Vous avez dit facteur humain ?

Zangdaarr · [↑]

C172 a écrit :

Mouais ! "Classique" mais impressionnant !
Et donc la "faute" à qui ? A Socata ? Au fabricant de l'alarme train ? Au fabricant du haut parleur ? A l'instructeur ? Au FE/I qui a prorogé la licence ? Au gestionnaire de la plate forme ? Au contrôleur ? Au caméraman ?
Ou peut être au pilote ?

La faute a à peu près personne et essentiellement les pilotes.
Il a été démontré que les alarmes sonores étaient inefficaces. Les pilotes oublient le train lorsqu'ils sont surchargés de travail, et dans ce cas l'alarme est intégrée par le cerveau et pas détectée.

Jerry150686 · [↑]

n666eo a écrit :

Sinon pour l'alarme deux tons, des avis ?

D'accord avec ce que tu as dit plus haut, elle arrive trop tard (gaz plein réduits + train UP) alors que gaz réduits et full flaps arriverait bien avant.

Bee Gee · [↑]

1- D'où l'avantage des avions à train fixe ...

2- On peut tous se faire baiser, tous, sans aucune exception ..

3- Il y a 2 sortes de pilotes: ceux qui se sont posé sur le ventre et ceux qui vont se poser sur le ventre

Petite anecdote: les Piper PA28R Arrow II avaient un système de sortie de train automatique en cas "d'oubli de neuronnes" du pilote,... cela fonctionnait parfaitement bien sur la base d'un tube de Pitot placé sur le flanc du fuselage, calibré pour que le train sorte automatiquement une fois la vitesse d'approche finale atteinte, cela a sauvé un très grand nombre de pilotes et d'hélices.
Mais un jour un pilote américain s'est tué en partie à cause de ce système: ayant traversé une zone fortement givrante lors d'un vol IFR, le train est sorti par givrage de la sonde, la trainée du train et l'épaiseur de la glace ont fait que le gars est allé au tas, la famille a porté plainte,.... et Piper a supprimé le système...

Dernière modification par Bee Gee (10-11-2011 08:50:38)

C172 · [↑]

Etonnant qu'un juge de l'état voisin n'ait pas condamné Piper... Pour avoir retiré ce dispositif qui n'aura pas pu sauver un autre pilote débordé !
Manquent de constance ces ricains

antoine · [↑]

Comme tout ce qui devait être intelligent a été dit (et bien dit) et qu'il n'y a pas de blessés, peut être que la faute est aux casques ANR :-))))

n666eo · [↑]

J'y ai pensé aussi, mais il parait que non, les ANR permettent d'entendre les alarmes sans soucis.

Et pour l'alarme 2 tons, après vérif, il s'agit d'une double alarme décrochage et train. Ca n'enlève rien au fait que je trouve que c'est dangereux, mais ça veut dire que le constructeur n'est pas à la ramasse non plus !

chewy · [↑]

Je ne dirais rien.

J'ai moi-même fait mon entrée dans le club samedi soir.
Aprés une approche ils compliquée sur Klamath fall avec un DA 42, j'ai fait un magnifique kiss landing sur le ventre.

Trop habitué aux cirrus, cessna 172 cub et super cub qui eux ont un train fixe....

flynico · [↑]

check list es-tu là???????

chewy · [↑]

Tout à fait, mais il était pas loin d'une heure du matin, mais la leçon est rentrée.

Zangdaarr · [↑]

Fais Ton Métier Pour Vivre Entier Heureux

flynico · [↑]

Dans les deux cas (le TB 20 et le tien chewy)... le principal est de pouvoir le raconter.... le décollage est facultatif.... l'atterrissage obligatoire.

bons vols "safe" à tous (j'ajouterais... surtout s'ils sont réels.... )

chewy · [↑]

Moi je ne risquais rien, c'était du virtuel mais en un an et demi c'était la première fois.

Si j'oublie le plongeon dans la bidassoa au bout de la piste de LESO avec un dc3 de Buffalo airways tout ça parce que j'avais mis que 50% de flaps en croyant être à 100%

Hillbird · [↑]

jeff64 a écrit :

Pourtant la procédure veut que en vent arrière, le pilote appelle "XX train sorti verrouillée" et qu'il appuie sur un bouton qui transmette un BIP à la tour confirmant que le train est sorti et verrouillé. S'il appuie sur le bip mais que le train n'est pas sorti ou pas verrouillé, pas de BIP et donc la tour sait qu'il y'a un problème.

C'est une procédure uniquement militaire. Tout comme les militaires te font rappelé "Vitesse contrôlée" obligatoirement (C'est possible de le faire dans le civil, mais loin d'être obligatoire)

Néanmoins. Le contrôleur a cette responsabilité, qu'il soit AFIS, TSEEAC, ICNA, CMAR ou CER, pour peu qu'il soit dans une Tour, il a la responsabilité de signaler toutes les anomalies (même celles qui n'en sont pas une) quelle que soit leurs origines. (Train rentré/sorti, feu moteur, etc ...)

Et à Megève c'est une station A/A.

n666eo · [↑]

Il y a une nuance : le contrôleur a la responsabilité de signaler toute anomalie dont il aurait connaissance, PAS de chercher des anomalies à la place du pilote. Il n'est donc nullement responsable de s'enquérir de la position du train, on lui demande seulement de le signaler si, par hasard, il s'en apercevait.

De la même manière qu'un employé lambda a la responsabilité de signaler toute anomalie de sécurité dans son entreprise, mais n'a pas la responsabilité de veiller à la sécurité dans son entreprise... Ca c'est le responsable hygiène et sécurité qui s'en occupe...

Hillbird · [↑]

n666eo a écrit :

Il y a une nuance : le contrôleur a la responsabilité de signaler toute anomalie dont il aurait connaissance, PAS de chercher des anomalies à la place du pilote. Il n'est donc nullement responsable de s'enquérir de la position du train, on lui demande seulement de le signaler si, par hasard, il s'en apercevait.

Et pourtant si, un procès dans les règles lui mettrait 20% de responsabilité sur son dos (0% si c'était un AFIS et 80 si il était milouf). Mais sinon, hors justice Française, et puisque c'est le but de ce post, dans le cas d'un contrôle à Megève, le contrôleur n'aurait pas été en faute de n'avoir pas pu déceler la non-sortie du train. Sauf, aux yeux de la justice (Et sauf si c'était la nuit ou en LVP).

Axel

Dernière modification par Hillbird (10-11-2011 18:30:01)

Gilles.DR315 · [↑]

quand je vois des cas, ou il faut démonter l'avertisseur installé manuellement, pour éviter ce genre d'incident. au motif que l'avertisseur n'est pas repris sur le manuel de l'aéronef, et que çà bloque le renouvellement en CDN.

Les boules !
conneries de lois machin chose.

C172 · [↑]

Selon quelle jurisprudence ?

Hillbird · [↑]

C172 a écrit :

Selon quelle jurisprudence ?

2.2 Objet des services de la circulation aérienne
Les services de la circulation aérienne ont pour objet :
a) d’empêcher les collisions entre aéronefs ;
b) d’empêcher les collisions entre les aéronefs sur l’aire de manœuvre et les obstacles se
trouvant sur cette aire ;
c) d’accélérer et d’ordonner la circulation aérienne ;
d) de fournir les avis et les renseignements utiles à l’exécution sûre et efficace des vols ;
e) d’alerter les organismes appropriés lorsque des aéronefs ont besoin de l’aide des
organismes de recherches et de sauvetage, et de prêter à ces organismes le concours
nécessaire.

Grâce à cette seule phrase.

Et puis

2.27.3 L’autorité compétente exige, dans le cadre du programme de sécurité, que les
prestataires de services de la circulation aérienne mettent en oeuvre un système de gestion
de la sécurité acceptable, qui, au minimum :
a) identifie les risques en matière de sécurité ;
b) assure la mise en oeuvre des mesures correctives nécessaires au maintien d’un niveau de
sécurité acceptable ;
c) assure la surveillance continuelle et l’évaluation régulière du niveau de sécurité existant ;
d) vise à l’amélioration continue du niveau d’ensemble de la sécurité

5.6.1 Lorsqu’un organisme des services de la circulation aérienne estime qu’un aéronef se
trouve en état d’urgence, les autres aéronefs que l’on sait être à proximité de l’aéronef en état
d’urgence sont informés dès que possible de la nature du cas d’urgence, sauf dans le cas
prévu en 5.6.2.

Source (SIA) https://www.sia.aviation-civile.gouv.fr/dossier/texteregle/SCA_complet_191208.pdf
Axel

Dernière modification par Hillbird (10-11-2011 20:09:33)

n666eo · [↑]

de fournir les avis et les renseignements utiles à l’exécution sûre et efficace des vols

Rien ne précise la nature de ces informations, ni la manière de les obtenir.
Quant à assurer le niveau de sécurité ou à l'améliorer, là encore la surveillance de sortie du train d'atterrissage n'est pas explicite. Pourquoi pas l'utilisation du bon réglage de volets, de la bonne vitesse d'approche, etc... ?
Encore une fois, si le contrôleur remarque quelque chose de pas normal, il DOIT le signaler au pilote. Mais s'il ne remarque rien, il ne peut être tenu pour responsable d'une erreur de l'équipage. J'aimerai bien connaître un cas où le contrôleur a été tenu partiellement responsable d'une erreur du pilote...

Dernière modification par n666eo (10-11-2011 20:25:45)

C172 · [↑]

Ca ce n'est pas une jurisprudence, ce sont des textes probablement même pas légaux mais réglementaires. Ils ne permettent pas d'anticiper la position d'un juge !

Hillbird · [↑]

être tenu pour responsable d'une erreur de l'équipage. J'aimerai bien connaître un cas où le contrôleur a été tenu partiellement responsable d'une erreur du pilote...

Air Inter 148

Ca ce n'est pas une jurisprudence, ce sont des textes probablement même pas légaux mais réglementaires. Ils ne permettent pas d'anticiper la position d'un juge !

La Jurisprudence est très difficile dans le milieu de l'aéronautique. Le droit aérien, et toutes les règlementations en vigueur (y compris NOTAMs, Sup-AIP et autres) sont prises en compte. Et c'est en association avec le Code Pénal.

Axel

Dernière modification par Hillbird (10-11-2011 20:57:29)

n666eo · [↑]

Air Inter 148

L'erreur était flagrante sur l'écran du contrôleur. Il y a négligence... Un train non sorti c'est loin d'être évident à voir, sauf a volontairement le vérifier.

Vérifier le train des avions en approche à CDG est un boulot à temps plein, pas une tâche qu'on peut affecter à un contrôleur.
Qu'un contrôleur prenne sur lui de vérifier dès qu'il le peut que l'avion en finale a le train sorti est une chose. Considérer que c'est le boulot d'un contrôleur et qu'on peut le tenir responsable de cette erreur le jour où il ne le voit pas en est une autre.
On pourrait même accuser un contrôleur de négligence dans le cas où un avion sortirai de sa route pendant que le contrôleur vérifie le train de celui qui est en finale...

Dernière modification par n666eo (10-11-2011 21:06:08)

Catilina · [↑]

L'alarme 2 tons est la solution adoptée par Socata pour caser l'alarme décrochage.

Les check lists ne règlent pas tout : un facteur humain classique est de lire sur un instrument lors du check ce qu'on s'attend à lire (train sorti et vérouillé) et non ce qu'il indique réellement.

Perso, la 1ère fois que j'ai vu la vidéo, au moment de l'alarme j'ai cru à une panne moteur, et j'étais surpris de l'absence totale de réaction de la part des pilotes : ils semblaient sûrs d'arriver jusqu'à à la piste et ne paraissaient rien contrôler ni essayer. J'avais le sentiment d'une arrivée un peu vite flaps up. En courte finale je me disais "sors les flaps, ça va le faire", mais ils ne ralentissaient pas l'avion. Au toucher j'ai compris que le train n'était pas sorti, mais pas un instant je n'ai imaginé qu'ils aient pu tous les deux totalement zapper cette alarme qui a hurlé pendant toute l'approche, même si la caméra enregistre l'ambiance sonore dans l'habitacle, pas ce que les pilotes entendent dans leur casque.
C'est un facteur humain classique que de se laisser absorber par une tâche, de s'enfermer dans sa bulle au risque de zapper ce qui se passe autour.

A+

BenAssen · [↑]

C'est clairement une erreur du pilote. Merci de laisser les juges, les contrôleurs, le fabricant, les certificateurs et le législateur en en dehors de ça.

Seul l'entrainement, la formation, la remise en cause personnelle pourront corriger ce genre de chose.
Les leçons régulières sur simulateur, avec un formateur qui charge la mule derrière permettent à moindre frais de causer ce genre d'incident, et je peux vous dire que qu'on ne sort pas fier d'un crash sur simu.

Tout ce qui à été dit dans ce fil au sujet de la de-responsabilisation des pilotes aurait pu être dit pour l'AF447.

Le jour ou les avions seront pilote par des robots, il y aura peur être moins d'accidents, mais nous auront perdu toute humanité.
J'accepte les faiblesses des hommes, car c'est ce qui est intéressant dans l'histoire.

Hillbird · [↑]

Vérifier le train des avions en approche à CDG est un boulot à temps plein, pas une tâche qu'on peut affecter à un contrôleur.

Un contrôleur d'aérodrôme a bien comme boulot de vérifier l'intégrité des appareils et de leurs bons fonctionnements. Un avion sans train bloque une piste plusieurs heures.
Et tu sais ils ont le temps de le faire, vraiment le temps, ne t'inquiète pas pour eux.

Puis j'ai bien dit :

un procès dans les règles lui mettrait 20% de responsabilité sur son dos (0% si c'était un AFIS et 80 si il était milouf).

Et surtout :

Hors justice Française, et puisque c'est le but de ce post, dans le cas d'un contrôle à Megève, le contrôleur n'aurait pas été en faute de n'avoir pas pu déceler la non-sortie du train.

= C'est normal qu'ils ne puissent pas tout vérifié, c'est le boulot du/des pilotes, FI ou FE en premier.

L'erreur était flagrante sur l'écran du contrôleur.

Vu qu'on parle ici d'une tour qui n'était en théorie pas équiper de visu radar, l'erreur était flagrante pour personne, et il n'a fait que des erreurs de phraséologie mineurs qui n'ont absolument pas conduit l'équipage et les 90 passagers au tas. Mais c'est un autre débat.

Attention à bien interprété mes propos. Je n'ai pas dit qu'ils étaient obligé à regarder tout les trains d'atterrissage. Néanmoins ça fait partie de leurs boulots que de regarder les avions qui viennent et partent de l'aérodrôme, et qu'en cas de problème comme celui-ci si ils n'ont pas pu le prévenir malgré la "veille" qu'ils devaient effectuer, ils peuvent être poursuivis à petit dose, sauf dans le cas d'un milouf.
C'est tout.

Axel

Dernière modification par Hillbird (11-11-2011 09:30:30)

#26 [↑][↓] 09-11-2011 21:12:23

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#27 [↑][↓] 09-11-2011 21:27:54

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#28 [↑][↓] 10-11-2011 08:50:15

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#29 [↑][↓] 10-11-2011 09:02:10

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#30 [↑][↓] 10-11-2011 09:45:50

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#31 [↑][↓] 10-11-2011 09:55:51

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#32 [↑][↓] 10-11-2011 12:28:50

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#33 [↑][↓] 10-11-2011 14:56:26

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#34 [↑][↓] 10-11-2011 15:05:13

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#35 [↑][↓] 10-11-2011 15:09:43

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#36 [↑][↓] 10-11-2011 15:57:27

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#37 [↑][↓] 10-11-2011 17:22:59

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#38 [↑][↓] 10-11-2011 17:54:11

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#39 [↑][↓] 10-11-2011 18:17:40

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#40 [↑][↓] 10-11-2011 18:29:05

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#41 [↑][↓] 10-11-2011 18:52:59

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#42 [↑][↓] 10-11-2011 18:57:51

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#43 [↑][↓] 10-11-2011 20:02:35

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#44 [↑][↓] 10-11-2011 20:25:24

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#45 [↑][↓] 10-11-2011 20:35:10

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#46 [↑][↓] 10-11-2011 20:54:58

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#47 [↑][↓] 10-11-2011 20:59:37

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#48 [↑][↓] 10-11-2011 21:39:19

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#49 [↑][↓] 11-11-2011 09:01:31

Re : Vous avez dit facteur humain ?

#50 [↑][↓] 11-11-2011 09:16:30

Re : Vous avez dit facteur humain ?

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