Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

philouplaine · [↑]

Salut à tou(te)s !

L’AAIB (Air Accident Investigation Branch) vient de publier son Bulletin de juillet. Sur les 17 rapports préliminaires qu’il contient, un a retenu mon attention : celui sur l’incident au décollage de l’Airbus A340-642 des Virgin Atlantic Airways immatriculé G-VYOPU le 12 décembre dernier à Heathrow.

Les faits. Lors de la rotation, le pilote en fonction a ressenti un comportement anormal de l’appareil qu’il a qualifié de « slightly sluggish ». Il a contrebalancé ce qui ressemblait à un début de décrochage au décollage en donnant du manche pour abaisser fortement l’angle de montée. L’appareil a poursuivi normalement son vol. Aucune personne à bord n’a été blessée.

La cause. Une erreur humaine : les pilotes volaient habituellement sur A340-300 et ils ont été placés sur cet appareil dans l’urgence. Il y avait une forte pression de temps qui s’imposait à cet équipage. Le poids au décollage entré manuellement dans l’ordinateur de bord était en fait le poids à l’atterrissage (ils ont entré 236 tonnes au lieu de 322.5 tonnes). Le calculateur a donc établi les V1, V2 et Vr pour un poids 100 tonnes inférieur à la réalité, d’où une vitesse de rotation de 143 kt au lieu de 157 kt. Il convient d’ajouter qu’un poids de 236 tonnes au décollage est normal pour l’A340-300 sur lequel cet équipage avait l’habitude de voler.

Neuf points automatiques de contrôle ont échoué à détecter cette erreur. Cependant, l’AAIB reconnaît qu’une solution technique d’avertissement d’une telle erreur n’est pas facile à mettre en œuvre. En revanche, Airbus rappelle qu’il propose depuis quelques temps déjà le « Airbus electronic flight-bag » qui aurait permis d'éviter une telle erreur. A l’époque, les Airbus de Virgin Atlantic n’en étaient pas équipés.

Comme quoi …

Rapport de l'AAIB sur l'A340-600 Virgin

Bulletin de Juillet 2010 de l'AAIB

Philippe

Zangdaarr · [↑]

ceci suscite une question de ma part, il n'y a donc pas de capteurs positionnés dans l'avion qui permettent d'en déterminer la masse électroniquement ?

Les 9 poins automatiques de contrôle consistent en quoi ?

amentiba · [↑]

Zangdaarr a écrit :

ceci suscite une question de ma part, il n'y a donc pas de capteurs positionnés dans l'avion qui permettent d'en déterminer la masse électroniquement ?
Les 9 poins automatiques de contrôle consistent en quoi ?

Très bonne question... En effet il me semblait que l'avion avait des capteurs dans les réservoirs indiquant à l'ordinateur de bord la masse carburant de l'avion, transmis via le FMS...

Au final, ils ont eu beaucoup de chance...

Zangdaarr · [↑]

La masse carburant c'est une chose mais généralement c'est une chose bien connue au départ, par contre la masse passagers

kOOk · [↑]

C'est un grand classique (malheureusement)... Récemment à Bruxelles un 747 de la défunte b-cargo s'est fait méchamment peur en laissant une partie de la queue au sol. L'avion est bon pour la casse. Corsair il y a 2 ans... Et il y en aura d'autres.

La pression, le rush, devrait être bannis des postes de pilotage, il n'y a rien de pire... Spanair en sait quelque chose!

Il suffit de lire les compte-rendus d'incidents des compagnies, c'est édifiant!

lepingouin · [↑]

Il serait intéressant de connaitre la méthode de calcul.

Fait-on une estimation statistique par rapport à une population donnée, genre colonie de vacances pour djeuns ou congressistes Weight Watchers ?

kOOk · [↑]

lepingouin a écrit :

Il serait intéressant de connaitre la méthode de calcul.
Fait-on une estimation statistique par rapport à une population donnée, genre colonie de vacances pour djeuns ou congressistes Weight Watchers ?

Tu ne crois pas si bien dire... La méthode doit être "fiable et approuvée par l'autorité".

Une compagnie peut donc utiliser des chiffres communs pour toutes ses opérations, ou une série de chiffres différents propres à la destination ou au pays...

Régulièrement des contrôles sont effectués afin de s'assurer de la validité des chiffres. On peut considérer que le poids estimé et le poids réel sont fort proche. Par contre je ne connais pas le pourcentage d'erreur (admissible et admis) sur un avion tel que l'A340...

lepingouin · [↑]

Merci pour la réponse. On peut supposer que les méthodes de calcul certifiées tiennent compte des marges de sécurité. Au quotidien, ça se passe pas mal apparemment. De toute façon, c'est impoli de demander le poids aux dames

Dernière modification par lepingouin (08-07-2010 11:51:41)

monblon · [↑]

kOOk a écrit :

La pression, le rush, devrait être bannis des postes de pilotage, il n'y a rien de pire...

En effet, on ne le dira jamais assez que le côté humain est souvent très important, ça me fait penser à la catastrophe de Ténérife en 1977 qui au passage à fait 583 morts. Si le commandant de bord de KLM avait tout simplement été un peu moins pressé, on aurait sans doute évité toutes ses victimes (même si d'autres facteurs ont joués).

philouplaine · [↑]

Tout à fait d'accord avec toi monblon !!!!

n666eo · [↑]

Le problème étant de trouver le vrai coupable... Le commandant pressé ? La direction de la compagnie qui met la pression sur les équipages ? La situation économique mondiale qui met beaucoup de compagnie au pied du mur, mettant la pression sur les hauts responsables des compagnies, qui transmettent cette pression aux équipages ?...

Je sais, tous les domaines subissent la même "pression", mais les conséquences n'en sont pas les mêmes... Même dans la recherche, je me suis brûlé une main à l'acide hier matin cause non respect des procédures de sécurité... cause la manip doit impérativement être faite pour il y a deux jours... cause sinon la chef elle se fait taper dessus... Bonne nouvelle, il n'y avait que ma main en jeu, pas 500 personnes... Mais le mécanisme est le même... Et ça fait horriblement mal... Et je ne me sens pas vraiment coupable, même si forcément responsable...

Aller, j'arrête le hors sujet.

Bons vols !

antoine · [↑]

Sans aller jusqu'a des systèmes qui "pèsent" l'avion, y'a un système assez simple : temps d'accélération jusqu'a 100 kts par ex (ou 80). Avec un gros bip et un master warning si c'est trop éloigné de la référence ...
Une erreur de 100 tonnes, soit plus de 25% ca doit se voir en temps d'accélération...

Après le responsable c'est le CDB : c'est à lui de dire STOP avant ... Il est (souvent bien) payé pour cette responsabilité...

Dernière modification par antoine (08-07-2010 14:37:23)

philouplaine · [↑]

Salut !

Zangdaarr a écrit :

Les 9 poins automatiques de contrôle consistent en quoi ?

Désolé mais je ne fais que citer, je ne sais pas trop. Voila le passage du rapport: "Nine independent crosschecks were built in to the procedures including a requirement for the actual takeoff weight to be written on the TODC printout alongside the takeoff weight used for the calculation to provide a gross error check." Apparemment, ce crosscheck précis et prévu n'a pas été fait par cet équipage (du fait qu'ils étaient sous pression et que faire les crosschecks n'était pas considéré comme important jusque là -voir la fin du rapport AAIB). Certains de ces automatismes de contrôle sont manuels et consistent à comparer si deux façons de calculer aboutissent "grossièrement à la même valeur". Pour plus de précisions sûres, il faudrait mieux attendre l'avis autorisé d'un pilote ...

Zangdaar a écrit :

ceci suscite une question de ma part, il n'y a donc pas de capteurs positionnés dans l'avion qui permettent d'en déterminer la masse électroniquement ?
...

Le rapport fait deux recommendations dont l'une est une demande à l'EASA de faire développer un système automatique d'alerte lorsque les performances de décollage sont éloignées de celles attendues pour tel avion dans tel aéroport et dans telles conditions.

n666eo a écrit :

Le problème étant de trouver le vrai coupable...

Oui, c'est le vrai problème ... on rencontre ce type de problème dans plein d'activité. Cela a même donné lieu à un enseignment particulier (en licence pro) pour des postes en HACCP (Hazard Analysis and Control of Critical Points) .. c'est la NASA qui a développé cette approche d'analyse des risques et de contrôle des points critiques dans les années 1960 pour les missions Apollo.

antoine a écrit :

Une erreur de 100 tonnes, soit plus de 25% ca doit se voir en temps d'accélération...

Effectivement, ça doit se voir sur le temps d'accélération ... et, effectivement, les pilote se sont rendus compte : "the PF noticed that the acceleration was slightly lower than it should have been but did not consider it particularly abnormal" ... cet équipage avait l'habitude de voler sur A340-300 et se retrouvait tout à coup sur un A340-600.

Il faut noter à la décharge de l'équipage que la compagnie au dernier moment a changé la quantité de fuel embarquée ce qui les a obligé à refaire les calculs dans l'urgence (changement du ZFW zero fuel weight) ...

Comme quoi .. urgence plus urgence plus précipitations font mauvais ménage avec la sécurité aérienne !

Bons vols!
Philippe
Enfonceur de portes ouvertes

Guilhemdr400 · [↑]

Eh oui, un stress intense causé par le souci des horaires et des exigences de la compagnie plus ou moins drastique = accident.. On y peut rien, laissez le temps aux pilotes de faitre correctement leur job, M°°° à la fin, c'est déjà assez compliqué de trimballer un zinc énorme à l'autre bout du monde... Bref, c'est fait c'est fait, on n'y peut plus rien.
NB : heureusement que cela n'a pas fini comme le 727 d'UTA le 25 Decembre 2003... comprennent ceux qui pourrront.

amic' guilhem

antoine · [↑]

Effectivement, ça doit se voir sur le temps d'accélération ... et, effectivement, les pilote se sont rendus compte : "the PF noticed that the acceleration was slightly lower than it should have been but did not consider it particularly abnormal" ... cet équipage avait l'habitude de voler sur A340-300 et se retrouvait tout à coup sur un A340-600.

Un systeme informatique ne réflchit pas autant : c'est dans les tolérances ou pas. Si pas alors DONG + lumière rouge. Et la, magie du systeme, le PF qui voit ca à 100 kts ne réflechit pas non plus : c'est un RTO.

philouplaine · [↑]

Et donc, c'était dans les tolérances, c'est ça ?

antoine · [↑]

On en sait rien car l'aviation de ligne n'utilise pas cette méthode qui serait simple à mettre en place (plus simple je pense que de peser l'avion avant chaque décollage (je ne sais pas si on peut trouver le poids de façon suffisamment précise avec l'enfoncement des amortisseurs).
Chrono virtuel qui a 20 kts sol se déclenche si N1 > à X %. Et à 80 kts, comparaisons avec des abaques (à faire puisque inexistant).
Sur les Falcon nouvelles générations les abaques existent (soit 80 soit 100 kts).

kOOk · [↑]

Une fois de plus, c'est une question de sous et de moyens.

Pourquoi une industrie se casserait le dos à introduire ce genre de système qui coûte en développement et en poids, alors qu'il suffit que les bienheureux pilotes fassent attention.

Cerise sur le gâteau, sur les millions de vols annuels, quelques rares incidents sans gravité au final égayent la liste... Tout pousse les entreprises à ne surtout rien faire! Chantilly maintenant: si crash il y a, ce ne sera pas la faute de l'avion, mais des opérateurs. L'entreprise se dédouane donc facilement.

Vous pouvez néanmoins être certain que ce système se trouve bien au chaud dans les cartons, et qu'il sera ressorti dès lors que l'avantage économique sera présent...

D'ici là, fermez la porte du cockpit dès que la pression s'installe, et profitez du calme pour faire vos calculs. Le slot: on s'en fiche!

ost · [↑]

Ce principe de calcul de l'accélération est ce qui se pratique à bord des avions de chasse au décollage (si je ne me trompe). Prise du chrono pour atteindre les 80kts.

Ost

commando · [↑]

Cette erreur de calcul de masse s ' est déja produite .
Il me semble que dans la procédure décollage , le CdB et le copilote doivent insérer les paramétres séparement .
Et ensuite comparer leurs résultats .
Apparemment ils ont fait la même erreur , vu la pression et le manque de sérénité .=N

philouplaine · [↑]

Salut commando,

Oui oui, je pense avoir lu quelque chose d'approchant dans le rapport de l'AAIB ... et effectivement : "vu la pression" ...

Mais c'est vrai que malgré tout cela, els accidents graves sont HEUREUSEMENT très très rares !
Bons vols

Philippe

Bee Gee · [↑]

Comme d'habitude il faudra un gros carton pour que les autorités s'inquiètent et imposent de nouvelles règles, on bricole encore avec la V1 de 1947 et le DC4, or il serait très possible facile et sans doute pas très onéreux de créer des aides à la décision au décollage, car comme l'a dit antoine, sans contrôle objectif de l'accélération V1 et tout le toutim n'ont strictement aucune valeur..

les accidents sont en effet rares, ça n'empèche qu'ils ne sont pas admissibles dans ce domaine, on peut admettre des crash sur des circonstances exceptionnelles, mais sûrement pas lors d'une manoeuvre de routine alors que l'avion fonctionne parfaitement bien..

Maxime · [↑]

amentiba a écrit :

Zangdaarr a écrit :
ceci suscite une question de ma part, il n'y a donc pas de capteurs positionnés dans l'avion qui permettent d'en déterminer la masse électroniquement ?
Les 9 poins automatiques de contrôle consistent en quoi ?
Très bonne question... En effet il me semblait que l'avion avait des capteurs dans les réservoirs indiquant à l'ordinateur de bord la masse carburant de l'avion, transmis via le FMS...

Au final, ils ont eu beaucoup de chance...

C'est possible dans le FMC du 777 on va dans la page Init et en bas à droite on a "request init" et la les valeurs s'affiche .

Annonce

#1 [↑][↓] 08-07-2010 10:40:34

Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#2 [↑][↓] 08-07-2010 11:16:07

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#3 [↑][↓] 08-07-2010 11:19:18

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#4 [↑][↓] 08-07-2010 11:20:26

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#5 [↑][↓] 08-07-2010 11:30:00

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#6 [↑][↓] 08-07-2010 11:38:34

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#7 [↑][↓] 08-07-2010 11:42:10

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#8 [↑][↓] 08-07-2010 11:51:20

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#9 [↑][↓] 08-07-2010 12:46:38

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#10 [↑][↓] 08-07-2010 12:49:14

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#11 [↑][↓] 08-07-2010 14:15:06

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#12 [↑][↓] 08-07-2010 14:37:15

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#13 [↑][↓] 08-07-2010 15:21:42

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#14 [↑][↓] 08-07-2010 15:30:07

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#15 [↑][↓] 08-07-2010 15:36:44

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#16 [↑][↓] 08-07-2010 16:12:06

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#17 [↑][↓] 08-07-2010 16:23:56

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#18 [↑][↓] 08-07-2010 16:36:33

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#19 [↑][↓] 08-07-2010 16:54:17

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#20 [↑][↓] 08-07-2010 17:21:41

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#21 [↑][↓] 08-07-2010 21:00:09

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#22 [↑][↓] 09-07-2010 08:36:05

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

#23 [↑][↓] 09-07-2010 08:47:20

Re : Incident au décollage d’un A340 de Virgin Atlantic

Pied de page des forums