Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

bricedesmaures · [↑]

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1. Déroulement du vol
1.1.1. Mission
Type de vol : CAM V1
Type de mission : entraînement
Dernier point de départ : Saint-Dizier (LFSI)
Heure de départ : 12h50
Point d’atterrissage prévu : Saint-Dizier (LFSI)
1.1.2. Déroulement
1.1.2.1. Contexte du vol
Le vol est un vol d’entraînement d’une patrouille de trois avions Rafale. Il présente la particularité d’embarquer un passager civil en place arrière du dernier avion de la patrouille. L’autorisation d’embarquement du passager a été demandée par la direction de sa société et accordée par les autorités militaires.
1.1.2.2. Préparation du vol
Le passager obtient le matin même son aptitude médicale spécifique à l’embarquement sur avion équipé de sièges éjectables. À l’issue, le passager suit une séance d’habillement et d’équipement spécifique et une formation aux systèmes de sécurité-sauvetage centrée sur le siège éjectable au sein de l’ETR 3/4. Le pilote, commandant de bord, se charge de cette dernière formation et de l’accompagnement du passager.
Ensuite, le passager participe brièvement à une partie du briefing de la mission avec les autres membres d’équipage de la patrouille.
À l’issue, le pilote, son passager et ses quatre accompagnants déjeunent.
1.1.2.3. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’évènement
Après la prise en compte de l’aéronef et le tour avion, le passager est installé en place arrière et le pilote se charge de l’ajustement des différentes sangles de retenue du passager sur le siège. Ensuite, le pilote s’installe en place avant.
L’installation du passager est contrôlée par le mécanicien de piste. À la demande des accompagnants, le mécanicien de piste pose une caméra de type Go-Pro™ appartenant à la société du passager sur la cloison verticale séparant le cockpit avant et arrière, à l’endroit autorisé à cet effet par l’armée de l’air.
Le mécanicien de piste contrôle ensuite la bonne installation du pilote en place avant.
Après la mise en route et le roulage, l’avion s’aligne en piste 29 en échelon refusé2 derrière les deux autres avions de la patrouille pour un décollage espacé de 30 secondes entre les avions.
1.1.2.4. Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol
La phase de roulement au décollage est réalisée conformément à l’attendu. Après l’envol, le pilote rentre le train d’atterrissage pour accélérer. Il réalise ensuite une mise en montée avec une assiette importante (47°), qui occasionne un facteur de charge proche de 4 g, suivie d’une mise en palier entrainant un facteur de charge proche de - 0,6 g. L’éjection du passager a lieu lors de cette manœuvre. Le pilote n’est pas éjecté et reste aux commandes de l’avion. Bien que confronté à cette situation tout à fait anormale (non-éjection de la place avant, verrière découpée, etc.), il réalise les actions de sauvegarde et repose l’aéronef sur la piste. Il évacue l’avion sans assistance.

2.2. Séquence de l’évènement
Au vu des résultats obtenus, la séquence de l’évènement amenant à l’éjection du passager a été établie comme suit :
- le passager soumis à un certain stress s’installe dans le cockpit : avec son soufflet d’aisance droit du pantalon anti-g non fermé,
- en effectuant un serrage des sangles de son harnais d’épaule sans rattrapage du « mou » dans le dos,
- en revêtant son casque sans baisser de visière ni fixer la jugulaire mais juste les attaches du masque, elles aussi mal ajustées ;
- lors du décollage réalisé : le facteur de charge supérieur à +2 g amène le passager à s’avachir légèrement sur son siège,
- l’application d’un facteur de charge négatif entraine automatiquement un soulèvement du haut du corps du passager rendu plus important par le rattrapage du « mou », ce mouvement occasionne une incompréhension du passager qui cherche à se « raccrocher »,
- le passager s’agrippe alors à la poignée et déclenche le système d’éjection.
Suite à cette éjection commandée involontairement de la place arrière :
- la verrière découpée occasionne une dépression suffisante pour « décoller » la ventouse de fixation de la caméra de sport (avec la possibilité de rentrer dans le volume d’éjection) ;
- l’arrivée du passager dans le vent relatif occasionne la perte de son casque ;
- l’ouverture du parachute occasionne :
 - la rupture de la biellette de la poignée qui est accrochée à la sangle inguinale du gilet de combat et endommage le boîtier de tête par tension des élévateurs,
 - les décousures visibles sur le harnais ;
 - lors de la libération du paquetage, suite à un « bourrage » du jonc de percussion dans les replis de l’enveloppe de conditionnement, le blocage de la ligne SATER empêche l’activation de la bouteille de gonflage du canot.
L’arrêt de la séquence automatique, dû à une interruption de transmission interne au sélecteur de séquence du signal pyrotechnique, a permis au pilote de ramener l’avion dans des conditions dégradées.

Le rapport

D5Turbi · [↑]

Il pourra demander une jolie cravate.

http://martin-baker.com/ejection-tie-club/

djije · [↑]

Ha oui! Mieux qu un saut à l elastique! On peut s inscrire?

J ai lu le rapport, le pilote aurait du etre ejecté en fait? Ca aurait pu coûter cher....entre autre..

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

on se demande comment cela peut arriver ...

ça a finit au pépin pour le passager .

tout est bien qui finit bien ..

Mercure · [↑]

On est le 9 avril, le9!

Je donnerais bien une pièce pour avoir le film de la gopro perdue!!

Correction à la lecture du rapport: la camera a été retrouvée! J'en ai une qui est tombée d'un mobile à prés de 200 sur du béton, et qui marche encore, alors? Bon on nous dit que la gopro marchait pas, dommage (et pourquoi l'installer alors? mmm...).

Dernière modification par Mercure (09-04-2020 16:21:10)

bricedesmaures · [↑]

Mercure a écrit :

On est le 9 avril, le9!
Je donnerais bien une pièce pour avoir le film de la gopro perdue!!

Mais alors un toute petite pièce..

2.1.1. Exploitation des paramètres

L’exploitation des différents paramètres (enregistreur d’accident, vidéo tête haute, téléphone de bord, caméra et montre connectée) a été réalisée au sein de DGA EP/RESEDA.
Les résultats montrent que :

 la caméra « Go-Pro » n’était pas en fonctionnement au moment de l’évènement

Mercure · [↑]

Oui j'ai modifié mon message. Mais c'est une aventure absolument incroyable.
Pour une surprise ç'était vraiment gagné!

Pierrick · [↑]

Yo !
Suis pas sur que la Muette renouvelle l'expérience...
Je n'ose imaginer l'éjection du pilote "avant" et le Rafale au tas...
Coup de bol, si j'ose dire, que le signal pyro n'ait pas fonctionné...
A tcho; Pierrick.

victor echo · [↑]

Moi deux choses m'ont laissé un peu perplexe.

D'abord qu'on puisse offrir un tour en Rafale à un VIP civil qui n'était même pas au courant ni préparé médicalement. Je précise à l'armée de l'air que je suis candidat quand ils veulent je suis aussi vieille pie.

Ensuite que si l'un déclenche l'éjection, l'autre a son siège qui se déclenche automatiquement théoriquement si j'ai bien compris. Heureusement que ça n'a pas fonctionné, sinon c'était 70 millions d'euros en miettes et peut-être des victimes si l'avion se trouvait en zone urbanisée à ce moment-là.

bricedesmaures · [↑]

victor echo a écrit :

Moi deux choses m'ont laissé un peu perplexe.
D'abord qu'on puisse offrir un tour en Rafale à un VIP civil qui n'était même pas au courant ni préparé médicalement. Je précise à l'armée de l'air que je suis candidat quand ils veulent je suis aussi vieille pie.

Hello, 2 éléments de réponse extraits du rapport:

Escadron de transformation Rafale (ETR) assure des vols d’information au profit de personnes extérieures (civile ou militaire).

1.12.2. Passager
- Dernier examen médical selon fiche diffusée par lettre n° 1814 DCSSA/AST/ME du 13 octobre 2011 :
- type : visite médicale d’aptitude au vol occasionnel sur aéronef doté de siège éjectable (passager civil ou militaire)
- date : 20 mars 2019 (jour de l'incident)
- résultat : « Apte à la réalisation d’un vol occasionnel sur avion de chasse muni de siège éjectable sous réserve d’un vol avec limitation du facteur de charge < 3 G et facteurs de charge non soutenus »

- Examens biologiques : effectués
- Blessures : légères

En fin de matinée, le pilote reçoit un appel du médecin l’informant de la nécessité de ne pas faire un vol trop intense pour son passager

Victor Echo

Ensuite que si l'un déclenche l'éjection, l'autre a son siège qui se déclenche automatiquement théoriquement si j'ai bien compris. Heureusement que ça n'a pas fonctionné, sinon c'était 70 millions d'euros en miettes et peut-être des victimes si l'avion se trouvait en zone urbanisée à ce moment-là

2.1.7.3. Sélecteur de séquence
Le sélecteur de séquence de l’avion Rafale biplace permet la sélection d’une des deux configurations suivantes :
 - départs séquencés des deux sièges à partir du déclenchement de l’éjection d’un siège (Position « TWO ») ;
 - départs non séquencés des deux sièges (Position « SOLO »). Chaque poste déclenche l’éjection de son siège.
Les expertises menées sur le sélecteur montrent que :
 - le sélecteur était en position « TWO » ;
 - le dysfonctionnement est interne au sélecteur

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

Le pilote à eu chaud grâce au dysfonctionnement matériel de l'éjection de son siège .....

antoine · [↑]

Quitte à choisir, je préfère l'éjection après le vol, car la il n'a pas vraiment profité ... Juste le décollage et les premières secondes.
Même le Point en a parlé ...

victor echo · [↑]

D'après le site opex360 qui doit de baser sur le même rapport, l'examen médical doit avoir lieu 10 jours avant. Et ce passager civil a été briefé le jour même, donc pas assez préparé, et dans un facteur de charge négatif, il se serait agrippé à ce qui lui serait tombé sous la main...

bricedesmaures · [↑]

victor echo a écrit :

D'après le site opex360 qui doit de baser sur le même rapport, l'examen médical doit avoir lieu 10 jours avant. Et ce passager civil a été briefé le jour même, donc pas assez préparé, et dans un facteur de charge négatif, il se serait agrippé à ce qui lui serait tombé sous la main...

Oui, le rapport parle aussi d'une visite devant être faite 10 jours avant le vol.

Le passager avait une montre avec un cardiofréquencemètre et du roulage jusqu'au moment de l'éjection, ses pulsations ont varié entre 120 et 145 battements par minute (âge 64 ans)

L'assiette au décollage a été de 47 ° avec environ 4 g, et à la mise en palier à 2500 ft, moment de l'éjection, il y a eu- 0.6 g. C'est sûr que la manœuvre doit faire décoller la pulpe..

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

les petits poids ..! non G pas put faire autrement déclara le passager .

HB-ZER · [↑]

Je suis toujours admiratif du travail du BEA, c'est un sacré travail de faire un tel rapport.

Ce qu'il faut retenir c'est que, même si le passager a actionné l'éjection du siège, il n'est absolument pas coupable.

bricedesmaures · [↑]

HB-ZER a écrit :

Je suis toujours admiratif du travail du BEA, c'est un sacré travail de faire un tel rapport.
Ce qu'il faut retenir c'est que, même si le passager a actionné l'éjection du siège, il n'est absolument pas coupable.

Oui, c’est du beau travail, mais en toute rigueur ce rapport ne vient pas du BEA = bureau enquête analyse (civil). Il vient du BEA = bureau enquête accident (militaire)

Leur site est public, j’avais donné le lien lors de la publication du récent rapport du crash d’un Rafale dans le Jura français, il y a un ou 2 ans.

Catilina · [↑]

Déjà commenté ailleurs, mais, l'appareil a effectivement pu être sauvé grâce au dysfonctionnement du siège éjectable, normalement il allait au tapis...

Le rapport dresse une belle liste de facteurs humains : pression sociale, hiérarchie militaire, stress, pression temporelle, etc. et des glissements de fonctionnement opérationnel par rapport aux procédures établies.
Je ne suis peut-être pas assez conformiste, mais j'imagine que la plupart de ces choses sont probablement simplement la réalité du terrain un peu partout.

Moi, ce qui m'a le plus dérangé dans ce rapport et qui me semble impardonnable, c'est qu'on attende d'un invité civil qui claque déjà des genoux avant de monter à bord qu'il sache se brêler tout seul dans un avion de chasse, mettre la bonne tension dans son harnais, régler sa jugulaire, rattraper le mou, descendre la bonne visière, etc. sous prétexte qu'on le lui a montré le matin-même parmi une avalanche d'explications bousculées entre une visite médicale accélérée et un briefing dont il n'a vu qu'un bout parce qu'ils étaient à la bourre...

Vu les circonstances, on peut difficilement reprocher à l'infortuné passager mal brêlé d'essayer de s'accrocher où il peut.
Le rapport ne mentionne pas trop son état de santé, mais entre les g du siège, le casque arraché, la tension dans les sangles qui arrache la poignée, il y a de quoi être bien amoché. Ça me semble presque miraculeux qu'il en soit sorti vivant...

Pour le reste, les procédures ont probablement changé par rapport à une époque pas si lointaine où c'était beaucoup plus restreint. Les militaires doivent faire leur pub, donc on prend des VIP à bord. La procédure exige de faire la visite médicale 10 jours avant pour permettre des examens complémentaires, mais en pratique elle est faite le jour-même parce que les VIP ne sont pas disponibles 10 jours avant et on ne veut pas les embêter ni leur faire peur... En gros, c'est devenu une expérience "sport extrême" comme une descente en rafting, du saut à l'élastique ou en parachute pour des gens qui n'en ont jamais fait et qui vont en parler ensuite autour d'eux avec des belles vidéos - pour autant qu'on ait allumé la GoPro.
J'ai pas de problème avec ça si les gens sont bien entourés, mais le rapport suggère que dans l'esprit des militaires (tout du moins de cette base) les visiteurs étaient autonomes avec leur brêlage à partir du moment où on leur avait filé le matos dans la matinée. Ce serait déjà pour le moins léger avec un visiteur militaire, mais totalement incompatible avec un civil.
J'imagine que cet accident aura fait changer la procédure de contrôle du brêlage en tandem, qui n'est visiblement pas celle des monoplaces.

Et puis il y a dû y avoir un Service Bulletin chez Dassault pour corriger les systèmes de mise à feu défaillants des sièges éjectables... qui sait si cela ne sauvera pas la vie d'un équipier en tandem lors d'une prochaine éjection ?

mrfollowfollow · [↑]

J'ai pas de problème avec ça si les gens sont bien entourés, mais le rapport suggère que dans l'esprit des militaires (tout du moins de cette base) les visiteurs étaient autonomes avec leur brêlage à partir du moment où on leur avait filé le matos dans la matinée. Ce serait déjà pour le moins léger avec un visiteur militaire, mais totalement incompatible avec un civil.

Le mécanicien de piste a considéré ce passager comme autonome car il avait "une représentation erronée de l’expérience aéronautique du passager".

Par ailleurs, l’enquête a également mis en lumière une interprétation erronée de l’expérience aéronautique du passager par le mécanicien ce jour-là. En effet, les collègues du passager ont fait faire un patch ressemblant au bandeau
patronymique que les pilotes portent sur leur combinaison de vol. Sur celui-ci était écrit son nom et sa fonction
chez l’industriel en tant que directeur des essais. Ainsi, sa fonction de directeur des essais et le port d’un patch d’identification ont conduit le mécanicien à se générer une représentation erronée de l’expérience
aéronautique du passager. Celle-ci a favorisé un excès de confiance concernant le savoir-faire du passager.

Pas sûr que le mécanicien aurait agit de la même manière si il avait su qu'il s'agissait d'un baptême...

Mercure · [↑]

Dans le rapport il est dit que c'est la société non mentionnée qui a monté l'histoire en intervenant auprés du cabinet du ministère.
Pas sûr du tout que l'armée ait besoin de faire voler des + de 60 ans pour faire sa pub.... Par contre qu'elle doive obéir aux ordres des gouvernants ça c'est certain.
Et effectivement comme le rappel mrfollow il y a dans le rapport une somme d'éléments qui ont conduit le personnel de piste à croire que le passager était déjà expérimenté.

Cependant il reste surprenant que même dans ce cas il n'y ait pas eu de contrôle brélage, casque etc.... Ceux qui font de la plongée un peu sérieusement savent qu'avec son 'buddy' on fait toujours le check avant d'y aller, quelle que soit l'expérience des plongeurs. C'est à mon avis le seul point que le pilote a évacué un peu vite, la mise en place de la check list 'Marine' qui en a apparemment découlé est le vrai bon point de l'histoire.
Avec la chance incroyable pour le passager de s'en sortir avec rien ou presque et la deuxième chance à peine plus probable que le pilote n'ait pas été éjecté.

Idéalement il n'y aura plus jamais de vol VIP sur des zincs pareils, l'alphajet est largement suffisant.

Dernière modification par Mercure (11-04-2020 13:30:23)

antoine · [↑]

Mercure a écrit :

Idéalement il n'y aura plus jamais de vol VIP sur des zincs pareils, l'alphajet est largement suffisant.

Y'en aura de moins en moins ...

jeff64 · [↑]

Mercure a écrit :

Idéalement il n'y aura plus jamais de vol VIP sur des zincs pareils, l'alphajet est largement suffisant.

faut arrêter de se voiler la face, y'en a toujours eu, et y'en aura toujours.

Quand on voit tous les reportages avec des civils embarqués dans un rafale (j'ai en tête un reportage FR3 sur la BA118 à Marsan, un reportage avec Bernard de la Villardière qui revient blème du vol, un reportage avec Olivier Masurel qui fait les tours des unités aéros de l'armée, et un autre avec Mélanie Astles), y'en aura toujours, parce que l'armée a besoin de faire sa pub.

Les vols c'est aussi un moyen de récompenser certains bons éléments d'unités "supports" (mécanos, contrôleurs, pistards, etc.)

Et l'armée devant entretenir de bons échanges avec SES industriels (je souligne le "SES"), la prochaine fois qu'un cadre directeur de MBDA ou Safran ou Dassault, qui plus est ancien PN de l'armée va demander à ses potes au gouvernement ou en état major de faire faire un tour à un autre cadre directeur de la boite, le vol aura lieu (et c'est exactement ce qu'il s'est passé sur ce vol en 2019).

Y'aura juste un briefing un peu plus renforcé délivré et une identification un peu plus renforcée du PAX pour qu'il ne soit pas confondu avec un personnel navigant régulier.

Tout se passera bien pendant 20 ans, jusqu'à ce qu'il y'ait un autre gag et que tout le monde s'indigne...

Dernière modification par jeff64 (12-04-2020 12:16:04)

Mercure · [↑]

Ben oui, c'est très probable et c'est bien pour ça qu'idéalement il faudrait qu'il n'y ait plus jamais de vols VIP sur des zincs pareils.

#1 [↑][↓] 09-04-2020 13:05:14

Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#2 [↑][↓] 09-04-2020 13:20:46

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#3 [↑][↓] 09-04-2020 13:36:04

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#4 [↑][↓] 09-04-2020 14:46:12

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#5 [↑][↓] 09-04-2020 16:02:14

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#6 [↑][↓] 09-04-2020 16:20:20

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#7 [↑][↓] 09-04-2020 16:22:35

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#8 [↑][↓] 09-04-2020 18:21:10

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#9 [↑][↓] 09-04-2020 18:29:00

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#10 [↑][↓] 09-04-2020 20:16:21

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#11 [↑][↓] 10-04-2020 00:06:25

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#12 [↑][↓] 10-04-2020 08:22:20

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#13 [↑][↓] 10-04-2020 09:16:34

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#14 [↑][↓] 10-04-2020 16:00:17

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#15 [↑][↓] 10-04-2020 17:13:18

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#16 [↑][↓] 10-04-2020 18:28:17

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#17 [↑][↓] 10-04-2020 18:48:24

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#18 [↑][↓] 10-04-2020 22:10:26

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#19 [↑][↓] 11-04-2020 11:06:10

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#20 [↑][↓] 11-04-2020 13:28:20

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#21 [↑][↓] 12-04-2020 12:03:17

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#22 [↑][↓] 12-04-2020 12:15:08

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

#23 [↑][↓] 12-04-2020 14:22:37

Re : Ejection involontaire d'un passager civil sur un Rafale..

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