[Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

bricedesmaures · [↑]

Incident survenu sur le B 777-300ER A7-BAC, à Miami 19h25 heure locale, donc de nuit et après une pluie récente.

L'avion est au roulage pour la piste 09, il emprunte le taxiway S parallèle à la piste. Le Captain a zoomé sa moving map de son EFB, ne faisant ainsi pas apparaître toute la piste (voir photo 2)

Lors de leurs calculs de performance en prévol, ils avaient préparé un décollage depuis le bout de piste, la présentation et écriture du calculateur de perfos était "09 T1" et il était écrit que les décollages depuis des taxiways intermédiaires n'étaient pas autorisés. L'équipage avait connaissances de travaux précédents et le mot T a été interprété comme voulant dire temporaire. Cependant la version imprimée par le Captain ne mentionne pas cette interdiction (photo1)

Masse 342 tonnes et température fictive pour les moteurs = 36°C (tempé extérieure 29°C)

Approchant du taxiway T1 le Captain décide le décollage depuis T1, les 2 pilotes sont confortés dans leur plan par ce qu'ils avaient noté sur leur log et par ce qu'ils avaient imprimé. Le Captain fait un geste vers l'équipage de doublure (un autre Captain et un First Officer) et exprime qq chose compris comme une demande si cela leur convenait. Ils ont compris cela comme la confirmation que le Captain était sûr de lui et qu'eux même n'avaient pas du tout suivi des calculs.

Ils s'alignent donc par le taxiway T1, un avion se pose devant eux. Le seuil pour l'atterrissage étant décalé de 411m, ce qui peut laisser penser qu'on est bien au bout de piste. En fait, depuis ce taxiway T1, ils laissent 1000 m de piste derrière eux et il ne reste que 2610 m de piste pour le décollage.

Approchant de V1, l'équipage sent que quelque chose cloche, ils continuent et notent qu'ils arrivent sur les 900 derniers mètres où la ligne centrale devient rouge et blanche. La rotation s'effectue sur les 300 derniers mètres où toutes les lampes centrales sont rouges. L'avion heurte la rampe d'approche lors de sa rotation.

Personne dans l'avion n'a ressenti le choc avec la rampe d'approche. Le vol est poursuivi jusqu'à Doha (13 h de vol) sans incident.

A l'arrivée, constatation d'un déchirure de 46 cm sur le fuselage arrière, nombreux chocs (90) sur 18 mètres carrés. La pressurisation a été normale, on peut noter sur le schéma de la position de la vanne de régulation arrière (outflow valve OFV) qu'elle est plus fermée sur le vol retour que sur le vol aller, indiquant quand même une fuite d'air anormale mais compensée par une plus grande fermeture de la vanne arrière (photo 5) Pour info,si la clim de la soute avant est sur off, l'OFV arrière assure 80 % du débit d'air de sortie et l'OFV avant, 20%.

Le pré rapport n'indique pas si l' ATC (qui a bien du se rendre compte des chocs sur la rampe d'approche) a fait suivre l'info du choc à l'équipage.

Curieux que les procédures standard de la Cie, ne demandent pas dans le briefing départ de préciser l'endroit d'où on va décoller, cela peut aider à la bonne perception des choses.

Dernière modification par bricedesmaures (20-08-2017 05:26:51)

HB-ZER · [↑]

Heureusement que tout s'est quand même bien terminé. L'ATC aurait dû le voir à moins qu'ils étaient en sous effectif et ils n'arrivaient pas à tout contrôler.

bricedesmaures · [↑]

HB-ZER a écrit :

Heureusement que tout s'est quand même bien terminé. L'ATC aurait dû le voir à moins qu'ils étaient en sous effectif et ils n'arrivaient pas à tout contrôler.

C'est peu probable qu'à 19h l'ATC soit en sous effctif. Quant à voir le décollage tardif, ces vols de 13 h sont rares et récents et je pense que l''ATC n'a pas l'habitude de tels décollage. Difficile de juger l'endroit de la rotation depuis le haut de la tour, de nuit et avec un sol pluvieux et des clignotants partout.

Pour la vue depuis la tour, juste au début, le reste ne présente pas d'intérêt:

Dernière modification par bricedesmaures (20-08-2017 11:07:09)

Bee Gee · [↑]

..

Cela montre qu'il y a encore trop de trous dans les plaques de Reason,

On attend quoi ? 300 morts pour faire enfin évoluer la méthode de décollage qui date du DC4 ?

.... et vous voudriez que je monte dans ces saloperies ! rires !!...... sûrement pas !

...

bricedesmaures · [↑]

HB-ZER a écrit :

Heureusement que tout s'est quand même bien terminé. L'ATC aurait dû le voir à moins qu'ils étaient en sous effectif et ils n'arrivaient pas à tout contrôler.

J'ajouterais que l'ATC n'a auune formation et moyen de différencier un décollage trop long d'un décollage normal.

Les décollages de gros porteurs style 777 ou 747 sont bien plus sûrs que les décollages de DC4 ou DC 6

Dernière modification par bricedesmaures (20-08-2017 11:41:03)

Bee Gee · [↑]

bricedesmaures a écrit :

HB-ZER a écrit :
Heureusement que tout s'est quand même bien terminé. L'ATC aurait dû le voir à moins qu'ils étaient en sous effectif et ils n'arrivaient pas à tout contrôler.
J'ajouterais que l'ATC n'a auune formation et moyen de différencier un décollage trop long d'un décollage normal.
Les décollages de gros porteurs style 777 ou 747 sont bien plus sûrs que les décollages de DC4 ou DC 6

Heureusement, ....mais pas tellement, les anciens étaient certes moins fiables mais peut être plus tolérants

Je ne parle pas de ça, je parle de la méthode qui n'a pas évolué d'un iota depuis,.... V1 Vr ... fausse impression de sécurité et oubliant l'essentiel.

bricedesmaures · [↑]

Je pense que tu parles de la mesure de l'accélération. Mais sur cet incident, l'accélération était normale, c'est la piste restante qui était trop courte. Là, le RAAS aurait pu les alerter, ainsi qu'une meilleure écriture de la page perfo: un gros cadre avec "no intermediate taxiway take off" aurait été juducieux, pas cher et facile.

Cela existait officiellementsur 707 avec l'aide du chrono. Quant à la mesure instrumentale déjà que Boeing et Airbus (mieux que Boeing) ont du mal à mesurer une bonne accélération verticale utile en cas d'atterrissage dur.

Sur Boeing et Airbus, le "speed trend" = vecteur vitesse dans les 10 secondes est une bonne indication quand tu as une bonne habitude de l'avion. Ce vecteur a souvent été le précurseur d'un arrêt décollage.

Dernière modification par bricedesmaures (20-08-2017 14:06:38)

Bee Gee · [↑]

Yes of course,..... mais cela devrait être mis beaucoup plus en évidence grace à une réelle aide à la décision, de nos jours on connaît la position de l'avion à 10 mètres près, on peut connaître très précisément la distance de piste restante à chaque instant,.... mais on en tire aucun élément qui pourrait aider l'équipage à interrompre en cas d'une anomalie dès que la mise en poussée est effectuée que ce soit l'accélération ou la distance restante disponible.

Evidemment pour ce 777 ils étaient totalement hors des clous et on a vu que le cas n'était pas si rare qu'on le pense aux vu des incidents passés récents, heureusement les moteurs sont devenus bien plus fiables que ceux du vénérable DC4, le reste entre dans les probabilité, celle d'avoir simultanément une erreur dans les données de décollage + la défaillance d'un moteur, auquel cas cette anecdote aurait fait la une des journaux.

Je ne comprends pas bien qu'avec les moyens technologiques actuels on ne fasse pas mieux que le sempiternel V1 Vr de l'ancêtre ! ... sans doute le poids de la tradition, le manque d'imagination, la flemme en quelque sorte...

a+

ydelta · [↑]

Approchant de V1, l'équipage sent que quelque chose cloche

C'est pas justement là qu'ils auraient dû déclencher un RTO ? Ou c'est uniquement en cas de panne moteur que l'équipage doit stopper un décollage avant V1 ?

bricedesmaures · [↑]

Et pourtant, les dėfinitions de V1, les délais entre reconnaissance de la panne et début du freinage, tout ça a vraiment beaucoup évolué selon la date de certif des avions. On ne peut pas parler de flemme, de manque d'imagination ou de poids d la tradition.

Autant le RAAS à l'atterrissage est une bonne aide, mais au décollage une décision de "stop" sur ce genre d'info est trés risquée. Déjà que la culture des arrêts décollage dans la plage haute vitesse (80/100 kts) est difficile à faire passer.. alors je te dis pas s'il fallait éduquer les gens sur un arrêt décollage suite à une annonce "2000 ft restant". Ce serait à contre sens de tout le travail de 2 générations de gens qui se sont penchés sur la chose.

Ce n'est pas la technique, mais l'humain qui permet d'éviter ces incidents. Désolé mais un équipage de 777 qui part pour 13 h de vol devrait avoir assez de paille dans les sabots pour réaliser que 2600 m de piste ET avec une poussée réduite de 36 °C sont impossibles pour décoller 342 tonnes.

Comme dit sur un autre sujet: les chiffres perdent tout sens.

bricedesmaures · [↑]

ydelta a écrit :

Approchant de V1, l'équipage sent que quelque chose cloche
C'est pas justement là qu'ils auraient dû déclencher un RTO ? Ou c'est uniquement en cas de panne moteur que l'équipage doit stopper un décollage avant V1 ?

Dans la plage "haute vitesse" 80 ou 100 kts, un arrêt décollage ne doit être décidé que si : panne moteur, toute alarme d'incendie ou la perception que l'avion ne pourra voler. C'est pareil chez Qatar

Décider un arrêt décollage proche de V1, c'est très, très risqué, et l'industrie considère depuis longtemps que ce n'est pas la bonne décision.

Edit: compte tenu de leur erreur de taxiway, un arrêt décollage aurait causé une violente sortie de piste... comme on dit dans le monde réel: "go minded"

Dernière modification par bricedesmaures (20-08-2017 15:01:28)

HB-ZER · [↑]

bricedesmaures a écrit :

HB-ZER a écrit :
Heureusement que tout s'est quand même bien terminé. L'ATC aurait dû le voir à moins qu'ils étaient en sous effectif et ils n'arrivaient pas à tout contrôler.
J'ajouterais que l'ATC n'a auune formation et moyen de différencier un décollage trop long d'un décollage normal.
Les décollages de gros porteurs style 777 ou 747 sont bien plus sûrs que les décollages de DC4 ou DC 6

Je me disais que comme il dit heavy après avoir dit le callsign et normalement l'ATC connait le type d'appareil il aurait dû se dire que 3000m c'était un peu juste pour faire décoller un 777 qui est loin d'être un petit coucou.

Mais comme dit plus haut ils n'ont pas l'habitude des décollages comme celui-là.

Bee Gee · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Et pourtant, les dėfinitions de V1, les délais entre reconnaissance de la panne et début du freinage, tout ça a vraiment beaucoup évolué selon la date de certif des avions. On ne peut pas parler de flemme, de manque d'imagination ou de poids d la tradition.
Autant le RAAS à l'atterrissage est une bonne aide, mais au décollage une décision de "stop" sur ce genre d'info est trés risquée. Déjà que la culture des arrêts décollage dans la plage haute vitesse (80/100 kts) est difficile à faire passer.. alors je te dis pas s'il fallait éduquer les gens sur un arrêt décollage suite à une annonce "2000 ft restant". Ce serait à contre sens de tout le travail de 2 générations de gens qui se sont penchés sur la chose.
Ce n'est pas la technique, mais l'humain qui permet d'éviter ces incidents. Désolé mais un équipage de 777 qui part pour 13 h de vol devrait avoir assez de paille dans les sabots pour réaliser que 2600 m de piste ET avec une poussée réduite de 36 °C sont impossibles pour décoller 342 tonnes.
Comme dit sur un autre sujet: les chiffres perdent tout sens.

Yes mais c'est à l'aide à la décision elle même qu'il faudrait réfléchir, donner une information vocale du genre "2000 ft restant" serait sans aucun doute la plus mauvaise possible qu'il soit, perso je n'ai pas la science infuse je ne propose rien, car justement, nous les pilote on est bien trop formaté pour avoir de l'imagination ! rires !... Le Père Klopfstein avait travaillé sur le sujet et avait dans ses papiers des idées originales dont il nous avait parlé déjà en fin des années .... 1980... peu de temps avant de mourir d'un cancer du sang probablement contracté lors d'une traversée de nuage radioactif de nos fameux essais nucléaires dans le Sahara.

Dans le cas qui nous intéresse une aide à la décision "efficace" aurait pu déclencher la décision d'interruption bien avant d'avoir atteint la plage haute vitesse, bien avant, en fait dès que la poussée est établie... un ordinateur peut calculer cela "à la vitesse de la lumière". De nos jours on n'a plus de limites technologiques, ça aurait fait rêver papa Klopf mais ça l'aurait énervé d'autant plus fort qu'on n'ait pas évolué d'un iota dans ce domaine !

On en revient naturellement toujours à l'humain, il faut aussi y réfléchir, l'humain peut amener facilement au désastre, par fatigue, par routine, mais il peut aussi sauver la mise ...

Attendons le gros carton et tu verras que ça fera bouger les choses, ..... c'est le syndrome Concorde, on sait qu'il y a de forte chances que ça va aller au tas, mais on attend que ça aille au tas pour prendre de réelles mesures.

a+ !

Bee Gee · [↑]

HB-ZER a écrit :

bricedesmaures a écrit :
HB-ZER a écrit :
Heureusement que tout s'est quand même bien terminé. L'ATC aurait dû le voir à moins qu'ils étaient en sous effectif et ils n'arrivaient pas à tout contrôler.
J'ajouterais que l'ATC n'a auune formation et moyen de différencier un décollage trop long d'un décollage normal.
Les décollages de gros porteurs style 777 ou 747 sont bien plus sûrs que les décollages de DC4 ou DC 6
Je me disais que comme il dit heavy après avoir dit le callsign et normalement l'ATC connait le type d'appareil il aurait dû se dire que 3000m c'était un peu juste pour faire décoller un 777 qui est loin d'être un petit coucou.
Mais comme dit plus haut ils n'ont pas l'habitude des décollages comme celui-là.

Ce n'est ni le rôle ni la responsabilité de l'ATC, le seul maitre à bord après dieu, c'est le CDB.

AIKY400 · [↑]

...

Dernière modification par AIKY400 (27-08-2017 19:03:19)

Bee Gee · [↑]

Normal. Conclusion: ne jamais être CDB ! ....bon ....je sais que ça fait rêver bon nombre...

BERDE · [↑]

Bonsoir,

pour moi ce genre d'erreur de la part des pilotes reste difficile à admettre !

Pourquoi sur ce type de plateforme les avions ne seraient pas équipés pour le roulage d'un simple GPS comme sur nos voitures ?
Quand on sait où on va, on sait quand et où doit passer pour arriver, à quasiment un mètre prêt ...!

La nuit, avec le temps pluvieux et les éclairages partout c'est vrai que c'est hard parfois ; avec un GPS pour le guidage au sol ça me semblerait plus efficace ...!???

Bernard .

bricedesmaures · [↑]

Vous avez une conception mlitaire d'un équipage....

Certes le CDB est le "responsable" mais l'autre membre d'équipage n'est pas le strict subordonné et a son mot à dire quand il ne sent pas bien les choses , il doit avoir une indépendance de jugement, et il doit se libérer du sentiment hiérarchique pour que la sécurité du vol et un bon CRM soient assurés.

Certes, Qatar n'est oas le meilleur exemple, mais ca change doucement.;)

EDIT pour le message précédent : ce type d'avion possède 2 GPS et la fonction "moving map" de l' EFB permet de voir le déplacement de l'avion sur le plan de roulage. A condition d'utiliser cette fonction, ce qui ne semble pas avoir été le cas lors de cet incident.

Dernière modification par bricedesmaures (20-08-2017 19:22:42)

AIKY400 · [↑]

...

Dernière modification par AIKY400 (27-08-2017 19:03:41)

bricedesmaures · [↑]

Merci AIKY 400... c'est exactement ce que je disais sur les responsabiltés partagées.

Pour l'A350, c'était à JFK au décollage piste 22 R.

AIKY400 · [↑]

...

Dernière modification par AIKY400 (27-08-2017 19:04:20)

BERDE · [↑]

bricedesmaures a écrit :

EDIT pour le message précédent : ce type d'avion possède 2 GPS et la fonction "moving map" de l' EFB permet de voir le déplacement de l'avion sur le plan de roulage. A condition d'utiliser cette fonction, ce qui ne semble pas avoir été le cas lors de cet incident.

Bon, c'est bien ce que j'imaginais, alors ça fait quand même beaucoup d'erreurs et d'omissions pour des conditions de départ qui ne sont pas optimum ...pas concevable pour un équipage responsable de plusieurs centaines de passagers !

Bernard .

bricedesmaures · [↑]

Bienvenu dans le monde réel et celui des erreurs humaines...ca surprend le commun des mortels, mais c'est une réalité du monde aéronautique. On vit avec et on fait tout pour éviter ces erreurs. C'est un travail sans cesse remis sur l'ouvrage.

BERDE · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Bienvenu dans le monde réel et celui des erreurs humaines...ca surprend le commun des mortels, mais c'est une réalité du monde aéronautique. On vit avec et on fait tout pour éviter ces erreurs. C'est un travail sans cesse remis sur l'ouvrage.

Je sais bien, l'apprentissage débute en aéroclub et certains feraient bien d'y retourner de temps en temps ; je parle en toute modestie bien sûr .

Dans ce cas précis ils ont tout fait pour avoir des ennuis ..........!

bricedesmaures · [↑]

Ce n'est pas en retournant à l'aéroclub que ce genre de pb se résolvent, surtout pour le pilotage basique, alors que nos avions ont des commandes de vol électriques voire avec trim automatique.

C'est vendeur, mais illusoire !

Dernière modification par bricedesmaures (20-08-2017 21:14:52)

#1 [↑][↓] 20-08-2017 05:06:32

[Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#2 [↑][↓] 20-08-2017 08:41:54

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#3 [↑][↓] 20-08-2017 10:47:10

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#4 [↑][↓] 20-08-2017 11:26:49

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#5 [↑][↓] 20-08-2017 11:36:59

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#6 [↑][↓] 20-08-2017 13:16:52

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#7 [↑][↓] 20-08-2017 13:58:19

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#8 [↑][↓] 20-08-2017 14:27:55

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#9 [↑][↓] 20-08-2017 14:35:09

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#10 [↑][↓] 20-08-2017 14:47:14

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#11 [↑][↓] 20-08-2017 14:54:30

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#12 [↑][↓] 20-08-2017 15:05:44

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#13 [↑][↓] 20-08-2017 16:18:34

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#14 [↑][↓] 20-08-2017 16:19:57

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#15 [↑][↓] 20-08-2017 17:06:53

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#16 [↑][↓] 20-08-2017 18:02:53

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#17 [↑][↓] 20-08-2017 19:03:09

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#18 [↑][↓] 20-08-2017 19:08:34

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#19 [↑][↓] 20-08-2017 19:14:29

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#20 [↑][↓] 20-08-2017 19:26:43

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#21 [↑][↓] 20-08-2017 19:34:31

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#22 [↑][↓] 20-08-2017 20:20:28

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#23 [↑][↓] 20-08-2017 20:37:54

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#24 [↑][↓] 20-08-2017 20:59:39

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

#25 [↑][↓] 20-08-2017 21:06:04

Re : [Réel] Erreur de taxiway au décollage, B 777 fuselage déchiré

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