[Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

kOOk · [↑]

ydelta a écrit :

C'est amusant car au simu je rentre toujours systématiquement 220kts en vitesse PRESEL dans la page CLB du menu PERF pour éviter qu'il n'accélère "comme un fou" vers 250kts sans rien ne me demander. Je préfère faire un pause à 220kts pour checker quelques trucs avant de pousser le bouton SPEED au FCU et le laisser reprendre la main

C'est une excellente idée, trop peu répandue parmi les SOP's des compagnies. Ils vous répondront que la statistique plaide en faveur de l'automatisme, les économes ne seront pas en reste… Je m'en tiens actuellement à considérer, SOP personnelles, la vitesse de 250kt comme limite au-delà de laquelle je ne vole pas sans mes propres petites vérifications.

ydelta · [↑]

Il faut aussi compter avec le fameux Cost Index, qui varie grandement d'une compagnie à l'autre et qui influe sur la consommation de carburant et les performances. Les économes dont tu parles tiennent les tableaux de coûts à jour... c'est exactement ce qu'on disait plus haut, une pression certes mais pas au détriment de la sécurité à bord.

Dernière modification par ydelta (26-05-2020 19:47:29)

Mercure · [↑]

Le BEA vendu à Airbus? Une hypothèse intéressante qui amène une nouvelle saveur.
Y a-t-il des éléments factuels à fournir?
Il y aurait beaucoup de gens intéressés.
Mais ce n'est peut-être pas certain, pour les éléments (factuels)

Dernière modification par Mercure (26-05-2020 21:50:40)

Mercure · [↑]

Plus sérieusement, dixit ces infos le pilote n'a pas sorti le train lors du passage sur la piste quand les moteurs ont frotté.

VO:
KARACHI (Dunya News) – In a major development in the investigation of PIA plane crash, the on-duty Air traffic controller and approach tower controller have submitted their written statements.

According to sources, both the controllers were investigated by the Air Investigation Board. The written reply said that on May 22, PK 8303 was handled by the Approach Tower Controller from Lahore to Karachi. The task of landing the aircraft was then transferred to ATC, 10 nautical miles before landing.

The approach and the air traffic controller have provided all information about the incident to the inquiry board, claiming that the captain ignored instructions given 10 nautical miles before landing.

The approach controller said that before landing, when the plane is usually at an altitude of 1800 feet, the captain was flying at an altitude of 3000 feet and even after repeated instructions, the captain maintained that he would manage altitude and speed before landing.

The ATC further said that the captain landed the plane for the first time without opening the landing gear. On the first landing, both engines collided with the runway and rubbed against it three times and caused sparking before the captain pulled the plane back up asked for permission to land again.

According to sources, the investigation team questioned the ATC and the approach tower controllers whether the captain had signaled for an emergency landing, to which they replied that the captain did not declare to attempt an emergency landing and insisted that he would land normally.

VF
KARACHI (Dunya News) - Dans une évolution majeure de l'enquête sur l'écrasement d'un avion PIA, le contrôleur de la circulation aérienne en service et le contrôleur de la tour d'approche ont soumis leurs déclarations écrites.

Selon des sources, les deux contrôleurs ont fait l'objet d'une enquête par l'Air Investigation Board. La réponse écrite indiquait que le 22 mai, le PK 8303 était géré par le contrôleur de la tour d'approche de Lahore à Karachi. La tâche d'aider à faire atterrir l'avion a ensuite été transférée à l'ATC, 10 milles avant l'atterrissage.

L'approche et le contrôleur de la circulation aérienne ont fourni toutes les informations sur l'incident au comité d'enquête, affirmant que le capitaine a ignoré les instructions données à 10 milles avant l'atterrissage.

Le contrôleur d'approche a déclaré qu'avant l'atterrissage, alors que l'avion est généralement à une altitude de 1800 pieds, le commandant de bord volait à une altitude de 3000 pieds et même après des instructions répétées, le commandant de bord a maintenu qu'il gérerait l'altitude et la vitesse avant l'atterrissage.

L'ATC a ajouté que le commandant de bord avait atterri pour la première fois sans descendre le train d'atterrissage. Au premier atterrissage, les deux moteurs sont entrés en collision avec la piste et ont frotté trois fois et ont provoqué des étincelles avant que le commandant de bord ne décolle l'avion et demande la permission d'atterrir à nouveau.

Selon des sources, l'équipe d'enquête a interrogé l'ATC et les contrôleurs de la tour d'approche pour savoir si le capitaine avait signalé un atterrissage d'urgence, auquel ils ont répondu que le capitaine n'avait pas déclaré tenter un atterrissage d'urgence et insisté pour qu'il atterrisse normalement.

Merci à google-translate qui a fait le gros du boulot.

Par ailleurs j'ai lu que le CVR n'aurait en réalité pas été retrouvé (encore). Ce qui me laisse perplexe, attendons confirmation. (Le BEA peut-être? non je dec.nne)

ydelta · [↑]

Mercure a écrit :

Plus sérieusement, dixit ces infos le pilote n'a pas sorti le train lors du passage sur la piste quand les moteurs ont frotté.

Si ces infos se confirment alors la thèse de la non-sortie du train lors de la première approche n'était donc pas farfelue, reste à en connaître les raisons qui défient à la fois le bon sens, la physique et le airmanship de l'équipage...

Mercure a écrit :

Par ailleurs j'ai lu que le CVR n'aurait en réalité pas été retrouvé (encore). Ce qui me laisse perplexe, attendons confirmation

Oui ça va quand même être compliqué de faire avaler qu'on a pas pu retrouver le CVR de PK8303 en pleine ville alors qu'on a pu mettre la main sur celui de AF447 à 4000m de fond en plein océan Atlantique (certes après 2 ans de recherches et 20 millions d'euros dépensés...)

Dernière modification par ydelta (26-05-2020 23:39:08)

NezHaut · [↑]

L'histoire sur le CVR (totalement hypothetique a ce stade), c'est qu'ils auraient en realite retrouves que "l'emballage". Mais rien a l'interieur. Pas plus d'info si vole sur site ou si il etait comme ca dans l'avion... Ni meme si cette info est juste vraie...

ydelta · [↑]

Alors ça ok du coup c'est autre chose mais pour avoir vu l'ouverture d'enregisteurs de vol par le BEA, c'est pas un truc que tu ouvres comme ça avec un tournevis, il faut un outillage spécialisé voire même une disqueuse.

NezHaut · [↑]

ydelta a écrit :

Alors ça ok du coup c'est autre chose mais pour avoir vu l'ouverture d'enregisteurs de vol par le BEA, c'est pas un truc que tu ouvres comme ça avec un tournevis, il faut un outillage spécialisé voire même une disqueuse.

Oui, c'est pour ca qu'en l'absence d'info officielle je suis un peu dubitatif sur les faits...

NezHaut · [↑]

Correction, apparemment c'est plus officiel que je ne pensais :

On May 26th 2020 it became known, the data module of the cockpit voice recorder has not been found so far, only the housing had been recovered. The FDR including data module is about to be taken to Paris for read out by BEA whose investigators arrived in Karachi on May 26th 2020. Authorities are hopeful to find the CVR's data module during removal of the wreckage from the crash site.
On May 26th 2020 a spokesman of the airline reported only the cover of the CVR has been recovered so far. Residents of Model Colony are being urged to hand over any aircraft components found in their houses.
On May 26th 2020 evening the BEA reported their investigators are still on site, the FDR has not yet left Pakistan, the CVR has not been recovered.

ydelta · [↑]

Imaginons le scénario suivant :

L'avion est en croisière au FL350 et entame sa descente normalement depuis le TOD programmé dans le FMS (pas de pilote qui rate le TOD parce qu'il discutait avec son collègue ou dormait aux commandes). Cela semble cohérent avec les valeurs de descente entre le FL350 et le FL100.
Maintenant ce qui a pu se passer, la météo étant clémente et le trafic très léger, c'est que le pilote ait demandé une vectorisation ATC directe vers l'ILS au lieu de la STAR prévue initialement et qui lui devait faire parcourir plus de distance. Du coup, ils se voient donner un cap direct d'interception du LOC de la 25L et se retrouvent haut sur le plan. Ils sortent donc le train pour ralentir l'avion à la limite des 260kts, le train ne sort pas tout de suite car la valve de sécurité du circuit hydraulique se ferme, coupant la pression dans le circuit vert qui alimente les trappes de sortie du train.
On a vu que en toute logique (après expérimentation) que normament la valve d'ouvre à nouveau quand la vitesse mesurée est inférieure à 260kts mais à cause de la période de stockage de l'avion suite au lockdown cette valve est défaillante et reste fermée, empêchant le train de sortir.
Du coup la vitesse est toujours élevée (l'avion ne bénéficie pas de la traînée associée au train qui aurait pu le freiner et le faire descendre plus vite), l'équipage se retrouve à gérer une situtation de rattrapage du glide par le haut à forte vitesse, l'ATC remarque l'altitude et demande à l'équipage si c'est toujours bon pour la finale, ce à quoi le pilote répond "oui ça va le faire" confiant dans ses capacités mais ils se retrouvent à l'atterrissage sans train avec une vitesse bien supérieure à Vapp , ça frotte les nacelles 3 fois avec les rebonds, l'équipage est surpris et font un Go Around et la suite on la connaît.

Bon c'est juste un scénario comme un autre, pour essayer de faire avancer le Smilibliblibli...blick

Dernière modification par ydelta (27-05-2020 00:32:56)

bricedesmaures · [↑]

NezHaut a écrit :

L'histoire sur le CVR (totalement hypothetique a ce stade), c'est qu'ils auraient en realite retrouves que "l'emballage". Mais rien a l'interieur. Pas plus d'info si vole sur site ou si il etait comme ca dans l'avion... Ni meme si cette info est juste vraie...

Source BEA hier:

bricedesmaures · [↑]

Ce n'étaient pas des pakistanais, mais des pilotes de C 17 US Air Force. Oubli de sortir le train, check list mal faite et désactivation "involontaire" de l' EGPWS

Boufogre · [↑]

Tiens, ça me fait penser tout ça qu'en plus de l'alarme sonore pour le train non-sorti, on pourrait imaginer un gros message rouge sur le PFD, dans le même style que les WINDSHEAR, LONG LANDING, etc

Ce serait difficile à ignorer...

ydelta · [↑]

Boufogre a écrit :

Tiens, ça me fait penser tout ça qu'en plus de l'alarme sonore pour le train non-sorti, on pourrait imaginer un gros message rouge sur le PFD, dans le même style que les WINDSHEAR, LONG LANDING, etc
Ce serait difficile à ignorer...

Ou un système dans le repose-tête du siège du pilote qui lui donne une claque en cas d'oubli...

NezHaut · [↑]

Boufogre a écrit :

Tiens, ça me fait penser tout ça qu'en plus de l'alarme sonore pour le train non-sorti, on pourrait imaginer un gros message rouge sur le PFD, dans le même style que les WINDSHEAR, LONG LANDING, etc
Ce serait difficile à ignorer...

Je ne pense pas que dans une telle situation cela change quoi que ce soit. A vrai dire aucun système d'alarme ne peut faire quoi que ce soit dans une situation où les causes d'alarmes deviennent multiples et sont "normales". A partir du moment où l'équipage s'attend à une ou plusieurs alarmes, et qu'il est dans une situation réclamant toute son attention sur la trajectoire, je pense que du point de vue facteur humain, tu peux écrire tout ce que tu veux où tu veux, faire sonner toutes les alarmes de la Terre, ça ne changera rien.

Sur le crash au large de Perpignan, ils avaient un joli message sur le PFD leur rappelant d'utiliser le trim manuel. Ce n'est jamais arrivé...

Avroliner · [↑]

NezHaut a écrit :

Boufogre a écrit :
Tiens, ça me fait penser tout ça qu'en plus de l'alarme sonore pour le train non-sorti, on pourrait imaginer un gros message rouge sur le PFD, dans le même style que les WINDSHEAR, LONG LANDING, etc
Ce serait difficile à ignorer...
Je ne pense pas que dans une telle situation cela change quoi que ce soit. A vrai dire aucun système d'alarme ne peut faire quoi que ce soit dans une situation où les causes d'alarmes deviennent multiples et sont "normales". A partir du moment où l'équipage s'attend à une ou plusieurs alarmes, et qu'il est dans une situation réclamant toute son attention sur la trajectoire, je pense que du point de vue facteur humain, tu peux écrire tout ce que tu veux où tu veux, faire sonner toutes les alarmes de la Terre, ça ne changera rien.
Sur le crash au large de Perpignan, ils avaient un joli message sur le PFD leur rappelant d'utiliser le trim manuel. Ce n'est jamais arrivé...

+1 C'est le propre de la tunnelisation ou "tunnel cognitif".

Pour la petite histoire (dont je ne suis pas fier), ça m'est arrivé sur lors de mon training MEP, suite a une perte de la static line et un problème avec l'alternate static source, nous étions tellement focalisé sur la perte des instruments que nous nous sommes retrouvés en final non configuré avec le gear rentré, prêt à se faire le terrain comme si de rien était. Une prise de conscience (très) tardive de la situation ainsi qu'un go around qui aurait pu se solder par un vol au tapis dans ces conditions nous a permis de nous sortir de ce merdier. Bref tout ça pour dire que la tunnelisation ça tue et ça n'arrive pas qu'aux autres...

Dernière modification par Avroliner (27-05-2020 10:25:49)

ydelta · [↑]

Et on ne pourrait pas imaginer un système qui au lieu de te mettre des warnings 'Too Low Gear' à 750ft si le train n'est pas sorti et verrouillé mette l'avion en poussée TOGA automatique comme lors d'un alpha floor ?
Cela pourrait se débrayer avec un bouton muni d'un cache protecteur sur l'overhead panel si le pilote veut faire un passage bas train rentré au dessus du sol (pour un meeting aérien le cas échéant....)
Quels sont les cas de figure où un avion aurait besoin d'être à moins de 500ft du sol avec le train rentré ? Donc soit le train sort automatiquement (je pense pas que ce soit la solution) soit, l'avion ne poursuit pas sa descente et remet les gaz.

Dernière modification par ydelta (27-05-2020 10:34:42)

NezHaut · [↑]

Le soucis, c'est que c'est aller chercher des solutions techniques à un problème humain bien trop important. A partir du moment (dans le cas où il n'y avait pas de soucis technique sévère) où un équipage décide de continuer une finale à 210kts 1000ft trop haut, tu peux chercher toutes les protections que tu veux, ça ne suffira pas.

Comme l'a dit kOOk, on est plus dans le cadre de l'erreur, mais dans le celui de la faute. Ce qui veut dire que les mesures de protections pour qu'une telle chose n'arrive pas son sciemment contournées. Donc je ne suis pas convaincu qu'en rajouter règle le soucis...

Dans le cas d'erreurs, tu l'as montré toi-même avec l'article sur le 320 de Jetstar, le système actuel fonctionne. Malgré une gestion du vol peut-être un peu légère par l'équipage, l'alarme a fait son job et tout c'est bien terminé. Mais quand l'équipage contrevient volontairement aux règles de base, je ne pense pas qu'il y ait grand chose à faire... Sauf à traiter la culture de la compagnie en amont.

Dernière modification par NezHaut (27-05-2020 10:40:12)

ydelta · [↑]

Oui mais justement on revient alors au débat entre pilote humain et AI, ce genre d'accident (évidemment tout ça reste à confirmer) va apporter de l'eau au moulin de ceux qui militent pour les cockpits avec moins d'humain et plus d'algorithmes qui n'ont pas de biais cognitifs, de fatigue et d'émotion (et qui coûtent aussi moins chers à l'heure de vol...)

Dernière modification par ydelta (27-05-2020 10:43:07)

HB-ZER · [↑]

Bonjour,

J'ai posé la question sur un groupe Facebook A320 par rapport à cette histoire de train avec la vitesse.

Un type a essayé dans un vrai simulateur A320 et voici ce qu'il se passe.

Manette de train en position sortie à 270 kt, pas d'alarme ni ECAM mais 3 LED rouges et le train reste rentré.

Ralentissement à 250 kt, à 260 kt le train commence à sortir avec une alarme continue et un message ECAM GEAR NOT DOWNLOCKED jusqu'à ce que le train soit sorti et verrouillé.

Pas besoin de recycler la manette.

Dernière modification par HB-ZER (27-05-2020 10:52:46)

ydelta · [↑]

Ok merci donc c'est cohérent avec ce qu'on a dans nos simus (cf mon mail plus haut) sauf que ces derniers affichent un message ECAM 10 secondes après la sortie du train toujours au dessus de 260kts pour dire L/G NOT DOWNLOCKED

bricedesmaures · [↑]

ydelta a écrit :

Oui mais justement on revient alors au débat entre pilote humain et AI, ce genre d'accident (évidemment tout ça reste à confirmer) va apporter de l'eau au moulin de ceux qui militent pour les cockpits avec moins d'humain et plus d'algorithmes qui n'ont pas de biais cognitifs, de fatigue et d'émotion (et qui coûtent aussi moins chers à l'heure de vol...)

Il y a déjà beaucoup d'alarmes et en rajouter ne changera rien. Le message de NezHaut est parfait. Ce n'est pas avec de la technique qu'on lutte contre une série de violations de procédures. C'est dans la culture "sécurité des vols" qu'il faut enfoncer le clou et agir et peut-être déjà avoir cette culture. Dans certains endroits et cultures c'est déjà difficile.

Dans cette triste affaire, c'est une série de violations de procédure. On s'assoit dessus les diverses protections techniques et procédurales pour arriver au fond de l'entonnoir où on s'est mis tout seul avec application.

Il y a des plaques de protection qu'il faut bétonner:

- 250 kts à 10.000 ft point barre
- utiliser tous les moyens possibles (FMS, distances DME) pour avoir une bonne conscience de la situation
- ne pas se retrouver mentalement "derrière l'avion" et subir ce qui se passe.
- respecter les check list
- respecter les consignes d'approche stabilisée à 1000 ou 500 ft mondialement définies: check list faite, train sorti, vitesse et poussée moteur

Et surtout que le collègue monitoring ne s'enferme pas et n'hésite pas (surtout pour un first officer) à suggérer, insister et finalement agir si la situation devient très critique.

Edit: dans une Cie structurée, tous les vols sont analysés et si le vol sort de certains cadres (vitesse, altitude, config et) le service analyse des vols envoie anonymement au Captain une demande d'explications, si ca ne suffit pas, c'est convocation pour un thé avec biscuits.

Dernière modification par bricedesmaures (27-05-2020 11:24:49)

HB-ZER · [↑]

ydelta a écrit :

Ok merci donc c'est cohérent avec ce qu'on a dans nos simus (cf mon mail plus haut) sauf que ces derniers affichent un message ECAM 10 secondes après la sortie du train toujours au dessus de 260kts pour dire L/G NOT DOWNLOCKED

C'est possible que ça change d'une génération d'avion à l'autre ?

Je ne sais pas quelle version de simulateur il a utilisé mais les A320 de nos simus ont tous des écrans LCD, donc nouvelle génération.

S'il a utilisé un simulateur d'ancienne génération avec écrans CRT c'est possible que ça explique cette différence dans la manière de gérer les alarmes.

ydelta · [↑]

HB-ZER a écrit :

C'est possible que ça change d'une génération d'avion à l'autre .

Sur l'affichage à l'ECAM cela peut en effet être différent selon la version du logiciel mais je doute que la logique du système elle-même soit différente entre les A320 de différente génération surtout sur un sujet aussi important que la sortie du train.
Pour moi le comportement logique est celui qui été confirmé au simu, à savoir la sortie du train si le levier est en position basse dès que la vitesse est inférieure à 260kts.
En tout cas c'est une question qui aurait tout à fait sa place dans le QCM de la préparation à la QT A320 (si c'est pas déjà le cas)

Dernière modification par ydelta (27-05-2020 14:41:19)

NezHaut · [↑]

Dans ce cas quel est le rôle de la boucle "self maintained" dans le schéma posté par Avroliner sur le fonctionnement du train ?

#151 [↑][↓] 26-05-2020 19:39:36

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#152 [↑][↓] 26-05-2020 19:46:54

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#153 [↑][↓] 26-05-2020 21:50:17

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#154 [↑][↓] 26-05-2020 22:13:30

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#155 [↑][↓] 26-05-2020 23:36:05

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#156 [↑][↓] 26-05-2020 23:45:41

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#157 [↑][↓] 27-05-2020 00:10:33

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#158 [↑][↓] 27-05-2020 00:15:36

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#159 [↑][↓] 27-05-2020 00:18:10

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#160 [↑][↓] 27-05-2020 00:25:38

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#161 [↑][↓] 27-05-2020 08:18:55

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#162 [↑][↓] 27-05-2020 09:15:14

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#163 [↑][↓] 27-05-2020 09:25:10

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#164 [↑][↓] 27-05-2020 09:36:01

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#165 [↑][↓] 27-05-2020 09:42:41

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#166 [↑][↓] 27-05-2020 10:22:27

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#167 [↑][↓] 27-05-2020 10:30:12

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#168 [↑][↓] 27-05-2020 10:37:27

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#169 [↑][↓] 27-05-2020 10:42:41

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#170 [↑][↓] 27-05-2020 10:47:21

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#171 [↑][↓] 27-05-2020 11:10:10

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#172 [↑][↓] 27-05-2020 11:11:47

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#173 [↑][↓] 27-05-2020 13:41:04

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#174 [↑][↓] 27-05-2020 14:37:43

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

#175 [↑][↓] 27-05-2020 14:44:03

Re : [Réel] Crash d'un A320 de PIA en approche de Karachi.

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