#1 [↑][↓]  21-01-2020 10:26:51

Avance
Commandant de bord
Lieu: Versailles
Date d'inscription: 15-03-2008

[Réel] Comment la responsabilité de Boeing dans un accident mortel ...

Comment la responsabilité de Boeing dans un accident mortel a été "enterrée".

https://i.imgur.com/okl0ACR.jpg

How Boeing’s Responsibility in a Deadly Crash ‘Got Buried’

Reproduction et traduction d'un article paru dans le NY Times d'aujourd'hui :

https://www.nytimes.com/2020/01/20/busi … e=Homepage


Après l'écrasement d'un Boeing 737 près d'Amsterdam il y a plus de dix ans, les enquêteurs néerlandais ont concentré leurs efforts sur les pilotes qui n'avaient pas réagi correctement lorsqu'un système automatisé a mal fonctionné et a fait s'effondrer l'avion dans un champ, tuant neuf personnes.
Mais la faute n'est pas seulement imputable à l'équipage. Les décisions prises par Boeing, notamment les choix de conception risqués et les évaluations de sécurité erronées, ont également contribué à l'accident du vol de Turkish Airlines. Mais le Bureau de sécurité néerlandais a soit exclu, soit atténué les critiques du constructeur dans son rapport final, après le refus d'une équipe d'Américains comprenant des responsables de la sécurité de Boeing et du gouvernement fédéral, comme le montrent des documents et des entretiens.
L'accident, survenu en février 2009, concernait un prédécesseur du Boeing 737 Max, l'avion qui avait été immobilisé au sol l'année dernière après des accidents en Indonésie et en Éthiopie qui avaient fait 346 morts et plongé la compagnie dans la pire crise de son histoire.
Un examen par le New York Times des preuves de l'accident de 2009, dont certaines étaient auparavant confidentielles, révèle des parallèles frappants avec les récents crashs - et la résistance de l'équipe d'Américains à une diffusion complète des conclusions qui se sont avérées plus tard pertinentes pour le Max.

Dans les accidents de 2009 et de la Max, par exemple, la défaillance d'un seul capteur a provoqué des ratés dans les systèmes, avec des résultats catastrophiques, et Boeing n'avait pas fourni aux pilotes les informations qui auraient pu les aider à réagir au dysfonctionnement. L'accident précédent "représente un tel événement sentinelle qui n'a jamais été pris au sérieux", a déclaré Sidney Dekker, un expert en sécurité aérienne qui a été chargé par le Conseil de la sécurité néerlandais d'analyser l'accident.

L'étude du Dr Dekker a accusé Boeing d'essayer de détourner l'attention de ses propres "défauts de conception" et autres erreurs par des déclarations "à peine crédibles" qui exhortaient les pilotes à être plus vigilants, selon une copie revue par le Times.
L'étude n'a jamais été rendue publique. Le conseil d'administration néerlandais a renoncé à la publier, selon le Dr Dekker et une autre personne connaissant son fonctionnement. Une porte-parole du conseil néerlandais a déclaré qu'il n'était pas courant de publier des études d'experts et que la décision concernant celle du Dr Dekker était prise uniquement par le conseil.
Dans le même temps, le conseil néerlandais a supprimé ou modifié les conclusions de son propre rapport d'accident concernant les problèmes de l'avion lorsque la même équipe américaine a pesé. Le conseil a également inséré des déclarations, certaines presque mot pour mot et sans attribution, écrites par les Américains, qui ont déclaré que certaines erreurs de pilotage n'avaient pas été "correctement soulignées".
Les critiques modérées à l'encontre de Boeing après l'accident de 2009 s'inscrivent dans un schéma plus large, mis en lumière depuis les tragédies de Max, selon lequel la compagnie bénéficie d'une approche légère de la part des responsables de la sécurité.
Les choix des rédacteurs en chef

Les références aux conclusions du Dr Dekker dans le rapport final étaient brèves, pas clairement écrites et pas suffisamment mises en évidence, selon de nombreux experts de la sécurité aérienne ayant l'expérience des enquêtes sur les accidents qui ont lu les deux documents.

L'un d'entre eux, David Woods, professeur à l'université d'État de l'Ohio et conseiller technique auprès de l'administration fédérale de l'aviation, a déclaré que l'accident de Turkish Airlines "aurait dû réveiller tout le monde".
Certains des parallèles entre cet accident et les plus récents sont particulièrement remarquables. Les décisions de Boeing en matière de conception du Max et de l'avion impliqué dans l'accident de 2009 - le 737 NG, ou Next Generation - ont permis de déclencher une puissante commande informatique par un seul capteur défectueux, même si chaque avion était équipé de deux capteurs, comme l'a signalé Bloomberg l'année dernière. Dans les deux accidents de Max, un capteur mesurant l'angle de l'avion par rapport au vent a incité un ordinateur de contrôle de vol à pousser le nez de l'avion vers le bas après le décollage ; sur le vol de Turkish Airlines, un capteur d'altitude a fait qu'un autre ordinateur a réduit la vitesse de l'avion juste avant l'atterrissage.

Boeing avait déterminé avant 2009 qu'en cas de dysfonctionnement du capteur, l'équipage reconnaîtrait rapidement le problème et empêcherait l'avion de décrocher - une hypothèse similaire à celle faite sur le comportement du pilote avec le Max.
Et comme pour les crashs plus récents, Boeing n'avait pas inclus dans le manuel d'exploitation du NG les informations qui auraient pu aider les pilotes à réagir lorsque le capteur était défaillant.
Même le correctif proposé aujourd'hui pour le Max présente des similitudes avec le passé : Après le crash près d'Amsterdam, la F.A.A. a exigé des compagnies aériennes qu'elles installent une mise à jour du logiciel pour le NG qui compare les données des deux capteurs de l'avion, plutôt que de se fier à un seul. Le changement de logiciel que Boeing a développé pour le Max compare également les données de deux capteurs.

Dans le cas de la NG, Boeing avait déjà développé la mise à jour logicielle bien avant le crash de Turkish Airlines, l'incluant dans les nouveaux avions à partir de 2006 et l'offrant comme mise à jour optionnelle sur des centaines d'autres avions. Mais pour certains avions plus anciens, dont celui qui s'est écrasé près d'Amsterdam, la mise à jour ne fonctionnait pas, et Boeing n'a développé une version compatible qu'après l'accident.

Les enquêteurs néerlandais ont jugé "remarquable" que Boeing ait laissé les compagnies aériennes sans possibilité d'obtenir la garantie pour certains avions plus anciens. Mais en examinant le projet de rapport d'accident, les Américains se sont opposés à cette déclaration, selon l'annexe de la version finale, en écrivant qu'une modification du logiciel avait été inutile parce qu'"aucun risque inacceptable n'avait été identifié". GE Aviation, qui avait racheté la société qui fabriquait les ordinateurs pour les anciens avions à réaction, a également suggéré de supprimer ou de modifier la phrase.
Le conseil d'administration néerlandais a supprimé la déclaration, mais a critiqué Boeing pour ne pas avoir fait plus pour alerter les pilotes sur le problème des capteurs.
Le Dr Woods, qui était le conseiller du Dr Dekker, a déclaré que la décision d'exclure ou de minimiser les principales conclusions de l'étude a permis à Boeing et à ses régulateurs américains d'effectuer "les changements les plus étroits possibles".
Le problème du capteur unique, dit-il, aurait dû dissuader Boeing d'utiliser une conception similaire dans la Max. Au lieu de cela, "le problème a été enterré".
Boeing a refusé de répondre aux questions détaillées du Times. Dans une déclaration, la compagnie a souligné les différences entre l'accident de 2009 et les accidents de Max. "Ces accidents ont impliqué des entrées de système et des phases de vol fondamentalement différentes", a déclaré la compagnie.
Interrogé sur son implication dans le rapport d'accident néerlandais, Boeing a déclaré qu'il était "typique et essentiel pour la réussite des enquêtes que Boeing et d'autres constructeurs travaillent en collaboration avec les autorités chargées de l'enquête".

Joe Sedor, le responsable du National Transportation Safety Board qui a dirigé l'équipe américaine travaillant sur l'enquête de Turkish Airlines, a déclaré qu'il n'était pas inhabituel que les organismes d'enquête apportent des modifications à un rapport après avoir reçu un retour d'information, ou que les responsables américains de la sécurité soumettent leurs commentaires conjointement avec Boeing.
M. Sedor supervise désormais les travaux du N.T.S.B. sur les accidents de Max. Il a reconnu que la dépendance à un seul capteur était un facteur contributif dans les deux cas, mais a mis en garde contre le fait de se concentrer sur ce point.
"Chacun de ces accidents était un événement complexe et dynamique avec de nombreux facteurs contributifs", a-t-il déclaré. "Les réduire simplement au nombre d'entrées ne tient pas compte des nombreux autres facteurs qui les différencient".
La F.A.A., dans une déclaration, a également souligné "l'ensemble unique de circonstances" entourant chaque accident. "Établir des liens généraux entre des accidents impliquant différents types de situations d'urgence simplifie à l'excès ce qui est, par définition, une science complexe", a-t-elle déclaré.
L'agence, qui fait également partie de l'équipe américaine chargée de l'enquête néerlandaise, a refusé de dire si les leçons tirées de l'accident de la Turkish Airlines ont été prises en compte dans sa décision de certifier le Max - qui a été autorisé à voler en 2017 et est devenu l'avion le plus vendu de l'histoire de Boeing.

Mais un haut fonctionnaire de la F.A.A., qui n'était pas autorisé à s'exprimer publiquement, a fait l'éloge de l'étude du Dr Dekker et a déclaré qu'elle identifiait des questions importantes qui n'avaient pas suffisamment retenu l'attention du public. Le fonctionnaire a souligné les similitudes - telles que la dépendance à un seul capteur - entre le crash de la Turkish Airlines et les accidents de Max.
Une porte-parole du conseil d'administration néerlandais, Sara Vernooij, a déclaré qu'il était courant de modifier les projets de rapports en réponse à des commentaires extérieurs, mais elle a refusé de traiter des changements spécifiques. D'autres sociétés et organismes gouvernementaux impliqués dans l'enquête, comme la société française qui a fabriqué les capteurs et le conseil de la sécurité aérienne de ce pays, ont également soumis des commentaires, mais la soumission américaine a été la plus complète.

Mme Vernooij a déclaré que l'agence néerlandaise considérait l'étude Dekker comme confidentielle. "Les parties considérées comme pertinentes par le conseil ont été utilisées lors de la rédaction du rapport final", a-t-elle déclaré.

Pleins feux (Focus on) sur les pilotes
Le matin du 25 février 2009, le vol 1951 de Turkish Airlines s'est approché d'Amsterdam, transportant 128 passagers en provenance d'Istanbul. Le premier officier a guidé l'avion vers la piste 18R, en annonçant les changements de vitesse et de direction. Il était nouveau sur le Boeing, l'équipage comprenait donc un troisième pilote en plus du commandant de bord, qui était un ancien officier de l'armée de l'air turque avec environ 13 ans d'expérience aux commandes de l'avion.

A cause des instructions du contrôle aérien, l'équipage a dû exécuter une manœuvre qui pouvait être difficile : ralentir tout en descendant plus rapidement que la normale. Ils ont fait appel à un ordinateur qui contrôlait la poussée des moteurs, connue sous le nom d'automate, pour aider à réguler la baisse de vitesse.
Alors que l'avion descendait à 1 000 pieds, les pilotes n'avaient pas encore terminé leur liste de vérification à l'atterrissage. Le strict respect de la procédure de la compagnie aérienne aurait signifié qu'il fallait faire un autre essai, mais les violations étaient courantes sur la piste très fréquentée, ce que les enquêteurs ont déterminé par la suite.
Environ une minute plus tard, alors que l'avion se trouvait à environ 450 pieds, les manches des pilotes se sont mis à trembler, annonçant un décrochage imminent. Le jet avait trop ralenti. Immédiatement, l'un des pilotes a poussé la manette de poussée vers l'avant pour prendre de la vitesse, mais lorsqu'il l'a lâchée, l'ordinateur a commandé le ralenti.
Le commandant de bord est intervenu, désactivant l'automate et réglant les manettes de poussée au maximum. Neuf secondes s'étaient écoulées depuis l'avertissement de décrochage. Il était alors trop tard. Le jet a plongé dans un champ à moins d'un kilomètre de l'aéroport.

Les trois pilotes, un autre membre d'équipage et cinq passagers ont été tués.

Les enquêteurs néerlandais ont déterminé que la cause du dysfonctionnement était un capteur sur l'altitude de mesure extérieure de l'avion. Le capteur avait indiqué par erreur que l'avion était à quelques instants de l'atterrissage, ce qui avait poussé l'ordinateur à faire tourner les moteurs au ralenti.
Pendant 70 secondes, l'automate a fait ce que l'équipage avait prévu : réduire progressivement la vitesse de l'avion. Mais les pilotes n'ont pas remarqué que l'ordinateur n'a pas maintenu la vitesse cible lorsqu'elle a été atteinte, mais qu'il a continué à ralentir l'avion. Les pilotes n'ont réalisé ce qui s'était passé que lorsque le manche s'est mis à vibrer.
Perdre la trace de la vitesse est considéré comme une grave erreur. Les pilotes, qui selon les enquêteurs étaient préoccupés par la liste de contrôle à l'atterrissage, ont également manqué de multiples avertissements sur le fait que l'automanette se mettait en marche. Les conclusions du conseil d'administration néerlandais se sont concentrées sur la décision de ne pas interrompre l'atterrissage, sur le fait de ne pas avoir reconnu la dangereuse chute de vitesse et sur la mauvaise réponse au manche à secouer, peut-être en raison d'une formation inadéquate.
À la demande de l'équipe américaine dirigée par le N.T.S.B., les Néerlandais ont ajouté des commentaires qui soulignaient encore davantage la culpabilité des pilotes. Le rapport final, par exemple, comprenait une nouvelle déclaration qui réprimandait le capitaine, disant qu'il aurait pu utiliser la situation pour donner au copilote une "leçon" sur le respect du protocole.

Dans leurs commentaires, largement repris dans une annexe, les Américains ont répondu aux critiques formulées à l'encontre de Boeing dans le projet de rapport. Une description des procédures de la compagnie pour surveiller et corriger les problèmes de sécurité potentiels était "techniquement incorrecte, incomplète et trop" simpliste, ont-ils écrit. En réponse, le conseil d'administration a inséré une description du programme de sécurité de Boeing écrite par les Américains et une déclaration selon laquelle l'approche de Boeing était plus rigoureuse que les exigences de la F.A.A.
Le projet avait également fait référence à des études qui avaient constaté qu'il était courant que l'automatisation complexe sème la confusion chez les pilotes et suggérait des améliorations de la conception et de la formation. Les études, selon le projet, comprenaient des recherches effectuées par "Boeing lui-même".

Les Américains s'y sont opposés, affirmant que ces déclarations "déforment et simplifient à l'excès les résultats de la recherche". Dans son rapport final, le conseil d'administration a supprimé la référence à Boeing.

Lorsque le conseil néerlandais a annoncé ses conclusions lors d'une conférence de presse, son président a déclaré : "Les pilotes auraient pu éviter cela".


Informations manquantes

Le Conseil de sécurité néerlandais avait également demandé au Dr Dekker d'analyser l'accident, en appliquant une discipline d'ingénierie connue sous le nom de facteurs humains. Comme les avions en sont venus à dépendre de systèmes informatiques complexes, les chercheurs et les enquêteurs ont identifié des pratiques de conception et de formation qui peuvent rendre les erreurs des pilotes moins probables.
Le Dr. Dekker, alors professeur en Suède qui avait enquêté sur d'autres accidents graves et avait travaillé à temps partiel sur un 737, a reconnu les erreurs fatales des pilotes de la Turkish Airlines dans son étude de 129 pages.
Mais il a également constaté que Boeing portait une responsabilité importante.
Bien que son étude n'ait jamais été rendue publique, des copies ont circulé parmi certains chercheurs et pilotes. Et son rôle dans l'enquête a été cité dans une annexe au rapport du conseil d'administration. Il est aujourd'hui professeur en Australie et aux Pays-Bas.

Dans l'étude, le Dr Dekker a réprimandé Boeing pour avoir conçu l'automoteur de manière à ce qu'il ne repose que sur un des deux capteurs mesurant l'altitude. Cette décision, écrit-il, a laissé "une voie à défaillance unique en place", augmentant le risque qu'une seule erreur puisse conduire à une catastrophe.
Cinq ans avant le crash de Turkish Airlines, Boeing savait qu'un dysfonctionnement d'un capteur pouvait faire tourner les moteurs au ralenti de manière inappropriée, mais la compagnie a décidé que ce n'était pas un problème de sécurité, ont écrit les enquêteurs néerlandais. Après avoir reçu des rapports sur des ratés d'autorégulation qui n'ont pas conduit à des accidents, un comité d'examen de Boeing a déterminé que si un dysfonctionnement se produisait, les pilotes le reconnaîtraient et interviendraient.

Dans l'intervalle, Boeing a développé une mise à jour du logiciel qui a permis à l'automate de comparer les relevés des deux capteurs d'altitude. S'ils différaient de plus de 20 pieds, l'automate ne pourrait pas faire tourner les moteurs au ralenti de manière inappropriée.
La sauvegarde était disponible en 2006, mais le changement ne fonctionnait pas sur certains modèles de 737 NG, comme l'avion de Turkish Airlines, qui utilisait un ordinateur d'automate fabriqué par une autre compagnie. Après le crash de 2009, Boeing a développé une version de la mise à jour compatible avec ces ordinateurs, et la F.A.A. a exigé des compagnies aériennes qu'elles l'installent.

L'étude Dekker a révélé qu'une autre décision de Boeing - laisser des informations importantes hors du manuel d'exploitation - avait également gêné les pilotes de Turkish Airlines.
Le 737 NG possède deux ensembles parallèles de calculateurs et de capteurs, un sur le côté gauche de l'avion et un sur le côté droit. La plupart du temps, un seul ensemble est aux commandes.
Sur le vol de Turkish Airlines, le système de droite était aux commandes. Les pilotes ont reconnu les relevés d'altitude inexacts et ont noté qu'ils provenaient du capteur de gauche. Cela les aurait amenés à conclure que les mauvaises données venant de la gauche n'avaient pas d'importance car l'automate recevait les bonnes données de la droite, a constaté le Dr Dekker.
Ce que les pilotes ne pouvaient pas savoir, c'est que l'ordinateur contrôlant la poussée du moteur se fiait toujours au capteur de gauche, même lorsque les commandes de droite faisaient voler l'avion. Cette information cruciale ne se trouvait nulle part dans le manuel des pilotes de Boeing, a appris le Dr Dekker.

Erik van der Lely, pilote de 737 NG et instructeur pour une compagnie aérienne européenne qui a étudié sous la direction du Dr Dekker, a déclaré au Times qu'il n'avait pas eu connaissance de cette particularité de conception jusqu'à ce qu'il lise une copie de l'étude. "Je suis presque sûr qu'aucun ou presque aucun des pilotes de 737 ne le savait", a-t-il déclaré.

Lorsque le projet de rapport critiquait Boeing pour ne pas avoir donné aux pilotes des informations qui auraient pu contribuer à prévenir l'accident, les Américains n'étaient pas d'accord, citant des directives générales du manuel de formation et écrivant : "Boeing a fourni des conseils appropriés aux équipages de conduite". L'avion était "facilement récupérable" si les pilotes avaient suivi les procédures appropriées, ont-ils déclaré.
Dans son rapport final, le conseil a maintenu sa conclusion générale, mais a assoupli certaines formulations.
Boeing a par la suite fait une évaluation similaire sur le 737 Max. La compagnie n'a pas informé les pilotes d'un nouveau système automatisé qui a contribué aux deux crashs mortels, entravant leur capacité à contrer ses commandes erronées, ont déterminé les enquêteurs.
Dans l'ensemble, le rapport final du Bureau néerlandais de la sécurité mentionne certaines des conclusions du Dr Dekker, mais les experts en sécurité aérienne qui ont lu son étude ont déclaré que les problèmes systémiques qu'il a soulevés n'ont pas été suffisamment mis en évidence.
Par exemple, alors que le rapport a noté la bizarrerie de conception qui ne figure pas dans le manuel, il ne l'a fait que brièvement au milieu d'autres documents techniques, et l'importance de cette bizarrerie n'était pas claire. Le Dr. Dekker a estimé que le conseil d'administration avait inclus dans son rapport l'équivalent d'environ une page d'informations tirées de son étude, soit 90 pages en plus des annexes.


Défaut de responsabilité

Aujourd'hui, face au tollé général suscité par les crashs de Max et aux demandes de réformes, Boeing et la F.A.A. ont convenu qu'il fallait accorder plus d'attention à la discipline d'ingénierie que le Dr Dekker a appliquée dans son étude.
Le N.T.S.B. et un panel d'experts internationaux ont tous deux estimé que Boeing et la F.A.A. n'avaient pas suffisamment intégré les leçons de cette recherche sur les facteurs humains lors du développement et de la certification du Max.

Mais même si la recherche existe depuis des décennies - une étude de la F.A.A. a recommandé en 1996 que l'industrie et les régulateurs adoptent plus facilement cette approche - les enquêtes sur les accidents ont eu tendance à se concentrer sur les erreurs des pilotes tout en minimisant ou en ignorant les facteurs systémiques, tels que les problèmes de conception et de formation, ont déclaré les experts.

"Il est vraiment facile de rejeter la faute sur les pilotes morts et de dire que cela n'a rien à voir avec notre système mal conçu", a déclaré Shawn Pruchnicki, qui enseigne dans l'État de l'Ohio et a travaillé sur des enquêtes d'accidents pour l'Association des pilotes de ligne.
Le Dr Pruchnicki, qui a étudié sous la direction du Dr Dekker, a déclaré qu'il avait participé à de nombreuses enquêtes dans lesquelles les experts en facteurs humains étaient largement ignorés. "Cela devient frustrant parce que nous continuons à avoir les mêmes types d'accidents", a-t-il déclaré.
Le Dr Woods, le professeur de l'État de l'Ohio qui a conseillé la F.A.A., a écrit un courriel à ses collègues peu après le premier crash du 737 Max, en octobre 2018, du vol Lion Air 610, qui a tué 189 personnes quelques minutes seulement après son décollage de Jakarta, en Indonésie. Les premiers détails, écrivait-il, indiquaient qu'il s'agissait d'une catastrophe déclenchée par l'automatisation du type de celle que lui et d'autres avaient étudiée pendant près de 30 ans. Il a cité des recherches menées dans les années 1990 et a évoqué le crash de la Turkish Airlines.
"Que cette situation ait duré si longtemps sans que des mesures importantes soient prises n'est pas la façon dont l'ingénierie est censée fonctionner", a-t-il écrit.
Après le deuxième crash de Max - en mars 2019, du vol 302 d'Ethiopian Airlines, tuant les 157 personnes à bord peu après le décollage d'Addis-Abeba - le Dr Woods a déclaré dans une interview : "J'étais consterné".
"C'est un tel manque de responsabilité", a-t-il déclaré. "Nous ne sommes pas censés laisser cela se produire."

By Chris Hamby (NY Times du 21 janvier 2020).

Hors ligne

 

#2 [↑][↓]  21-01-2020 14:47:38

Zangdaarr
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 15-03-2008
Renommée :   17 

Re: [Réel] Comment la responsabilité de Boeing dans un accident mortel ...

Même chose qu'Airbus et ses sondes pitot. Il faut protéger l'industrie, jusqu'à ce que ça devienne trop gros.


https://www.ivao.aero/data/images/awardsdiv/DD.gif https://www.ivao.aero/data/images/awardsdiv/DI.gif

Hors ligne

 

#3 [↑][↓]  21-01-2020 18:08:23

NezHaut
Commandant de bord
Date d'inscription: 09-01-2018
Renommée :   23 

Re: [Réel] Comment la responsabilité de Boeing dans un accident mortel ...

Ca aurait été pas mal dans le sujet du MAX puisque c'est directement lié, et que cet accident a déjà été évoqué là-bas : http://www.pilote-virtuel.com/viewtopic.php?id=90252

Le point technique similaire pour moi c'est que Boeing persiste à ne faire que doubler ses capteurs au lieu de les tripler, et de ne tenir compte de la valeur que d'un seul au lieu de 2 (ou mieux 3) pour les automatismes. Ce que me semble relativement absurde et dangereux...

Dans les 2 cas il y a aussi des manques côté équipage.

Dernière modification par NezHaut (21-01-2020 18:31:39)


Tim

"If flying were the language of man, soaring would be its poetry."
"Think positive, flaps negative !"

Hors ligne

 

#4 [↑][↓]  21-01-2020 18:16:47

bricedesmaures
Pilote Virtuel
Date d'inscription: 02-12-2015

Re: [Réel] Comment la responsabilité de Boeing dans un accident mortel ...

Merci à Avance de cette traduction.

Nezhaut et moi même avons rappelé cet accident au fil des sujets des accidents de MAX.

Pour sortir du texte grand public du NYT, l'accident a eu comme cause initiale, la réduction des moteurs qui ont compris que l'avion était en dernière phase d'atterrissage suite à une info erronée de la radio sonde gauche. L'avion était vraiment loin de la piste.

La radio sonde droite n'a pas indiqué de panne ni de mauvaise indication. Malheureusement et comme à San Francisco avec le 777 d' Asiana, aucun des 3 pilotes n'a perçu la chute de vitesse due à la réduction des moteurs.

Ca c'est pour la partie technique. Pour la partie philosophique, les équipages ne savaient pas que l'automanette était liée à la seule radio sonde gauche. Des corrections de procédures ont été très vite publiées (c'était pareil sur 777). Mais ce n'est pas le seul système conçu en se basant sur une seule info de sonde. Certains systèmes ont des criticisités et probablités de panne admissibles, mais c'est maintenant certain que certains systèmes critiques ne le tolèrent pas.

Dernière modification par bricedesmaures (21-01-2020 18:18:47)


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

Hors ligne

 

Pied de page des forums

Maintenance informatique Lausanne