[Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

philouplaine · [↑]

Bonjour chers amis,
Je vous ai traduit un article tout récent publié sur Flightglobal.com à propos de la publicatioon du Rapport d'Enquête du CTSB sur l'accident d'un A321 d'Air Canada en 2015.
Suite à cela, Air Canada a entamé une action en justice contre Airbus.
Bonne lecture!
Philippe

Rapport sur l’Accident du vol Air Canada 624 du 29 mars 2015
... un Airbus A321 s’écrase à l’atterrissage à Halifax.

Source: FlightGlobal.Com du 18 mai 2017
Auteur: Jon Hemmerdinger, Boston.

Ce jour-là, le 29 mars 2015, une violente tempête de neige secouait Halifax, la capitale de la Province de la Nouvelle-Ecosse, l’une des provinces maritimes du Canada. Le vol Air Canada 624 en provenance de Toronto, le dernier de la journée, entamait son approche en ILS de nuit, il était minuit passé, au milieu de fortes bourrasques d’une neige abondante. La visibilité était très mauvaise. L’avion, un A321, n’arrivera jamais à sa port de débarquement, il s’immobilisera sur la piste après avoir heurté le sol en avant de la piste ... Que s’était-il passé ? 25 des 138 passagers et membres d’équipage seront blessés, certains assez gravement. Fort heureusement, personne ne sera tué.

La Commission d’Enquête du CTSB (Canadian Transportation Safety Board) a présenté aujourd’hui, 18 mai 2017, son analyse et ses conclusions sur cet accident. Une mauvaise visibilité, un mauvais éclairage de la piste, et des négligences dans les procédures d’opération de l’approche ILS par Air Canada, ont conduit ce jour-là l’Airbus A321 C-FTJP (cn 233) à rater son atterrissage. Aujourd’hui, Air Canada attaque Airbus en justice.

Pendant la finale, l’A321 a progressivement dévié plus bas que la trajectoire cible de descente, tellement bas qu’il a heurté des poteaux et des lignes électriques, puis le sol 335 mètres avant le seuil de la piste. Le choc a arraché le train d’atterrissage et fait rebondir l’avion dans les airs au-dessus d’ un remblai qui a ensuite glissé et stoppé sa course folle sur la piste 05, là où il aurait dû se poser normalement. Près de 800 mètres séparent l’épave du premier point d’impact.

Le rapport d’Enquête du CTSB fait porter, en partie, la responsabilité du crash aux procédures d’Air Canada. A l’époque, la compagnie aérienne canadienne ne demandait pas à ses pilotes de vérifier constamment l’altitude et l’angle d’approche lorsque leur avion était engagé dans un « mode d’atterrissage automatique avec guidage radio de l’angle d’approche ». Ce mode d’atterrissage guide l’avion sur un angle de descente donné, mais des turbulences et une variation de la direction du vent inattendue peuvent placer l’avion plus bas que la pente cible de l’approche. Le système de pilotage automatique redresse l’avion pour qu’il adopte l’angle prévu mais ne corrige pas l’écart d’altitude entre la pente cible et la nouvelle pente. L’avion reste alors en-dessous de la pente cible. Dans une telle situation, « l’autopilote continue à maintenir l’angle de descente cible, mais sans retourner sur la trajectoire initiale, ce qui maintient l’avion en-dessous de la trajectoire cible », d’après le Rapport.

Une illustration du Rapport du CTSB montrant comment le vent et les turbulences peuvent causer une déviation de la pente de descente d’un avion en approche automatique. © CTSB

C’est exactement ce qui s’est passé pour le vol 624 lors de son approche de la piste 05 à Halifax. Il était minuit et demi, la neige tombait par fortes bourrasques. La visibilité était très mauvaise et les conditions de vol très turbulentes.

Le Rapport continue : « L’équipage n’a pas remarqué que leur avion avait adopté une trajectoire de descente telle qu’il était en-dessous de la trajectoire d’approche cible, ils n’ont pas non plus remarqué que les minimums avaient été atteints bien trop tôt, loin encore du seuil de piste ». Grave remarque !

De plus, circonstance aggravante, quelques instants plus tôt, l’équipage de l’A321 avait contacté l’aéroport d’Halifax pour leur demander d’augmenter sensiblement l’intensité lumineuse des aides à l’atterrissage sur la piste 05, afin de les aider à voir la piste plus tôt, tellement la visibilité était mauvaise. Malheureusement, le personnel de la tour de contrôle était très occupé avec d’autres mouvements d’avions, ils oublièrent tout de suite cette demande et n’augmentèrent pas l’intensité lumineuse de la piste 5 à son maximum. Le contrôle d’Halifax ne prévint pas non plus l’équipage qu’ils n’avaient pas augmenté l’intensité des lumières de la piste 05.

En pleine tempête de neige, dans une nuit obscure, les pilotes aperçurent les lumières de la piste mais assez faibles (ils pensaient alors qu’elles avaient été augmentées comme ils l’avaient demandé). L’équipage pensa alors être encore assez loin de la piste. Puis, le pilote automatique annonça subitement : « minimums, minimums ». Le pilote en fonction débrancha alors le pilote automatique pour revenir au pilotage manuel et a continué l’approche en espérant que les lumières de piste entraperçues entre deux bourrasques de neige deviennent plus visibles. Une seconde plus tard l’équipage réalisait qu’ils étaient trop bas. « Bien que l’équipage ait alors immédiatement engagé une procédure de Go-Around, l’avion n’a pas répondu immédiatement et a continué à descendre. L’avion a alors heurté le sol une première fois à 226 m en avant la piste. Lors du choc, l’avion a détruit les lumières d’approche et une ligne électrique. En continuant, il a détruit l’antenne du localizer, et le train d’atterrissage a été arraché. Puis il heurté le sol une deuxième fois et glissé en rejoignant la piste 05 où il s’est immobilisé 579 m après le seuil de piste. Les passagers et l’équipage ont alors évacué l’avion par les toboggans. L’avion était alors endommagé au-delà de toute réparation.

Photos tirées du rapport d'Enquête. © CTSB

Suite à l’accident, Air Canada a modifié ses procédures internes afin que les pilotes relèvent régulièrement les indications de l’altimètre lors de l’approche finale, même en pilotage automatique. Les pilotes d’Air Canada sont désormais tous informés que des évènements atmosphériques violents peuvent faire dévier, dans le plan vertical, l’avion de sa pente idéale de descente.

Air Canada a indiqué qu’elle allait répondre efficacement aux négligences relevées par le CTSB, et qu’elle avait commencé à équiper toute sa flotte de moyen-courriers Airbus avec un instrument plus récent d’annonce de proximité du sol.

L’aéroport d’Halifax a aussi modifié les lumières de la piste 05 pour les rendre plus puissantes. L’aéroport a aussi modifié sa procédure interne de gestion des demandes des pilotes à l’approche.

La Société Airbus a déclaré qu’elle ne ferait fait aucun commentaire sur le Rapport du CTSB dans la mesure où une action en justice lui était intentée.

AIR CANADA attaque AIRBUS

En mars dernier, il y a à peu près deux mois, Air Canada a déposé une plainte contre Airbus, sur la base que des négligences dans la conception du logiciel de pilotage de l’avion avaient contribué au crash de 2015.

Dans cette plainte, déposée auprès de la Cour Suprême de la Nouvelle-Ecosse, les avocats d’Air Canada disent : « Airbus n’a pas correctement identifié l’un des défauts de l’appareil. Notamment, l’absence de tout système alertant les pilotes lors d’une déviation de la pente de descente de l’avion en approche automatique quand l’angle de descente automatique est sélectionné».

Bee Gee · [↑]

Sur la 2eme photo il a le sourire un peu figé ce pôv' bus.
..... "Moi ? mais j'ai rien fait ! c'est à cause de la promiscuité du sol !"
Le plus triste c'est pour le loc à Lizère, il a pas aimé le passage..

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

moi je vois qu'il est posé et en plus il y a des toboggans pour faire des glissades avant d'en faire dans la neige ..

Patou

FlyingVomito · [↑]

"Tout le monde sait qu'un atterrissage réussi est celui auquel vous survivez. Mais peu savent qu'un bon atterrissage est celui où vous pouvez réutiliser l'avion."

C'est donc un atterrissage réussi

antoine · [↑]

Ce mode TRK/FPA je ne l'aime pas ... Typiquement car il ne peut pas contrer ces problèmes de vent ...
Un bon mode VS et une vérification du plan NM par NM est bien plus safe je trouve. Mais cela demande à piloter ...

Bee Gee · [↑]

"Return to basic" comme on le dit dans les bonnes crèmeries ...

bricedesmaures · [↑]

antoine a écrit :

Ce mode TRK/FPA je ne l'aime pas ... Typiquement car il ne peut pas contrer ces problèmes de vent ...
Un bon mode VS et une vérification du plan NM par NM est bien plus safe je trouve. Mais cela demande à piloter ...

C'est pourtant un mode qui est plus facile à utiliser que le mode V/S qui lui aussi ne peut pas contrer l'effet vent. S'il a été inventé ce n'est pas pour rien.

Même en mode TRK/FPA, il faut vérifier le plan (alti/distance) or dans l'accident d' Halifax, Air Canada ne demandait pas cette vérification.

mikayenka · [↑]

Bonjour!

Qui dit approche ILS dit GLIDE?

Même si la visibilité n'est pas super bonne, le Glide est là pour nous montrer si on est sur la bonne pente!

Alors cette histoire d'intensité lumineuse de la piste c'est du bidon.

Ils sont minimum deux dans poste de pilotage en approhe ILS, si les taches de travail avait été bien réparties, un aurait vérifier le Glid et l'autre la luminosité de la piste. Et si besoin on remet les gaz, approche interrompu, et on refait une autre tentative.

Sweet19blue · [↑]

Justement, je pense qu'il y a confusion dans l'article. Logiquement il devrait s'agir d'une approche de non précision en mode TRK/FPA. En théorie, ce ne serait pas arrivé avec une approche de précision ILS.

Pierre

bricedesmaures · [↑]

Le mieux, c'est la source : le rapport d'accident en français:

http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2015/a15h0002/a15h0002.pdf

mikayenka · [↑]

Sweet19blue a écrit :

Justement, je pense qu'il y a confusion dans l'article. Logiquement il devrait s'agir d'une approche de non précision en mode TRK/FPA. En théorie, ce ne serait pas arrivé avec une approche de précision ILS.
Pierre

Salut!

Même si c'était une approche de non précision c'est pas normale!
Sur les cartes d'approche de précision ou non, la pente est représenté en plusieurs tronçon. A chaque point on a une distance et une altitude. Le principe, c'est de vérifier qu'à ces points on est bien à la bonne altitude et à la bonne distance théorique.
Si ce n'est pas le cas, si l'écart entre l'altitude théorique et l'altitude réel est trop important, il faut renoncer surtout dans des condition de tempête de neige.

De plus si une approche de non précision est effectué dans des conditions aussi mauvaise, alors raison de plus pour être encore plus vigilant.

Je rappelle qu'il sont deux dans le cockpit. Pourquoi il n'y en à pas un qui peut vérifier le plan de descente, et annoncer à l'autre que c'est pas bon!

A mon avis approche de non précision c'est une excuse bidon.

Bee Gee · [↑]

Chaque compagnie établit ses procédures pour toutes les phases de vol, dont évidemment les approches de non précision, rien n'est laissé au hasard.

Il y a donc eu déviation:

Soit la procédure n'est pas bonne et c'est de la responsabilité de la compagnie, soit l'équipage n'a pas suivi scrupuleusement la procédure et a un peu oublié ce qu'on leur a appris à l'école

Après qu'on descende en trk/fpa ou au V/S est totalement secondaire, à partir du moment où on a un moyen de correction selon les écarts notés aux points clefs.

Je pense que ces avions de part leur sophistication donnent un excès de confiance aux humains qui conduisent le vol.

Peut être qu'on devrait leur faire refaire de temps à autre des séances en Baron, à la main et au chrono, afin de ne pas oublier les bonnes habitudes

Dernière modification par Bee Gee (02-06-2017 07:51:16)

micpni · [↑]

Bee Gee a écrit :

Je pense que ces avions de part leur sophistication donnent un excès de confiance aux humains qui conduisent le vol.

Dans ma carrière, je l'ai vécu exactement comme cela. Mais le problème, c'est qu'on ne se rend même pas compte de cet excès de confiance qui devient le naturel. Les accidents ramènent à la réalité des choses, et parfois hélas, dans la tristesse.
Et lorsque la nature rappelle les règles, on devient encore plus humble et encore plus indulgent, car on sait ce qu'on ne savait pas et que l'on est jamais à l'abri.

Dernière modification par micpni (02-06-2017 12:39:37)

Bee Gee · [↑]

Pour une fois Michel est d'accord avec moi ! .... c'est pour rire bien entendu !... je l'adore ce bon micpni

jeff64 · [↑]

mikayenka a écrit :

Bonjour!
Qui dit approche ILS dit GLIDE?
Même si la visibilité n'est pas super bonne, le Glide est là pour nous montrer si on est sur la bonne pente!
Alors cette histoire d'intensité lumineuse de la piste c'est du bidon.
Ils sont minimum deux dans poste de pilotage en approhe ILS, si les taches de travail avait été bien réparties, un aurait vérifier le Glid et l'autre la luminosité de la piste. Et si besoin on remet les gaz, approche interrompu, et on refait une autre tentative.

Dans le rapport officiel, ils précisent bien qu'il s'agissait non pas d'un ILS, mais d'une approche Localizer (c'est à dire un ILS sans glide).

bricedesmaures · [↑]

bricedesmaures a écrit :

antoine a écrit :
Ce mode TRK/FPA je ne l'aime pas ... Typiquement car il ne peut pas contrer ces problèmes de vent ...
Un bon mode VS et une vérification du plan NM par NM est bien plus safe je trouve. Mais cela demande à piloter ...
C'est pourtant un mode qui est plus facile à utiliser que le mode V/S qui lui aussi ne peut pas contrer l'effet vent. S'il a été inventé ce n'est pas pour rien.
Même en mode TRK/FPA, il faut vérifier le plan (alti/distance) or dans l'accident d' Halifax, Air Canada ne demandait pas cette vérification.

Il manque une moitié de mon argumentation c'est qu'avec le mode TRK/FPA de chez Boeing (et Airbus ?) le maintien de la route (TRK) libère l'esprit pour la calibration de la descente. Alors qu'en mode Heading et V/S tu as double travail (correction de la dérive)

Faire une approche de non précision en mode HDG/VS avec 25 kts travers qui diminue et varie jusqu'au sol, c'est le meilleur moyen pour utiliser le mode TRK/FPA la prochaine fois !

Dernière modification par bricedesmaures (02-06-2017 16:43:45)

Bobonhom · [↑]

jeff64 a écrit :

mikayenka a écrit :
Bonjour!
Qui dit approche ILS dit GLIDE?
Même si la visibilité n'est pas super bonne, le Glide est là pour nous montrer si on est sur la bonne pente!
Alors cette histoire d'intensité lumineuse de la piste c'est du bidon.
Ils sont minimum deux dans poste de pilotage en approhe ILS, si les taches de travail avait été bien réparties, un aurait vérifier le Glid et l'autre la luminosité de la piste. Et si besoin on remet les gaz, approche interrompu, et on refait une autre tentative.
Dans le rapport officiel, ils précisent bien qu'il s'agissait non pas d'un ILS, mais d'une approche Localizer (c'est à dire un ILS sans glide).

C'est ce que j'ai cru comprendre aussi, il y avait pas de glide...

Bee Gee · [↑]

C'est une approche LOC DME tout ce qu'il y a de plus classique et qu'on enseigne très basiquement dans toutes les bonnes crèmeries d'enseignement de la conduite du vol des avions

Je ne vois pas trop ce qui empêche en pilotage automatique d'être couplé en mode NAV sur le LOC et gérer la descente soit au vario soit à la pente,.... à moins que ces foutus Airbus soient encore plus mal fichus que ce que je peux en penser ! rires !

bricedesmaures · [↑]

Bee Gee a écrit :

C'est une approche LOC DME tout ce qu'il y a de plus classique et qu'on enseigne très basiquement dans toutes les bonnes crèmeries d'enseignement de la conduite du vol des avions
Je ne vois pas trop ce qui empêche en pilotage automatique d'être couplé en mode NAV sur le LOC et gérer la descente soit au vario soit à la pente,.... à moins que ces foutus Airbus soient encore plus mal fichus que ce que je peux en penser ! rires !

Rien n'empêche le pilote automatique d'être couplé avec un suivi de Localizer et de guidage V/S ou FPA: c'est même ce qui a été utilisé par l'équipage de cet avion: on trouve page 15 du rapport, que le pilote automatique a été débrayé à 30 pieds au dessus de l'altitude du seuil de piste ce qui correspond juste avant l'annonce radio sonde "100" puis "50", ceci figurant toujours en page 15 du rapport.

L'utilisation du pilote automatique sur ce type d'approche est hautement recommandée par les constructeurs et opérateurs. L'argument du pilotage à la main est sans valeur ajoutée à ce type d'approche pour un avion de ligne. Chercher les études de la Flight Safety Foundation sur ces approches de non précision, ce sont les approches qui tuent le plus (CFIT) et depuis des décennies.

Le pb de l'utilisation de l'automatisme n'est pas le point clé: le point clé, c'est que Air Canda ne demandait pas dans ses SOP de valider la descente, comme dans tout crémerie de base comme le dit BeeGee. Et pourtant le BEA canadien avait déjà soulevé ce pb sur un ou 2 autres accidents. Hors Canada, le 747 coréen à Guam est un très bon exemple.

Dernière modification par bricedesmaures (02-06-2017 19:11:04)

fdub · [↑]

On croit rêver : fautes d'Air Canada, fautes de ses pilotes, fautes de l'aéroport et on attaque le constructeur !

Il y en a marre de ces avocats pourris qui se disent : on attaque et la justice tranchera ; ils se gavent en honoraires pendant ce temps là !

Dernière modification par fdub (03-06-2017 14:24:25)

Bee Gee · [↑]

Ma remarque faisait suite à celle de Bricedesmaures:

Il manque une moitié de mon argumentation c'est qu'avec le mode TRK/FPA de chez Boeing (et Airbus ?) le maintien de la route (TRK) libère l'esprit pour la calibration de la descente. Alors qu'en mode Heading et V/S tu as double travail (correction de la dérive)

d'où ma remarque LOC APP.

.....

C'est normal d'attaquer le constructeur !, tout le monde s'attaque en fait pour mieux se défendre ! on n'est pas dans un monde de bisounours du genre FS P3d .. ce genre d'aviation c'est exactement comme le reste de l'industrie, survivre ou mourir !

Malgré la sophistication apparente, on reste encore dans le bricolage d'antan sur ce genre d'approche ! bon.... certes ce n'est plus les approches par variation de l'époque de l'évangile de St Yan qu'ont connu les très anciens !

débrayer l'AP à 30 pieds sur ce genre d'approche de merde n'est pas normal à mon sens !

Feraient mieux de continuer le développement du HUD en réfléchissant davantage sur la symbologie et le généraliser sur tous les avions, et qui dans de telles approches donnent une bien meilleure conscience de la situation aux pilotes.

bricedesmaures · [↑]

Bee Gee a écrit :

Malgré la sophistication apparente, on reste encore dans le bricolage d'antan sur ce genre d'approche ! bon.... certes ce n'est plus les approches par variation de l'époque de l'évangile de St Yan qu'ont connu les très anciens !
.../...
débrayer l'AP à 30 pieds sur ce genre d'approche de merde n'est pas normal à mon sens !

Attention... le PA a été débrayé à 30 ft au dessus de l'altitude du seuil de piste, ce qui ne veut pas dire qu'il a été débrayé à 30 ft au dessus du sol de la piste.

La MDA de cette approche est de 740 ft. Ce jour là, compte tenu de la température froide et des procédures Air Canada, l'équipage a corrigé cette MDA de 23 ft (correction de température) + 50 ft (add on réglementaire pour ces types d'approche, ajout pratiqué dans le monde entier). Leur MDA corrigée était donc de 813 ft. Cette MDA correspond à 400 ft au dessus du sol et le PA a été débrayé à l'annonce 100 ft de la radio sonde (fossé avant la piste)

Ils sont descendus sous cette MDA sans vraiment bien voir la piste ou la petite rampe lumineuse alors que le PA aurait du être débrayé au plus tard à cette MDA. La remise de gaz décidée et amorcée a été faite à 50 ft radio altimètre.

Dans cet incident, l'avion était promis à une retraite assez proche, alors l'équiper de HUD... il n'avait même pas de GPS pour une approche RNAV, si tant est qu'il y en ait une en 05 à Halifax.

Dernière modification par bricedesmaures (03-06-2017 10:25:21)

bricedesmaures · [↑]

Difficile d'utiliser paint et hébergeur d'images depuis ma caravane !

Pour le profil de l'approche réelle, aller page 6 du rapport, et pour la topographie de la zone d'impact et de la piste, aller page 25 du même rapport dont le lien a déjà été donné. En plus, c'est en français !

http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2015/a15h0002/a15h0002.pdf

Dernière modification par bricedesmaures (03-06-2017 10:49:21)

Bee Gee · [↑]

Je te parle pas de ton Blériot 320 de chez Canada dry du siècle passé éparpillé façon puzzle, mais d'équipement généralisé aux avions de ligne en ce qui concerne le HUD, pour ce pov' tas de ferraille reste plus qu'à y mettre le feu et bon débarras une saleté de moins pour polluer mon air, rires !

Airbus n'a jamais cru au HUD, il a cru a la sur-automatisation pour se démarquer de Boeing, on a vu parfois les pièges de cette politique, bien que bien entendu ce soit plus fiable et sûr que la génération précédente. L'automatisation c'est bien mais seulement si on garde l'humain au centre du système (à moins de virer les humains des postes de pilotage !) et donc qu'il puisse disposer de moyen de contrôle indépendant, un des moyens le plus efficace c'est le HUD.... Mais à condition de ne pas en faire un répétiteur de PFD comme ça été fait trop souvent. Les ingés manquent parfois d'imagination.

bricedesmaures · [↑]

Je ne parle pas du Blériot 320 et qui n'est pas le mien . Et Airbus n' a pas été novateur dans les modes de guidage en approche. C'est pareil chez Boeing ( tu devrais retourner faire un tour de simu 777 avec une belle approche NPA ou RNAV, finger in the nose)

En revanche, je ne suis pas monomaniaque HUD...(rires) et qui n'est pas le Graal.

Dernière modification par bricedesmaures (03-06-2017 11:02:06)

#1 [↑][↓] 31-05-2017 10:33:19

[Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#2 [↑][↓] 31-05-2017 10:38:49

Re : [Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#3 [↑][↓] 31-05-2017 10:46:07

Re : [Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#4 [↑][↓] 31-05-2017 11:16:33

Re : [Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#5 [↑][↓] 31-05-2017 15:22:51

Re : [Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#6 [↑][↓] 31-05-2017 17:24:16

Re : [Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#7 [↑][↓] 01-06-2017 12:06:36

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#8 [↑][↓] 01-06-2017 15:52:22

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#9 [↑][↓] 01-06-2017 16:50:38

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#10 [↑][↓] 01-06-2017 18:30:34

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#11 [↑][↓] 01-06-2017 18:52:58

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#12 [↑][↓] 02-06-2017 07:50:47

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#13 [↑][↓] 02-06-2017 12:29:39

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#14 [↑][↓] 02-06-2017 14:22:42

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#15 [↑][↓] 02-06-2017 15:14:04

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#16 [↑][↓] 02-06-2017 16:42:42

Re : [Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#17 [↑][↓] 02-06-2017 17:17:39

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#18 [↑][↓] 02-06-2017 18:05:59

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#19 [↑][↓] 02-06-2017 19:05:19

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#20 [↑][↓] 03-06-2017 06:34:53

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#21 [↑][↓] 03-06-2017 08:56:19

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#22 [↑][↓] 03-06-2017 10:24:15

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#23 [↑][↓] 03-06-2017 10:48:45

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#24 [↑][↓] 03-06-2017 10:48:47

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#25 [↑][↓] 03-06-2017 10:54:30

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