[Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

bricedesmaures · [↑]

Il serait intéressant de trouver et comparer les numéros de série ou numéros de chaine pour voir si ces sondes pourraient faire partie d’un même lot défectueux. Ce ne serait pas la 1 ère fois. Mais j’ose espérer que Boeing a fait la recherche et qu’ils auraient demandé via la FAA une consigne de navigabilité AD pour remplacer les sondes d’un lot defectueux. Cela arrive de temps en temps pour des calculateurs ou ailettes/disque réacteur’

Par contre, le fait que la sonde d’incidence ait été remplacée au départ du vol précédent celui de l’accident et que les tests aient été corrects, cela ne plaide pas pour la possibilité d’un lot défectueux.

Rémy · [↑]

Si ça n'a pas été déjà évoqué, voici le communiqué de presse du BEA :

ENQUÊTE DE SÉCURITÉ SUR L’ACCIDENT DU BOEING 737 MAX 8, IMMATRICULÉ ET-AVJ
ET EXPLOITÉ PAR ETHIOPIAN AIRLINES LE 10/03/2019

Les données du FDR et du CVR du vol ET302 du 10/03/19 ont été transférées par le
BEA au Bureau d’enquêtes éthiopien sur les accidents dans le cadre du processus
d’enquête.

Le Bureau d’enquêtes éthiopien sur les accidents a souhaité « exprimer sa profonde
gratitude au BEA et aux autorités françaises pour leur coopération et leur soutien dans la
récupération des données FDR et CVR. »

Dans le cadre du processus de récupération des données, l’extraction correcte de
ces dernières du FDR et du CVR a été vérifiée par le Bureau d’enquêtes éthiopien sur les
accidents, le BEA et le NTSB. Au cours du processus de vérification des données du FDR,
l’équipe d’enquêteurs a noté des similitudes claires entre le vol 302 d’Ethiopian Airlines et le
vol 610 de Lion Air qui feront l’objet d’une étude plus approfondie au cours de l’enquête.
Le BEA souhaite remercier le bureau d’enquêtes éthiopien sur les accidents et les
autorités éthiopiennes pour leur confiance.

Le Bureau d’enquêtes éthiopien sur les accidents prévoit de publier un rapport
préliminaire dans un délai de 30 jours.

Le Bureau d’enquêtes éthiopien sur les accidents dirige l’enquête de sécurité.
Cette communication est publiée en totale coordination avec ce bureau.

Dernière modification par Rémy (19-03-2019 12:07:00)

fonta · [↑]

Bonjour à tous,
j'ai lu ce matin un article de presse en ligne (mais je ne le retrouve pas !) qui parlait d'un déclenchement d'enquête par le parquet fédéral US portant sur les conditions de certification de l'avion et concernant Boeing et la FAA. Cette procédure d'enquète est extrêmement rare aux US. La dernière doit "remonter" à 2011.

Dernière modification par fonta (19-03-2019 12:34:11)

mrfollowfollow · [↑]

bricedesmaures a écrit :

mrfollowfollow a écrit :
Merci à tous, et plus particulièrement à Brice, pour vos contributions de qualité dans ce post.
Je me permet de partager cet article intéressant du seattletimes, ou l'auteur parle notamment de la (possible) différence entre un "stabilizer runaway" et ce qui a pu se passer dans le cas du Lion Air (et très probablement d'Ethiopian).
https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/failed-certification-faa-missed-safety-issues-in-the-737-max-system-implicated-in-the-lion-air-crash
C'est vrai que c'est pas typiquement un déroulement intempestif de trim quoique la condition de la check list citée et rappelée par Boeing après l'accident dise bien ceci "Uncommanded stabilizer trim movement occurs continuously" et que l'équipage du vol N-1 a appliquée. Elle est réversible c'est à dire qu'on peut remettre le trim électrique.
Edit c'est vrai que pour le STS, l'action sur le manche interrompt son fonctionnement qu'on rencontre quasi à chaque décollage, alors que pour le MCAS, agir sur le manche ne l'interrompt pas.
Dans l'article du Seattle Times que j'ai cité dans un autre message on trouve aussi une critique (anonyme de qq ingéneurs qui doivent en avoir gros sur la patate) critique du processus de conception du MCAS où ce qui a été choisi différait sensiblement de ce que l' étude de sécurité préconisait surtout pour la vitesse de déplacement du trim. Voir mon message 182.

Pardon, j'étais passé à côté de ton lien...

Et effectivement, l'article est édifiant quant à la mise au point du bidule de la part de Boeing et l'absence de moyen des organismes certificateurs...

bricedesmaures · [↑]

mrfollowfollow a écrit :

Pardon, j'étais passé à côté de ton lien...
Et effectivement, l'article est édifiant quant à la mise au point du bidule de la part de Boeing et l'absence de moyen des organismes certificateurs...

Pas de souci, faut dire qu'au bout de 9 pages, cela devient moins simple à rechercher.

Le pb de la conception et certification des 2 batteries du 787 batterie APU et batterie avion a été le 1 er révélateur des failles de cette auto certification.

HB-ZER · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Il serait intéressant de trouver et comparer les numéros de série ou numéros de chaine pour voir si ces sondes pourraient faire partie d’un même lot défectueux. Ce ne serait pas la 1 ère fois. Mais j’ose espérer que Boeing a fait la recherche et qu’ils auraient demandé via la FAA une consigne de navigabilité AD pour remplacer les sondes d’un lot defectueux. Cela arrive de temps en temps pour des calculateurs ou ailettes/disque réacteur’
Par contre, le fait que la sonde d’incidence ait été remplacée au départ du vol précédent celui de l’accident et que les tests aient été corrects, cela ne plaide pas pour la possibilité d’un lot défectueux.

Pour les calculateurs on en prend des de marques différentes pour justement éviter les défauts en série.

Sur des éléments aussi critiques que les sondes AOA ce serait la moindre des choses que ce soit 2 lots différents.

bricedesmaures · [↑]

HB-ZER a écrit :

.../.’’
Pour les calculateurs on en prend des de marques différentes pour justement éviter les défauts en série.
Sur des éléments aussi critiques que les sondes AOA ce serait la moindre des choses que ce soit 2 lots différents.

Oui, cela permet d’avoir des écritures de programmes totalement différentes. Il n’empêche que si tu vas consulter les consignes de navigabilité de l’EASA (tu tapes EASA AD) tu trouveras très régulièrement des demandes de remplacement de calculateurs avec les séries correspondantes. Cela ne met pas à l’abri. Comme sur l’incident ci dessous.

L’incident sérieux sur un A 321 de Lufth où le givrage de la graisse de 2 sondes d’incidence a déclenché une mise en descente de l’avion en croisière avec un furieux vario en descente, descente arrêtée grâce à la coupure de 2 centrales ADR, procédure inconnue des pilotes et pas documentée par Airbus, mais finalement conseillée en vol par la veille ops technique de LH. Airbus a ensuite publiée en urgence une procédure.

Cette précaution de prendre des lots différents, existe aussi pour les réacteurs de gros bimoteurs ETOPS. Les 2 moteurs sont issus de lignes de production différentes et éloignées dans le temps. Cela n’empêche pas le defaut de conception.

ydelta · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Cette précaution de prendre des lots différents, existe aussi pour les réacteurs de gros bimoteurs ETOPS. Les 2 moteurs sont issus de lignes de production différentes et éloignées dans le temps. Cela n’empêche pas le defaut de conception.

Tiens cela me fait penser qu'on a toujours pas de nouvelles du rapport du BEA sur le déroutement à Goose Bay du 380 AF en Octobre 2017 suite à un arrachement du capot d'un des réacteurs. Cela fait quand même près d'un an et demi... on nous cacherait des choses ?

bricedesmaures · [↑]

ydelta a écrit :

bricedesmaures a écrit :
Cette précaution de prendre des lots différents, existe aussi pour les réacteurs de gros bimoteurs ETOPS. Les 2 moteurs sont issus de lignes de production différentes et éloignées dans le temps. Cela n’empêche pas le defaut de conception.
Tiens cela me fait penser qu'on a toujours pas de nouvelles du rapport du BEA sur le déroutement à Goose Bay du 380 AF en Octobre 2017 suite à un arrachement du capot d'un des réacteurs. Cela fait quand même près d'un an et demi... on nous cacherait des choses ?

Simplement que le temps médiatique n’est pas celui des enquêteurs...on sait l’origine de la rupture car il y a une consigne de navigabilité depuis novembre 2017 sur des inspection du moyeu du fan, juste une phrase d’extrait de la dernière modifiée : resulted from an uncontained failure of the engine fan hub assembly. We issued AD 2018-11-16 to detect defects, damage, and cracks that could result in an uncontained failure of the engine fan hub assembly.

Dernière modification par bricedesmaures (19-03-2019 23:08:37)

bricedesmaures · [↑]

Petites nouvelles:

- un nouveau patron de la FAA va être nommé, c'est un pilote de ligne de Delta juste retraité, il était responsable de l'engineering et opérations. Cela ne semble pas lié aux récents évènements, le changement était prévu, puisque une autre option était un un ancien de Boeing..

- le DOT department of transportation ouvre une enquête sur les mécanismes de certification entre FAA et Boeing.

- un journal de Singap' écrit que c'est un pilote en jumpseat sur le vol Lionair précédant l'accident, qui aurait indiqué aux pilotes comment se sortir de leurs soucis en leur suggérant de couper le STAB TRIM CUT OUT. Les officiels indonésiens ne veulent pas commenter, l'enquête étant en cours. Cela conforterait le raisonnement de Mikayenka sur les différences des actions des pilotes des 2 vols.

- dans les nouvelles technologies relatives aux problèmes d'indications anémométriques erronées, le B 787 possède depuis le début de son exploitation, une fonction qui fait alors utiliser les infos inertielles et d'incidence pour afficher des vitesses et altitudes "synthétiques" sur les PFD. Cela a déjà été utilisé lors d'un incident sur 787-8 australien.

Dernière modification par bricedesmaures (20-03-2019 11:40:24)

HB-ZER · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Petites nouvelles:
- un nouveau patron de la FAA va être nommé, c'est un pilote de ligne de Delta juste retraité, il était responsable de l'engineering et opérations. Cela ne semble pas lié aux récents évènements, le changement était prévu, puisque une autre option était un un ancien de Boeing..
- le DOT department of transportation ouvre une enquête sur les mécanismes de certification entre FAA et Boeing.
- un journal de Singap' écrit que c'est un pilote en jumpseat sur le vol Lionair précédant l'accident, qui aurait indiqué aux pilotes comment se sortir de leurs soucis en leur suggérant de couper le STAB TRIM CUT OUT. Les officiels indonésiens ne veulent pas commenter, l'enquête étant en cours. Cela conforterait le raisonnement de Mikayenka sur les différences des actions des pilotes des 2 vols.
- dans les nouvelles technologies relatives aux problèmes d'indications anémométriques erronées, le B 787 possède depuis le début de son exploitation, une fonction qui fait alors utiliser les infos inertielles et d'incidence pour afficher des vitesses et altitudes "synthétiques" sur les PFD. Cela a déjà été utilisé lors d'un incident sur 787-8 australien.

C'est ce que je me demandais. Avec les sondes AOA on peut facilement perdre un avion. Un A320 avait été lavé au jet d'eau et les caches sur les sondes AOA n'ont pas été mis. En altitude les sondes ont gelé et l'avion s'est mis à se cabrer (sauf erreur) jusqu'au décrochage.

Pourquoi est-ce que l'avion se sert uniquement de ces sondes pour déterminer s'il décroche ou pas ? Les informations des centrales inertielles et des autres informations disponibles me semblent plus fiables.

Dernière modification par HB-ZER (21-03-2019 06:48:55)

Jerry150686 · [↑]

Les centrales ne peuvent pas avoir précisément l'information du vent relatif, de l'angle d'incidence.
Tu peux avoir une estimation entre la position dans l'espace et le déplacement, mais ça ne prendra pas en compte les variations atmosphériques

ydelta · [↑]

Cette histoire montre une chose: ce n’est pas parce qu’un avion est neuf ou récent qu’on est à l’abri de pannes ou disfonctionnements qui peuvent entraîner 2 crashes en quelques mois...
Je suis en train de réserver un vol long courrier sur une ligne pour laquelle j’ai un choix assez large de type d’avions (du récent au très vieux): B777-200ER, B777-300, B747-400, A330, A380, B787-9, A318

Je suis tenté par choisir le 777 ou le 380 à l’aller et le 787 au retour mais finalement un bon vieux 747-400 de 20 ans d’âge est aussi sûr car c’est une bête qui a fait ses preuve et pas de MCAS ou de piqué intempestif à craindre

Dernière modification par ydelta (20-03-2019 19:29:48)

NezHaut · [↑]

HB-ZER a écrit :

C'est ce que je me demandais. Avec les sondes AOA on peut facilement perdre un avion. Un A320 avait été lavé au jet d'eau et les caches sur les sondes AOA n'ont pas été mis. En altitude les sondes ont gelé et l'avion s'est mis à se cabrer (sauf erreur) jusqu'au décrochage.

Non, ce sont les pilotes qui l'ont amené aux grands angles (test des protections justement, avant remise de l'avion à son propriétaire). Le décrochage lui-même est détecté par une sonde indépendante je crois indépendamment - il suffit qu'une des sondes dépasse une certaine valeur d'AOA. (Brice aura toute la doc nécessaire). Dans l'accident dont tu parles, les protections n'ont pas fonctionné puisque les sondes étaient bloquées. Le dernier soucis est venu encore une fois du trim, qui s'est retrouvé plein cabré (normal en lois normales à l'approche du décrochage). Sur un avion quasi vide à poussée maxi, ça a donné une jolie chandelle.

https://www.bea.aero/docspa/2008/d-la081127/pdf/d-la081127.pdf

Lorsque l’alarme de décrochage retentit, le commandant de bord réagit en plaçant les commandes de poussée sur le cran TO/GA et en diminuant l’assiette, conformément aux procédures.L’action à piquer n’est cependant pas suffisante pour que le système de compensation automatique fasse varier la position du stabilisateur horizontal, qui a été progressivement braqué jusqu’à la butée à cabrer par ce même système lors de la décélération. Le commandant de bord contrôle un départ en roulis à gauche, provoqué par le décrochage. L’incidence élevée de l’avion et les mouvements en roulis engendrant une dissymétrie, un écart de vitesse entre les ADR 1 et 2 apparaît. Cet écart, en augmentant, provoque le rejet des trois ADR par les FAC puis les ELAC. Le système de commandes de vol passe alors en loi directe. Il est probable que l’équipage ne s’en soit pas rendu compte en raison de la situation d’urgence et de l’alarme sonore de décrochage couvrant notamment l’alarme de changement de loi de commandes de vol.

L’avion reprend rapidement de la vitesse sous l’effet conjugué de l’augmentation de la poussée et de la diminution de l’assiette. Sous l’effet conjugué de la poussée, de la vitesse qui augmente et du stabilisateur horizontal toujours en butée à cabrer, l’avion subit un moment cabreur que le commandant de bord ne parvient pas à contrer, même avec le mini-manche en butée à piquer. Les échanges entre les pilotes à ce moment montrent qu’ils ne comprennent pas le comportement de l’avion. En particulier, le manque de réactivité de l’avion à l’action à piquer n’attire pas leur attention sur la position du stabilisateur horizontal et la perte de la fonction de compensation automatique.

La perte de contrôle a donc été occasionnée par une remise de gaz effectuée avec une position du stabilisateur horizontal en position plein cabrer. Cette position et la poussée des réacteurs ont rendu le contrôle en tangage impossible. Il est à noter qu’à aucun moment, le PF n’a actionné la commande du stabilisateur de profondeur ni réduit la poussée et que le PNF n’est pas intervenu. Cela semble indiquer qu’aucun d’eux n’avait conscience que le système de compensation automatique, qui exonère le pilote d’actions pour compenser l’avion, n’était plus disponible. En l’absence de préparation et d’anticipation du phénomène, l’habitude d’avoir à disposition le système de compensation automatique rend difficile le retour à un pilotage impliquant de compenser manuellement.

Dernière modification par NezHaut (20-03-2019 20:53:05)

ydelta · [↑]

C’est quand même surprenant qu’un reflexe aussi « basique » que celui de vérifier la position du stabilisateur de profondeur/du trim quand un avion n’obeit pas à une action à piquer en butée de gouverne de profondeur/de minimanche ne soit pas appliqué par les pilotes dans ce type de situation...

NezHaut · [↑]

Quand tu n'as plus touche au trim depuis des lustres, et que tu es en train de decrocher, sans que tu t'y attendes, a moins de 3000ft avec une machine de 55t, je veux bien croire que tu puisses passer a cote...

Maintenant, selon mon avis tout a fait personnel, sur cet accident l’équipage est largement fautif. Mais pas vraiment pour avoir oublier de toucher a une commande a laquelle il n'a quasiment jamais touche, et ce, dans une situation d'urgence.

Ce n'est pas comme un 737 ou l’équipage s'occupe en permanence de trimer l'avion (hors PA). C'est d'ailleurs une des conclusions donnees par le BEA citee dans le message precedent :

En l’absence de préparation et d’anticipation du phénomène, l’habitude d’avoir à disposition le système de compensation automatique rend difficile le retour à un pilotage impliquant de compenser manuellement.

Pour reprendre ton texte, sur A320 (entre autre), trimer n'est justement plus un réflexe "basique".

Dernière modification par NezHaut (20-03-2019 22:19:54)

HB-ZER · [↑]

ydelta a écrit :

Cette histoire montre une chose: ce n’est pas parce qu’un avion est neuf ou récent qu’on est à l’abri de pannes ou disfonctionnements qui peuvent entraîner 2 crashes en quelques mois...
Je suis en train de réserver un vol long courrier sur une ligne pour laquelle j’ai un choix assez large de type d’avions (du récent au très vieux): B777-200ER, B777-300, B747-400, A330, A380, B787-9, A318
Je suis tenté par choisir le 777 ou le 380 à l’aller et le 787 au retour mais finalement un bon vieux 747-400 de 20 ans d’âge est aussi sûr car c’est une bête qui a fait ses preuve et pas de MCAS ou de piqué intempestif à craindre

Je suis d'accord, seul le confort sera différent (moins de bruit et plus d'espace dans les avions récents).

Merci Nezhaut pour avoir ressorti les évènements de cet accident, il est vrai je ne me souvenais plus par cœur de tout ce qui s'était passé. Ce qui m'avait surtout marqué c'était que l'avion se cabrait assez violemment à la grande surprise des pilotes.

mikayenka · [↑]

ydelta a écrit :

Cette histoire montre une chose: ce n’est pas parce qu’un avion est neuf ou récent qu’on est à l’abri de pannes ou disfonctionnements qui peuvent entraîner 2 crashes en quelques mois...
Je suis en train de réserver un vol long courrier sur une ligne pour laquelle j’ai un choix assez large de type d’avions (du récent au très vieux): B777-200ER, B777-300, B747-400, A330, A380, B787-9, A318
Je suis tenté par choisir le 777 ou le 380 à l’aller et le 787 au retour mais finalement un bon vieux 747-400 de 20 ans d’âge est aussi sûr car c’est une bête qui a fait ses preuve et pas de MCAS ou de piqué intempestif à craindre

Oui c'est vrai! Mais attention! Il faut tout de même garder les choses dans leur contexte.

Chaque avion à son histoire, a ses problèmes de conception qu'on découvre dans les première années de son exploitation.

Le 787 à eu des problèmes de batterie.
Le 777-300er ses problèmes d'ailette du GE90.
Et l'A380 de QANTAS, à eu un défaut de conception sur son réacteur RR il me semble, problème rectifié sur tout les A380 RR.

Par contre pour le 737Max, c'est pas pareille, il faut reconnaitre que c'est particulier et un cas à part. Ce n'est pas simplement un problème de conception découvert au fil des premières années d'exploitation. C'est bien plus que çà.

On a affaire à un constructeur BOEING qui a fait un choix délibéré, celui de ne pas mentionner et préciser ce fameux MCAS, de ne pas proposer de formation sur simulateur pour le passage de 737NG à 737MAX.
Tout çà dans le but d'avoir cet argument commerciale qui est dire aux clients "Pas besoin de former vos équipages sur le nouveau 737".
Et BOEING c'est organisé dans ce sens.

La preuve c'est qu'il existe qu'un seul simulateur de 737Max. Donc ils savaient très bien ce qu'ils faisaient. Habituellement les grandes compagnie aériennes achètent des simulateurs pour entrainer leur pilotes.

Bref, tout cela à conduit malheureusement à deux crashs. C'est vraiment exceptionnel. Vous vous imaginez si à chaque sortie d'un nouvel avion on avait des crashs à répétition...
Ce qui c'est passé ce n'est pas de la malchance.

Dernière modification par mikayenka (20-03-2019 22:57:46)

ydelta · [↑]

En fait si on est un peu cynique, cela va même plus loin que ça, c'est essentiellement une affaire de gros sous: Boeing se faisait attaquer de front sur le segment des jets moyen courrier par l'A320neo qui consommait moins que le 737 NG. Il a donc réagit en montant des moteurs plus performants en terme de rayon d'action/consommation (les fameurs CFM LEAP 1B) sur le 737 mais qui, par leur taille, ont posé des problèmes d'implantation aux ingénieurs de Boeing qui ont du les monter sur des nacelles plus en avant du centre de gravité ce qui a eu pour effet de rendre l'avion encore plus sensible au moment à cabrer lors de la mise en puissance des réacteurs. Ils ont donc décidé de corriger cet effet induit en introduisant le fameux MCAS qui devait aider le pilote à garder l'avion stable aux fortes incidences lorsque le trim arrive en butée à cabrer et que la gouverne de profondeur n'est plus efficace alors que le pilote s'apprête à augmenter la poussée pour éviter le décrochage.
Le problème c'est qu’effectivement Boeing a été "cachotier" sur la documentation du MCAS car il ne voulait pas trop qu'on puisse dire que ce MCAS était une rustine électronique et surtout que la philosophie de Boeing, contrairement à celle d'Airbus, est de laisser essentiellement la main aux pilotes pour maîtriser leurs évolutions dans le domaine de vol.

Dernière modification par ydelta (20-03-2019 23:08:59)

philouplaine · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Petites nouvelles:
- un nouveau patron de la FAA va être nommé, c'est un pilote de ligne de Delta juste retraité, il était responsable de l'engineering et opérations. Cela ne semble pas lié aux récents évènements, le changement était prévu, puisque une autre option était un un ancien de Boeing..
- le DOT department of transportation ouvre une enquête sur les mécanismes de certification entre FAA et Boeing.

Bonsoir,
En effet cher bricedesmaures.
Je vous ai traduit un long article paru dans le New York Times d'aujourd'hui.
Je vous en souhaite une bonne lecture… en espérant que son contenu, très informatif sur la relation "spéciale" existant entre Boeing et la FAA vous intéressera.
Philippe

Des suspicions sur le rôle de la FAA dans les certifications de Boeing après les deux crashs récents
Par David Gelles and Thomas Kaplan
New York Times du 20 mars 2019

Lorsque les examinateurs de la FAA se penchèrent sur le dernier-né de Boeing, leur examen fut tout particulièrement serré sur certains points, à savoir les batteries au lithium, le système hydraulique du carburant, et les toboggans gonflables de secours. En revanche, le nouveau logiciel de prévention du décrochage ne fut presque pas regardé.

Ce même logiciel est soupçonné de jouer un rôle dans deux accidents récents impliquant chacun un Boeing 737 Max. Les autorités aériennes de plusieurs pays ont commencé à regarder de plus près la procédure suivie par la FAA pour certifier l’avion, d’autant que dans cette procédure les examinateurs se défaussèrent sur des employés de Boeing pour de nombreux points de certification.

Le 737 Max a été l’un des premiers avions certifiés selon les nouvelles règles de certification, qui délèguent au constructeur, Boeing ne l’occurrence, plusieurs points à examiner pour la certification finale. Une procédure qui n’existait pas à ce point auparavant. Durant les discussions entre les certificateurs de Boeing et ceux de la FAA, le logiciel embarqué n’a jamais été envisagé comme une source de problèmes potentiels. D’après trois sources proches du dossier, des directeurs de la FAA impliqués dans la certification du 737 Max ont reconnu lors de discussions officieuses qu’ils ne savaient même pas que le logiciel de bord avait été modifié.

La Secrétaire aux Transports des Etats-Unis, Madame Elaine L. Chao, a demandé hier mardi à la FAA d’ouvrir une enquête interne sur cette procédure de certification : « la sécurité des américains est la priorité numéro un de mon Département ». Des cabinets d’avocats aux Etats-Unis demandent également un audit de la FAA sur ce point. Le gouvernement du Canada a annoncé avoir ouvert une enquête sur la manière dont la FAA avait certifié le 737 Max.

Ces contrôles ajoutent à la pression à laquelle Boeing est soumis, un géant de l’aérospatial avec une solide réputation dans la sécurité aérienne. Le 737 Max est son modèle le plus vendu avec plus de 4 600 appareils à construire pour un total de plusieurs centaines de milliards de dollars sur les années à venir.

En ce moment, les 737 Max sont interdits de vol et Boeing fonce pour apporter une correction à son logiciel. On ne sait pas exactement quand ces avions pourront revoler. Un porte-parole de Boeing a annoncé que le constructeur coopérerait totalement avec le Département des Transports. Ce même porte-parole a ensuite défendu la manière dont la certification du 737 Max s’était passée : "Le 737 Max a été certifié avec la même rigueur et en accord avec des exigences et selon une procédure de la FA identique à celles demandées auparavant pour tout nouvel avion."

La réponse de la FAA à la crise actuelle est aussi examinée à la loupe. Alors que dans beaucoup d’autres pays, les autorités interdisaient de vol tous els 737 Max, le régulateur américain remettait sa décision au lendemain.

Depuis janvier 2018, la FAA était dirigée par un administrateur exécutif, Monsieur Daniel K. Elwell. Hier mardi, le président Trump a nommé Monsieur Stephen Dickson, un ancien dirigeant de Delta Airlines, comme le nouveau directeur permanent de la FAA.

Avant qu’un nouveau type d’avion puisse voler, la FAA en partenariat avec le constructeur, évalue le nouvel avion, sa technologie, son dessin et ses composants. Leur examen porte en priorité sur des points sensibles qui pourraient nuire à la sécurité du vol.

Les enquêtes sur les deux crashs sont toujours en cours. Mais des similitudes manifestes entre les données de ces deux vols, indiquent un potentiel problème de sécurité avec le nouveau logiciel de contrôle du vol, en particulier le module MCAS. Dans le cas du crash indonésien, le système automatique MCAS semble s’être engagé recevant des informations erronées de senseurs défectueux. Il s’en est suivi une véritable lutte entre le système automatique de pilotage et els pilotes qui tentaient de reprendre le contrôle de l’avion.

Mais ce module du logiciel de pilotage automatique, bien qu’il fut très puissant, n’a pas attiré particulièrement l’attention des examinateurs de la FAA qui certifièrent le737 Max en 2017 selon des sources directement impliquées dans ce processus de certification à qui on a demandé de ne pas communiquer publiquement sur ce sujet. Une modification de logiciel n’apparaît pas dans la liste des points spéciaux, qui est le premier élément d’information utilisé par les examinateurs lors de toute certification. Cette liste reprend e façon exhaustive tous les points à vérifier qui pourraient toucher à l’intégrité et à la sécurité du nouvel avion. Les batteries au lithium par exemple se retrouvent systématiquement dans ces listes.

Comme ce module du logiciel n’était pas signalé comme digne d’une attention spéciale, les hauts responsables de la FAA ne s’y intéressèrent pas, ils l’ignorèrent tout simplement, selon des sources directement impliquées dans ce processus de certification à qui on a demandé de ne pas communiquer publiquement sur ce sujet. Et, de fait, seuls quelques représentants de plus petit rang de la FAA s’intéressèrent au MCAS. Ce module MCAS a été conçu comme un élément supplémentaire de sécurité du vol sur 737 Max car le profil aérodynamique de cet avion était sensiblement différent de ceux de ses prédécesseurs dans la lignée des 737.

Les nouveaux réacteurs plus efficaces du 737 Max sont plus grands et ont donc dû être placés à un endroit des ailes qui n’est pas le même que sur les versions précédentes des 737. Pour compenser le changement aérodynamique induit par cette importante modification qui aurait tendance à pousser le nez de l’avion vers le haut dans certaines configurations de vol, Boeing a conçu et installé le module MCAS. Le but était d’installer une procédure d’évitement automatique du décrochage.

La FAA, dans son compte-rendu de certification, n’a pas demandé que les pilotes suivent une formation particulière sur le logiciel modifié du 737 Max. Cette constatation montre que les examinateurs de la FAA n’ont jamais considéré le système MCAS comme pouvant devenir critique en matière de sécurité. De même, la FAA n’a pas exigé des pilotes des versions précédentes du 737 qu’ils suivent un entraînement particulier sur simulateur du 737 Max. Et, de fait, presque tous les pilotes de 737 Max n’avaient jamais entendu parler du module MCAS et de sa fonction jusqu’à l’accident du vol Lion Air 610.

Les responsables de la FAA approuvèrent que le nouveau module s’enclenche et prenne le contrôle de l’avion à partir des données transmises par une seule sonde de l’angle d’attaque. Aucun doublement de la sonde de mesure ne fut exigé. Du coup, tout ce système reposait sur un point critique qui ne pourrait pas être corrigé en cas de panne, une rareté dans le domaine de l’aviation.

Dans tous les domaines industriels, les systèmes de sécurité sont toujours redondants. On sait déjà, d’après plusieurs avocats et pilotes, que la correction du module MCAS par Boeing va demander l’utilisation des données venant de deux sondes de mesure de l’ange d’attaque.

La certification du 737 Max a été une collaboration entre la FAA et Boeing. Depuis des dizaines d’années, la FAA fait confiance à des employés de Boeing pour l’aider dans le processus de la certification. C’est en 2005 que la FAA commença de plus en plus à déléguer certaines de ses tâches aux constructeurs dans le travail d’examen en vue de la certification. Et il se trouve que le programme du 737 Max, qui commença son examen de certification dès 2012, est le tout premier programme d’avion civil de transport de passagers à suivre le nouveau processus collaboratif de certification.

Du point de vue de l’enquête en cours sur la FAA, un porte-parole du Bureau de l’Inspecteur Général du Département des Transports a déclaré : « l’ensemble du bureau est en train de définir avec soin le champ et les objectifs de cette enquête (...) et qu’on peut attendre que cet audit débute dans les tous prochains jours. »

Hier mardi, la FAA a refusé de commenter cet audit. Un porte-parole de la FAA a déclaré à la presse : « Le processus de certification des avions est bien établi depuis longtemps et que l’Agence est connue pour avoir certifié des avions constamment sûrs (...) La certification du 737 Max a suivi les plus hauts standards de la FAA. »

Pour la FAA, la sous-traitance du processus de certification était un moyen d’économiser sur leur budget. Pour un constructeur tel que Boeing, c’était une opportunité à prendre au vol pour accélérer tout le processus de régularisation dans une compétition féroce sur ce segment d’avions avec des rivaux étrangers.

Peter Goelz, un directeur retraité du NTSB qui a enquêté sur de nombreux crashs pendant sa carrière, nous a déclaré : « Les gens veulent une surveillance accrue quand quelque chose va mal (...) Et, en même temps, ils ne veulent pas que les agences et les constructeurs se prennent les pieds dans le tapis au détriment de la production de nouveaux avions mieux conçus pour le marché du moment. »

Ali Bahrami, le responsable-en-chef de la sécurité à la FAA, a été auparavant employé comme directeur par l’Association des Industries Aérospatiales Américaine, un groupe dont Boeing est membre. En 2013, ce haut responsable exhortait la FAA à accroître la sous-traitance dans les processus de certification. Lors d’une audition devant le Congrès, M. Bahrami déclarait, sous serment : « Avec le centre de gravité du marché mondial de l’aviation civile qui glisse vers l’Asie et le Tiers-Monde, il serait gravement nuisible à nos intérêts et à notre compétitivité que des constructeurs étrangers puissent mettre sur le marché de nouveaux avions plus rapidement que nous. ».

Les relations entre Boeing et la FAA a suscité des préoccupations bien avant les accidents des 737 Max. En 2012, une enquête du bureau de l’inspecteur général du Département des Transports avait révélé qu’il était arrivé que de hauts responsables de la FAA n’avaient pas appuyé les efforts de certains employés de la FAA qui estimaient que Boeing devait rendre des comptes. Ces employés avaient déclaré à l’inspecteur général que : "leur direction avait une relation trop étroite avec des responsables de Boeing".

Un autre rapport, de 2015, du bureau de l’inspecteur général exprimé une inquiétude sur le processus de certification : "Durant notre audit, des représentants de l’industrie aéronautique ont fait valoir leur inquiétude que la FAA se focalisait trop sur les papiers à remplir et pas assez sur les éléments importants pour la sécurité."

La même année, un dirigeant de Boeing lors d’une audition au Congrès avait défini pour les congressmen l’arrangement entre la FAA et Boeing comme étant effectivement : " une branche de la FAA de façon permanente chez Boeing". D’après ce même dirigeant, c’étaient quelques 1000 employés de Boeing qui travaillaient de fait pour la FAA.
Michael Dreikorn, un expert en sécurité aérienne qui a souvent travaillé pour la FAA, nous a déclaré : « Boeing et la FAA sont engagés dans une relation symbiotique (…) Cette relation est devenue au fil du temps trop douillette (NdT - cozy dans le texte original)".

ydelta · [↑]

Merci pour cet article édifiant

philouplaine a écrit :

La certification du 737 Max a été une collaboration entre la FAA et Boeing. Depuis des dizaines d’années, la FAA fait confiance à des employés de Boeing pour l’aider dans le processus de la certification. C’est en 2005 que la FAA commença de plus en plus à déléguer certaines de ses tâches aux constructeurs dans le travail d’examen en vue de la certification. Et il se trouve que le programme du 737 Max, qui commença son examen de certification dès 2012, est le tout premier programme d’avion civil de transport de passagers à suivre le nouveau processus collaboratif de certification.

J'espère que le 737 Max était le tout premier et sera le tout dernier programme à être "auto-certifié" par Boeing avec la FAA qui s'occupait juste à remplir les papiers...
Quand on sait que cette certification primaire (celle de FAA) est clef dans la certification des autres organismes dans le monde (EASA en premier - cf posts plus hauts) alors on peut avoir un peu froid dans le dos à monter dans les Boeings de dernière génération car le conflit d'intérêt semble évident.

Dernière modification par ydelta (20-03-2019 23:34:40)

bricedesmaures · [↑]

Hello,

Le 1 er avion a avoir été certifié en partie par Boeing a été le 787, le pb des batteries en a été le révélateur. C’est bien décrit dans les 2 rapports d’incident de la JAL et de ANA. Peut-être aussi le 747-8.

Jackpilot · [↑]

ydelta a écrit :

J'espère que le 737 Max était le tout premier et sera le tout dernier programme à être "auto-certifié" par Boeing avec la FAA qui s'occupait juste à remplir les papiers...
.

Pardonne moi, mais c'est un peu simpliste !!

ydelta · [↑]

Jackpilot a écrit :

ydelta a écrit :
J'espère que le 737 Max était le tout premier et sera le tout dernier programme à être "auto-certifié" par Boeing avec la FAA qui s'occupait juste à remplir les papiers...
.
Pardonne moi, mais c'est un peu simpliste !!

Bah si tu lis bien l'article c'est en gros ce que cela dit, notamment

Un autre rapport, de 2015, du bureau de l’inspecteur général exprimé une inquiétude sur le processus de certification : "Durant notre audit, des représentants de l’industrie aéronautique ont fait valoir leur inquiétude que la FAA se focalisait trop sur les papiers à remplir et pas assez sur les éléments importants pour la sécurité."

flighty · [↑]

My cents...

En fait selon ce que j'ai entendu chez nous hier (un debat à la tele par un ancien instructeur chez Westjet), c'est que FAA ne voulait pas certifier ce B737 Max si l'avion n'etait pas equipé de ce MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) qui a pour role principal de compenser l'inertie du poids des moteurs du Max contre les decrochages en vol en cas d'incident.

Si cela vous amuse, voici une copie de la certifcation des modeles B737 par serie ascendante (102 pages): FAA737

Apparemment Boeing voulait certifier l'avion tel qu'il etait mais FAA exigait que ce nouveau systeme anti-decrochage, meconnus de beaucoup de plusieurs pilotes habitués des autres modeles precedents, soit installé.

Seattletimes a fait un article interessant sur le sujet.

Selon le meme article, les deux Boeing et FAA se sont precipités pour faire sortir l'avion sur la marché

#201 [↑][↓] 19-03-2019 12:00:12

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#202 [↑][↓] 19-03-2019 12:06:14

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#203 [↑][↓] 19-03-2019 12:28:53

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#204 [↑][↓] 19-03-2019 13:43:26

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#205 [↑][↓] 19-03-2019 13:51:56

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#206 [↑][↓] 19-03-2019 19:47:59

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#207 [↑][↓] 19-03-2019 20:16:03

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#208 [↑][↓] 19-03-2019 22:40:23

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#209 [↑][↓] 19-03-2019 22:53:15

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#210 [↑][↓] 20-03-2019 11:32:15

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#211 [↑][↓] 20-03-2019 12:46:53

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#212 [↑][↓] 20-03-2019 13:10:21

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#213 [↑][↓] 20-03-2019 19:29:02

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#214 [↑][↓] 20-03-2019 20:40:33

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#215 [↑][↓] 20-03-2019 22:05:28

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#216 [↑][↓] 20-03-2019 22:18:16

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#217 [↑][↓] 20-03-2019 22:27:18

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#218 [↑][↓] 20-03-2019 22:30:51

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#219 [↑][↓] 20-03-2019 23:06:01

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#220 [↑][↓] 20-03-2019 23:14:31

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#221 [↑][↓] 20-03-2019 23:34:10

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#222 [↑][↓] 20-03-2019 23:53:57

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#223 [↑][↓] 21-03-2019 00:03:14

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#224 [↑][↓] 21-03-2019 00:24:23

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#225 [↑][↓] 21-03-2019 03:57:34

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