Vous avez dit facteur humain ?

n666eo · [↑]

Une belle définition en image du facteur humain :

A ceux qui serait tentés de leur jeter des pierres :
"il n'y a que deux sortes de pilotes d'appareil à train rentrant : ceux qui ONT oublié de le sortir, et ceux qui VONT l'oublier..."

Ca arrive même aux meilleurs... Dans le post parlant de phraséo anglaise, certains insistaient sur le fait qu'en vol on devient "idiots" en raison des ressources mentales nécessaires au vol. Je trouve que cette vidéo en est un bel exemple :

- atterrissage en montagne (plus d'attention)
- appareil sur la piste au début de l'approche (plus d'attention)

Au final il ne reste plus assez de "ressource" pour prendre en compte l'alarme ou refaire une check atterrissage...

Ca me rappelle mes cours de facteurs humains : zone de confort, zone de compétence, zone de danger, et la façon de les détecter...

Khleo · [↑]

Intéressante comme vidéo, heureusement pas de blessé.

Je peux comprendre que si l'on a l'esprit partout à la fois, l'alarme ne soit pas parfaitement explicite car parfois on se rend compte du bruit ambiant uniquement quand celui-ci s’arrête.

Un alarme comme dans les Boeing passe moins inaperçu.

Dernière modification par Khleo (09-11-2011 18:09:58)

C172 · [↑]

Mouais ! "Classique" mais impressionnant !
Et donc la "faute" à qui ? A Socata ? Au fabricant de l'alarme train ? Au fabricant du haut parleur ? A l'instructeur ? Au FE/I qui a prorogé la licence ? Au gestionnaire de la plate forme ? Au contrôleur ? Au caméraman ?
Ou peut être au pilote ?

Dernière modification par C172 (09-11-2011 18:13:23)

AeRoLiNeR · [↑]

A la place des alarmes il faudrait inventer un système qui envoie une puissante décharge électrique directement au pilote, ça serait vachement efficace...

n666eo · [↑]

Ou à personne en particulier. Pourquoi toujours chercher un responsable ? Les accidents ça arrive. Le fait de vivre est dangereux...

Sinon je dirai au pilote, sauf s'il était en instruction, auquel cas c'est le FI à droite qui est responsable (mais pas coupable comme le disent si bien nos politiciens).

Quand je disais de ne pas leur jeter la pierre, ce n'était pas pour dire que ce n'est pas leur faute, mais que ça peut arriver à tous le monde.

Par contre l'alarme de Socata me chagrine un peu. En fait c'est le fait que le son soit modifié au moment de l'arrondi qui me chagrine : c'est beaucoup trop tard et donc dangereux.
Il se serait passé quoi, si du fait du changement de son, le pilote s'était rendu compte de son erreur juste au moment ou l'alarme change ? C'est un coup à se faire très mal, et je trouve ce changement de sonorité particulièrement dangereux (ou alors il faudrait qu'il intervienne beaucoup plus tôt).
Mais je suis preneur de vos avis sur ce point.

Bons vols !

Khleo · [↑]

C172 a écrit :

Mouais ! "Classique" mais impressionnant !
Et donc la "faute" à qui ? A Socata ? Au fabricant de l'alarme train ? Au fabricant du haut parleur ? A l'instructeur ? Au FE/I qui a prorogé la licence ? Au gestionnaire de la plate forme ? Au contrôleur ? Au caméraman ?
Ou peut être au pilote ?

Comme dans tout accident, la cause provient toujours de plusieurs erreurs en même temps (l'alarme pas assez explicite, faute d'attention du ou des 2 pilotes, fatigue peut être ...)

Ce genre d'accident fait parti de l'aéronautique, les moyens de transport ne pourront jamais être sûr à 100%.

Par contre l'alarme de Socata me chagrine un peu. En fait c'est le fait que le son soit modifié au moment de l'arrondi qui me chagrine : c'est beaucoup trop tard et donc dangereux.
Il se serait passé quoi, si du fait du changement de son, le pilote s'était rendu compte de son erreur juste au moment ou l'alarme change ? C'est un coup à se faire très mal, et je trouve ce changement de sonorité particulièrement dangereux (ou alors il faudrait qu'il intervienne beaucoup plus tôt).

Oui l'alarme de fin est dangereuse, le pilote, dans la précipitation peut avoir un mauvais réflexe et causer un accident beaucoup plus grave. Cette alarme sur 2 tons aurait du se déclencher au début lorsqu'il était full flaps et trains rentrés.

Dernière modification par Khleo (09-11-2011 18:28:35)

SeaFurry · [↑]

Je ne connais pas du tout l'airport de Megeve, mais je sais que quand moi personnellement je rend visite à l'AFIS de l'aérodrome proche de chez moi, il s'assure à chaque atterrissage que l'avion a bien son train sortie et verrouillé aux jumelles.

Après je ne sais pas si il y'a un contrôleur à Megeve.

En tout cas la vidéo est impressionnante je trouve.

Khleo · [↑]

Je ne connais pas du tout l'airport de Megeve, mais je sais que quand moi personnellement je rend visite à l'AFIS de l'aérodrome proche de chez moi, il s'assure à chaque atterrissage que l'avion a bien son train sortie et verrouillé aux jumelles.

Et si il fait nuit ou mauvaise visibilité ?

Si en cas de problème, le contrôleur oubli de vérifier et qu'un accident se produit, le pilote peut accuser le contrôleur ? Les contrôleurs doivent avoir suffisamment de responsabilités pour s'occuper de la responsabilité des pilotes ... mais bon après tout mieux vaut ça qu'un accident, une vérification supplémentaire ne peut pas faire de mal.

AeRoLiNeR · [↑]

n666eo a écrit :

Ou à personne en particulier. Pourquoi toujours chercher un responsable ? Les accidents ça arrive. Le fait de vivre est dangereux...
Sinon je dirai au pilote, sauf s'il était en instruction, auquel cas c'est le FI à droite qui est responsable (mais pas coupable comme le disent si bien nos politiciens).

Comme l'indique ce site le pilote était apparemment en cours de formation.

C172 · [↑]

n666eo a écrit :

Ou à personne en particulier. Pourquoi toujours chercher un responsable ? Les accidents ça arrive. Le fait de vivre est dangereux...

Ce n'est pas du tout du tout ce que j'ai en mémoire concernant très long fil sur le 447...
Pour répondre à ta question, c'est humain au sens physiologique du terme. L'événement est anormal, donc il y a eu défaillance. A ce stade peu importent les raisons.
Mais si on en est à refuser d'admettre que dans la vidéo le pilote a merdé (ce qu'il serait lui le premier à reconnaitre évidemment), c'est qu'on a un grave problème avec la responsabilité individuelle !!!
Je précise que le ON est essentiellement impersonnel, c'est l'air du temps...

Dernière modification par C172 (09-11-2011 18:42:23)

C172 · [↑]

Khleo a écrit :

Oui l'alarme de fin est dangereuse.

Bin je vois vraiment pas l'intérêt de la faire au dernier moment. Ou alors elle ne sert qu'à provoquer une "crispation" des pax avant impact. Mais du point de vue alarme ca semble parfaitement inutile.

C172 · [↑]

Khleo a écrit :

Les contrôleurs doivent avoir suffisamment de responsabilités pour s'occuper de la responsabilité des pilotes ...

Intéressant !
Vérifier la bonne sortie des trains est donc la responsabilité des pilotes.
Mais s'ils ne sont pas sortis c'est pas leur faute.
C'est dur à suivre !

n666eo · [↑]

Je suis d'accord C172. Quand il y a accident ou incident, il y a forcément eu erreur quelque part, et seul l'humain peut faire des erreurs. Mais la "manie" de toujours chercher un responsable amène à porter plainte contre Mc Donald parce qu'on a glissé sur une fritte, à porter plainte contre un réalisateur de film parce que le film n'est pas à la hauteur de sa bande d'annonce, etc, etc, etc... Le pilote a fait une erreur, c'est évident. Pour moi le FI en a fait une bien plus grosse : la première chose qu'on apprend lors de la formation instructeur, c'est à avoir du recul et ne pas se laisser "embarquer" par l'élève. Mais pour moi il n'y a à "punir" personne. Ils se sont déjà punis eux mêmes, et reconnaissent d'ailleurs leur tort sur la vidéo...

Ce qui me fait peur, c'est cette recherche de responsabilité à tout prix ! Il faut que quelqu'un paie ! Si je glisse dans les escaliers de mon immeuble et que je me tue, c'est la faute à personne. Enfin si, à moi, mais ça c'est mon problème. Même si l'escalier est mouillé parce que la femme de ménage vient de passer, ou parce que qu'il pleut dehors et que le voisin a oublié de se sécher les pieds...

Khleo · [↑]

C172 a écrit :

Khleo a écrit :
Les contrôleurs doivent avoir suffisamment de responsabilités pour s'occuper de la responsabilité des pilotes ...
Intéressant !
Vérifier la bonne sortie des trains est donc la responsabilité des pilotes.
Mais s'ils ne sont pas sortis c'est pas leur faute.
C'est dur à suivre !

Les compétences du pilote ne sont peut être pas les seules causes d'un accident mais en tout cas il est responsable de son appareil (plus que le contrôleur à mon sens).

C172 · [↑]

n666eo a écrit :

Je suis d'accord C172. Quand il y a accident ou incident, il y a forcément eu erreur quelque part, et seul l'humain peut faire des erreurs. Mais la "manie" de toujours chercher un responsable amène à porter plainte contre Mc Donald parce qu'on a glissé sur une fritte, à porter plainte contre un réalisateur de film parce que le film n'est pas à la hauteur de sa bande d'annonce, etc, etc, etc... Le pilote a fait une erreur, c'est évident. Pour moi le FI en a fait une bien plus grosse : la première chose qu'on apprend lors de la formation instructeur, c'est à avoir du recul et ne pas se laisser "embarquer" par l'élève. Mais pour moi il n'y a à "punir" personne. Ils se sont déjà punis eux mêmes, et reconnaissent d'ailleurs leur tort sur la vidéo...
Ce qui me fait peur, c'est cette recherche de responsabilité à tout prix ! Il faut que quelqu'un paie ! Si je glisse dans les escaliers de mon immeuble et que je me tue, c'est la faute à personne. Enfin si, à moi, mais ça c'est mon problème. Même si l'escalier est mouillé parce que la femme de ménage vient de passer, ou parce que qu'il pleut dehors et que le voisin a oublié de se sécher les pieds...

+100
sauf que je crois plutôt que c'est la manie (encore naissante en France) de porter plainte pour n'importe quoi qui incite à nier la l'erreur humaine.
Qui parle de punir ? Serais tu aussi incapable d'envisager une erreur ou une responsabilité sans sanction ?

n666eo · [↑]

Qui parle de punir ? Serais tu aussi incapable d'envisager une erreur ou une responsabilité sans sanction ?

Si si, mais j'ai pas l'impression que ce soit la mode dans notre société.
Et c'est effectivement moi qui parle de punir. Mais en contre partie je n'ai jamais dis que ce n'était pas la faute des pilotes... J'ai juste dis qu'il serait mal venu de les juger, en anticipant un peu les réactions du forum qui font rarement dans la demie mesure, et partant du principe que le jour où ça m'arrivera, je m'en voudrai suffisamment pour ne pas avoir envie que d'autres me casse du sucre sur le dos...

Dernière modification par n666eo (09-11-2011 19:19:26)

Khleo · [↑]

Serais tu aussi incapable d'envisager une erreur ou une responsabilité sans sanction ?

+1

Le pilote n'est peut être pas responsable à 100% de l'accident mais c'est lui qui s'est porté responsable en montant dans l'appareil.

Par exemple, chez Air France, les employés ne peuvent pas être licenciés pour faute professionnelle (pour les inciter à dénoncer leurs propres erreurs le plus rapidement possible), une minorité en profite ...

Dernière modification par Khleo (09-11-2011 19:25:59)

C172 · [↑]

n666eo a écrit :

Si si, mais j'ai pas l'impression que ce soit la mode dans notre société.

Je confirme

Sinon une faute, tant qu'elle n'est pas intentionnelle ou X fois répétée, ça reste qu'une faute ! Qu'on devrait pouvoir reconnaitre sans avoir à payer pendant 50 ans. C'est pour ça qu'on s'assure. Ca marche assez bien avec les voitures mais pour l'aviation, c'est pas encore ça !

n666eo · [↑]

Attention, ne me faite pas dire ce que je n'ai pas dis ! A quel moment ai-je sous entendu que ce n'était pas la faute du pilote ?

C172 · [↑]

n666eo a écrit :

Attention, ne me faite pas dire ce que je n'ai pas dis ! A quel moment ai-je sous entendu que ce n'était pas la faute du pilote ?

C172: Et donc la "faute" à qui ?
n666eo: à personne en particulier

Dernière modification par C172 (09-11-2011 19:51:13)

Khleo · [↑]

à personne en particulier = un peu tout le monde = pilote y compris

C172 · [↑]

Ce qui fait un peu le pilote et donc beaucoup pour "tout le monde" sauf le pilote.
Ce qui sous entend bien que ce n'est pas la faute du pilote

Khleo · [↑]

En re-regardant la vidéo, peut être que la 2ème alarme est juste l'alarme de décrochage à l'arrondi.

jeff64 · [↑]

Khleo a écrit :

Je ne connais pas du tout l'airport de Megeve, mais je sais que quand moi personnellement je rend visite à l'AFIS de l'aérodrome proche de chez moi, il s'assure à chaque atterrissage que l'avion a bien son train sortie et verrouillé aux jumelles.
Et si il fait nuit ou mauvaise visibilité ?
Si en cas de problème, le contrôleur oubli de vérifier et qu'un accident se produit, le pilote peut accuser le contrôleur ? Les contrôleurs doivent avoir suffisamment de responsabilités pour s'occuper de la responsabilité des pilotes ... mais bon après tout mieux vaut ça qu'un accident, une vérification supplémentaire ne peut pas faire de mal.

http://www.youtube.com/watch?v=pAuWOIsKUUE

Pourtant la procédure veut que en vent arrière, le pilote appelle "XX train sorti verrouillée" et qu'il appuie sur un bouton qui transmette un BIP à la tour confirmant que le train est sorti et verrouillé. S'il appuie sur le bip mais que le train n'est pas sorti ou pas verrouillé, pas de BIP et donc la tour sait qu'il y'a un problème.

On ne sait pas ce qu'il s'est passé avant le début de la vidéo, et le rapport n'est pas dispo sur le BEAD (en tout cas pas trouvé) mais bon, on a beau avoir la meilleure formation possible et le plus de pare-feu possible, y'a toujours un moment où les trous du gruyère se retrouveront alignés !!

n666eo · [↑]

Bon ok, j'ai plutôt répondu à "qui est responsable ?" plutôt que "a qui la faute ?" en disant personne en particulier. Mais il s'agit bien d'une faute de pilotage.

Tout ça parce que je voulais éviter les posts du type "ils sont trop nazes !" ou "il n'y a que des gros nuls pour faire une bourde pareille"...

Donc on est d'accord : erreur du pilote et de l'instructeur, qui reconnaissent leurs torts, et ça peut arriver à n'importe lequel d'entre nous.

Sinon pour l'alarme deux tons, des avis ?

#1 [↑][↓] 09-11-2011 17:54:31

Vous avez dit facteur humain ?

#2 [↑][↓] 09-11-2011 18:04:18

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#3 [↑][↓] 09-11-2011 18:12:46

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#4 [↑][↓] 09-11-2011 18:16:53

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#5 [↑][↓] 09-11-2011 18:20:21

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#6 [↑][↓] 09-11-2011 18:23:21

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#7 [↑][↓] 09-11-2011 18:30:00

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#8 [↑][↓] 09-11-2011 18:38:10

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#9 [↑][↓] 09-11-2011 18:40:27

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#10 [↑][↓] 09-11-2011 18:41:08

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#11 [↑][↓] 09-11-2011 18:48:34

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#12 [↑][↓] 09-11-2011 18:56:44

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#13 [↑][↓] 09-11-2011 18:57:24

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#14 [↑][↓] 09-11-2011 19:04:43

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#15 [↑][↓] 09-11-2011 19:09:30

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#16 [↑][↓] 09-11-2011 19:18:42

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#17 [↑][↓] 09-11-2011 19:25:27

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#18 [↑][↓] 09-11-2011 19:41:05

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#19 [↑][↓] 09-11-2011 19:41:09

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#20 [↑][↓] 09-11-2011 19:50:49

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#21 [↑][↓] 09-11-2011 19:53:05

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#22 [↑][↓] 09-11-2011 20:05:08

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#23 [↑][↓] 09-11-2011 20:22:13

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#24 [↑][↓] 09-11-2011 20:22:13

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#25 [↑][↓] 09-11-2011 20:24:42

Re : Vous avez dit facteur humain ?

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