvelles audiences étaient d’ores et déjà programmées pour recueillir ces témoignages. Selon Boeing, ce sont 300 000 pages de documents techniques détaillés et de directives émises par des responsables techniques qui ont jusqu’à présent été transmises à la Commission du Congrès.

Bonjour les ami(e)s!
Le numéro d' "hier-aujourd'hui" du Seattle Times contient un long article sur la "saga du 737 MAX"
Cette fois c'est le NTSB qui rend publique un rapport du 19 septembre dernier sur de nouvelles recommandations (sept en tout, en trois chapitres) concernant l'aide des pilotes à la gestion (efficace) d'alarmes multiples se déclenchant simultanément dans le cockpit.
Je vous l'ai traduit.
Les illustrations sont celles des articles.
Bonne lecture!
Philippe



Le NTSB a conclu que Boeing avait commis une erreur d’interprétation sur les capacités des pilotes à répondre aux alertes sur le 737 MAX
Par Dominic Gates, The Seattle Times, 26 septembre 2019




Le cockpit épuré d’un Boeing 737 MAX de la compagnie Lion Air. © Dimas Ardian, Bloomberg


Ce jeudi, le National Transportation Safety Board (NTSB) a critiqué Boeing pour son manque d’évaluation de l’aptitude des pilotes des 737 MAX à isoler du système de contrôle du vol l’un de ses éléments, propre au 737 MAX, en train de dysfonctionner sans prendre en compte, à aucun moment, la charge émotionnelle de ces pilotes dans un cockpit où se seraient déclenchées de multiples alarmes sonores et visuelles. Ce fut la situation lors des deux crashs d’un Boeing 737 MAX.

Dans un communiqué publié aujourd’hui 26 septembre, le NTSB rend public un rapport interne du 19 septembre dernier intitulé : " Assumptions Used in the Safety Assessment Process and the Effects of Multiple Alerts and Indications on Pilot Performance – ASR 1901" (NdT – Traduction du titre : Présupposés utilisés dans la procédure d’évaluation de la sécurité et conséquences des alertes multiples et indications sur les performances des pilotes). Dans ce rapport, le NTSB émet sept recommandations de sécurité à la FAA basées sur les enquêtes en cours sur les crashs des 737 MAX des compagnies Lion Air et Ethiopian Airlines. Le rapport indique notamment que les avions de ligne modernes doivent présenter aux pilotes de bien meilleurs signaux d’avertissement que les actuels, notamment que ceux à bord des Boeing 737.

Lors d’une conférence de presse au NTSB, M. Evan Byrne, le directeur du département Performances Humaines et Facteurs de Survie du NTSB, a déclaré : "Nous avons identifié un fossé entre l’homme aux commandes et la machine, entre l’homme et l’avion qu’il est en train de piloter (...) Nous sommes en train de tout faire pour combler ce fossé qui concerne le déclenchement simultané de multiples alarmes dans le cockpit."

Ce rapport du NTSB présente donc sept recommandations dans le but d’améliorer la prise en compte des pilotes, lors de la phase de développement d’un nouvel avion, dans l’évaluation de ce que pourrait être leur réponse à une situation complexe. De tels tests améliorés auraient dû être mené lors des essais de sécurité menés sur le Boeing 737 MAX pour sa recertification. De tels tests améliorés devront être utilisés dans le développement des futurs avions de ligne. C’est ce qu’a clairement dit lors de la même conférence de presse Mme Dana Schulze, la directrice depuis juillet dernier du Bureau de la Sécurité Aérienne du NTSB. Elle a indiqué que, lors de la première certification du 737 MAX, Boeing avait suivi correctement les recommandations de la FAA de l’époque. Elle a ensuite dit qu’en revanche, Boeing lors des tests de sécurité mené à la suite des deux crashs aurait dû mener des tests d’évaluation de la réaction des pilotes améliorés au niveau demandé aujourd’hui par le NTSB. Ce qui n’a pas été le cas jusqu’à présent.

Quand, en 2016, le 737 MAX a été soumis aux tests d’évaluation, il a été demandé à Boeing de ne tester que les systèmes de contrôle du vol qui avait changé entre le modèle NG et le modèle MAX. Cela incluait donc le nouveau système informatique d’aide au maintien de l’assiette, le MCAS. Ce module informatique a été conçu pour compenser l’attitude de vol de l’avion, qui avait dans certains cas une tendance à cabrer, en faisant pivoter tout le stabilisateur horizontal de l’empennage pour pousser le nez de l’avion vers le bas et, ainsi, contrer la tendance à cabrer.

Lors des tests menés à l’époque par Boeing sur son simulateur du 737 MAX, les pilotes d’essai de Boeing ne rencontraient qu’une situation où le système MCAS avait activé une seule fois, pas plus. Les pilotes d’essai ont alors démontré qu’ils gardaient toujours le contrôle de l’avion. Mais, Dana Schulze remarque à ce propos : "À aucun moment, ils n’ont envisagé la situation où les pilotes devraient répondre, en plus, au déclenchement d’alertes multiples dans le cockpit."

Dans les catastrophes des vols Lion Air 810, en octobre dernier, et Ethiopian Airlines 302, en mars, le MCAS s’est déclenché à la suite d’un mauvais signal provenant d’un détecteur d’angle d’attaque défectueux. Mais l’enquête à montrer qu’avant même que le MCAS s’enclenche suite au signal incorrect, ce même signal incorrect a d’abord déclencher dans le cockpit un déluge d’alertes visuelles et sonores simultanées. Puis le système MCAS s’est mis en action sur le stabilisateur.

Le manche du commandant de bord est passé en mode "stick shaker", indicatif d’une attitude de vol s’approchant du décrochage, en même temps le voyant principal d’avertissement s’est allumé sur le tableau de bord, puis, en série, tout un tas de voyants d’alarme se sont allumés avertissant les pilotes que les lectures de vitesse et d’altitude n’étaient plus exactes. Et pour couronner le tout, une voix enregistrée a résonné dans le cockpit, de temps en temps, pour prévenir d’une vitesse de vol trop basse.

On sait que sur le vol Ethiopian 302, les pilotes ont aussi entendu la voix enregistrée déclamer fortement le message : "DON’T SINK DON’T SINK", alors qu’ils n’étaient pas proche du sol, et un signal sonore (Ndt – a clacker en anglais) émettre des claps très sonores et réguliers qui indiquent que l’avion approche d’une vitesse trop haute et, ce, alors que d’autres signaux visuels indiquaient une vitesse trop basse.

Mme Schulze a fermement déclaré : "Nous voulons que la FAA prenne toutes les dispositions nécessaires pour s’assurer que Boeing va très sérieusement regarder ces différentes situations à risque qui ont été ratées dans les évaluations précédentes". Elle continue en disant que Boeing avait présupposé dans tous ses essais jusqu’ici que les pilotes "identifieraient immédiatement que l’action sur le changement d’attitude de vol de leur avion était dû à l’action du MCAS", et seraient alors capables de le contrer immédiatement soit en utilisant les commutateurs prévus sur le manche pour cabrer l’avion ou, si nécessaire, les deux commutateurs du tableau de bord permettant de couper le courant alimentant les moteurs par lesquels le MCAS fait pivoter le stabilisateur horizontal.

Ce présupposé de Boeing s’est avéré faux. Avec toutes ces distractions sonores et visuelles dans le cockpit requérant leur attention, les pilotes des deux vols accidentés n’ont pas pu diagnostiquer correctement l’origine de leur problème. De plus, les pilotes du vol Lion Air n’avaient aucune connaissance du système MCAS et de son action, car Boeing avait omis de parler du système MCAS dans le manuel technique du 737 MAX à l’époque. Les pilotes des deux vols accidentés n’ont donc pas réagi comme le présupposait Boeing dans ses tests de sécurité. Lorsque le système MCAS, toujours répondant au signal erroné d’un détecteur défectueux, s’enclencha de façon répétée avec des pauses de 5 petites secondes entre chaque enclenchement, une situation à laquelle les concepteurs de Boeing n’avaient jamais pensé, le MCAS prit le contrôle de l’avion sur les pilotes. Plus rien ne pouvait empêcher la catastrophe.

Le professeur Najmedin Meshkati, du département d’ingénierie de l’université de Californie du Sud, qui depuis 1989 donne un cours sur le facteur humain dans la sécurité aérienne, nous a déclaré que : " l’insuffisante intégration du facteur humain par Boeing dans ses pratiques d’essai et d’évaluation" a probablement contribué au défaut de conception des 737 MAX. Il nous a dit : "L’incertitude dans le cockpit mène à des réactions inattendues des pilotes (...) Cette incertitude change la nature des tâches menées par les pilotes, elle déforme le modèle mental des pilotes, elle érode leur confiance puis cause des délais dans leurs réactions et, finalement, aboutit à la confusion."

Le professeur Meshtaki nous a cité un rapport de la FAA de 1996, il y a vingt-trois ans, qui déjà identifiaient des vulnérabilités dans la gestion des automatismes par les équipages qui pourraient conduite à une perte de a perception correcte de la situation. Il continue en nous déclarant : "Tout cela doit être réévalué et par toutes les agences de régulation du monde entier car ce risque est toujours présent et pourrait conduire à de nouvelles catastrophes si rien n’est fait."

Dans sa conférence de presse, Mme Schulze a souligné le fait que le rapport du NTSB ne s’était pas penché sur la responsabilité éventuelle des pilotes dans les deux crashs, mais s’était limité à scruter les problèmes existant dans la procédure de certification du 737 MAX.

Suite à ces deux crashs, Boeing s’est penché sur le module MCAS pour améliorer son fonctionnement et corriger ses imperfections. Boeing a procédé à des essais intensifs sur simulateurs et en vol du nouveau module afin de pouvoir retrouver au plus vite la certification et remettre en service commercial tous les 737 MAX cloués au sol depuis plus de six mois maintenant. Mme Schulze a dit que le NTSB entend que Boeing mette tout en œuvre dans ce processus pour réévaluer "toutes les procédures d’évaluation du risque des systèmes de contrôle du vol dans leur globalité." Si Boeing a fait cela, alors il a répondu aux attentes du NTSB.

Mais les recommandations du NTSB vont au-delà du 737 MAX. Elles s’adressent aussi à la FAA et lui demandent d’évaluer si les mêmes vulnérabilités identifiées à bord du cockpit du MAX, et qui n’ont pas été détectés lors du processus de certification, ne pourraient pas être susceptibles de se produire sur d’autres avions actuels ou en cours de développement.

Le NTSB recommande également qu’à l’avenir, dans tous les processus de certification des futurs avions, la FAA s’attache des spécialistes des facteurs humains pour concevoir et mettre en œuvre de nouvelles procédures d’évaluation du risque humain en cas de dysfonctionnement des systèmes de bord de l’avion. Mme Schulze a indiqué que cette nouvelle procédure pourrait notamment consister en créer un panel de pilotes de ligne pris au hasard dans le monde entier qui viendrait, chez le constructeur, tester les nouveaux systèmes avioniques. Un peu à la manière de ce qui s’est passé cet été chez Boeing pour tester le nouveau système MCAS.

Tous les avions Boeing actuels, pas seuement les 737, ont à bord un système informatique appelé EICAS pour Engine-Indicating and Crew-Alerting System qui fournit aux pilotes des indications visuelles, sonores et tactiles sur tout dysfonctionnement en cours. L’EICAS peut même afficher un court texte sur les écrans du tableau de bord du cockpit, texte qui identifie précisément le type de problème en cours et, surtout, qui recommande aussi quoi faire pour y remédier.

Mme Shculze a indiqué que le NTSBP dans son rapport recommandait fortement à la FAA que soit développée une amélioration de l’EICAS qui indiquerait clairement aux pilotes, en cas de défaillances multiples, un ordre de priorité dans les actions à accomplir lorsque des messages d’alerte apparaissent simultanément.

Mme Schulze précise que : "L’EICAS actuel fait déjà quelque chose de ce genre, mais nous pensons vraiment qu’il est temps de passer au niveau supérieur (...) Nous voulons que la FAA travaille avec les constructeurs et avec des spécialistes des facteurs humains pour développer de meilleurs standards dans ce domaine".

Voilà l'ambition pour le futur.

Cependant, les 737, le plus vieux des modèles proposés par la gamme de Boeing, n’est même pas équipé de l’EICAS ! Avec le look épuré et quelque peu futuriste des affichages du cockpit, le logiciel de contrôle du vol à bord 737 MAX est l’héritage d’une avionique imaginée il y a 50 ans sur laquelle de multiples ajouts sont venus se greffer au cours du temps. Mais le cœur du système a 50 ans et son architecture est incompatible avec l’EICAS. 

Le chef pilote de Boeing, Mike Carriker a reconnu, lors d’une brève interview avec le Seattle Times, que : "installer l’EICAS à bord des 737 serait délicat (...) Il n’y a tout simplement pas assez de détecteurs sur cet avion" Même si on arrivait à installer tous les détecteurs exigés par l’EICAS,  il faudrait complètement revoir l’architecture du logiciel de contrôle du vol et répéter tout le processus de certification ainsi que concevoir un nouvel entraînement des pilotes. Or, durant la phase initiale de développement du programme 737 MAX, les compagnies clientes ont clairement fait savoir à Boeing qu’elles ne voulaient pas payer pour ce genre d’améliorations.

Le porte-parole de Boeing, Chaz Bickers, n’a pas voulu commenter ces points ni dire quoi que ce soit sur les difficultés rencontrées par Boeing dans l’amélioration des systèmes informatiques du 737 MAX. Il nous a dit, dans un email : "Nous apprécions le rôle joué par la NTSB dans la promotion de la sécurité aérienne (...) Nous sommes déterminés à travailler avec la FAA pour étudier les nouvelles recommandations de la NTSB".

Dans un communiqué spécial, la FAA s’est félicitée des recommandations de a NTSB et a indiqué que les leçons tirées des deux crashs du 737 MAX "serviront de tremplin pour un meilleur degré de sécurité dans l’aviation (...) L’agence va étudier avec le plus grand soin ces recommandations tout en continuant d’examiner les changements proposés par Boeing sur le 737 MAX."




Un groupe de Boeing 737 MAX prêts à être livrés, parqués au bout d'une piste désaffectée de l'aéroport de Paine Field à Everett. A l'arrière-plan on voit les nouveaux avions ravitailleurs de l'USAF, les Boeing KC-46 Pegasus.