[Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

Bee Gee · [↑]

Qui n'est pas le graal pour la simple raison que j'ai évoqué. en faire un répétiteur de PFD et même de ND intégré, voilà l'erreur ... Et puis surtout il faut former les pilotes.

Les militaires ont tout de suite compris l'intérêt du HUD, évidemment pour d'autres raisons que le simple fait de piloter. Ils en avaient déjà la pré habitude avec le collimateur. Pour eux la transition s'est faite tout naturellement.

Symbologie Klopfstein sur Space Shuttle, le strict minimum,.... mais surtout l'essentiel.....

Dernière modification par Bee Gee (03-06-2017 11:06:50)

solo1984 · [↑]

Pas faux Bee Gee! Si le HUD montrait une image 3D claire de la piste et des obstacles, par exemple, ce serait pas mal! Le pilote continuerait à jeter un oeil à son PFD régulièrment, et le HUD ne montrerait que ce qui manque: le visuel!

Dernière modification par solo1984 (03-06-2017 15:07:20)

bricedesmaures · [↑]

solo1984 a écrit :

Pas faux Bee Gee! Si le HUD montrait une image 3D claire de la piste et des obstacles, par exemple, ce serait pas mal! Le pilote continuerait à jeter un oeil à son PFD régulièrment, et le HUD ne montrerait que ce qui manque: le visuel!

Cela existe déjà depuis plusieurs années avec les systèmes EVS (enhanced vision system) et qui permettent d'abaisser les minima d'atterrissage. Exemple avec l'EVS de Gulfstream:

bricedesmaures · [↑]

bricedesmaures a écrit :

solo1984 a écrit :
Pas faux Bee Gee! Si le HUD montrait une image 3D claire de la piste et des obstacles, par exemple, ce serait pas mal! Le pilote continuerait à jeter un oeil à son PFD régulièrment, et le HUD ne montrerait que ce qui manque: le visuel!
Cela existe déjà depuis plusieurs années avec les systèmes EVS (enhanced vision system) et qui permettent d'abaisser les minima d'atterrissage. Exemple avec l'EVS de Gulfstream mais les vidéos sont nombreuses sur le sujet.
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nanak33 · [↑]

Je ne sais pas comment c'est au canada mais normalement quand arrive au minimum et que tu n'a pas l'environnement immédiat et la piste en visuel on est pas censé annuler l'approche? pour par exemple effectuer une approche un peu plus approprié comme une ILS cat 2 ou cat 3 avec un minimum plus bas ou en full auto jusqu'à la piste? ou alors même se déviait vers un autre aéroport avec des meilleurs condition ou des meilleurs installations si l'aéroport en question n'est pas équipé des équipements nécessaire pour ce type d'approche?

De ce que j'ai lu sa parait fous que des pilotes surtout des commerciaux ne vérifie pas leur glide durant l'approche.
En tous cas pour moi Airbus n'a rien a voir dans cet histoire c'étais aux pilotes et à la compagnie a connaitre les limites de leur machines.

bricedesmaures · [↑]

nanak33 a écrit :

Je ne sais pas comment c'est au canada mais normalement quand arrive au minimum et que tu n'a pas l'environnement immédiat et la piste en visuel on est pas censé annuler l'approche? pour par exemple effectuer une approche un peu plus approprié comme une ILS cat 2 ou cat 3 avec un minimum plus bas ou en full auto jusqu'à la piste? ou alors même se déviait vers un autre aéroport avec des meilleurs condition ou des meilleurs installations si l'aéroport en question n'est pas équipé des équipements nécessaire pour ce type d'approche?
De ce que j'ai lu sa parait fous que des pilotes surtout des commerciaux ne vérifie pas leur glide durant l'approche.
En tous cas pour moi Airbus n'a rien a voir dans cet histoire c'étais aux pilotes et à la compagnie a connaitre les limites de leur machines.

Il faut lire le rapport:

- il n'y a pas d'approche en piste 05 qui permette des minimas plus bas que ceux de l' approche LOC (localizer) Pas d' ILS et donc pas de glide. Et donc aucune possibilité d'atterrissage CAT2/3 . La seule vérification est celle qui figure dans le rapport, avec le tableau de vérification altitude /distance qui figure sur la fiche d'approche Jeppesen.

nanak33 · [↑]

bricedesmaures a écrit :

nanak33 a écrit :
Je ne sais pas comment c'est au canada mais normalement quand arrive au minimum et que tu n'a pas l'environnement immédiat et la piste en visuel on est pas censé annuler l'approche? pour par exemple effectuer une approche un peu plus approprié comme une ILS cat 2 ou cat 3 avec un minimum plus bas ou en full auto jusqu'à la piste? ou alors même se déviait vers un autre aéroport avec des meilleurs condition ou des meilleurs installations si l'aéroport en question n'est pas équipé des équipements nécessaire pour ce type d'approche?
De ce que j'ai lu sa parait fous que des pilotes surtout des commerciaux ne vérifie pas leur glide durant l'approche.
En tous cas pour moi Airbus n'a rien a voir dans cet histoire c'étais aux pilotes et à la compagnie a connaitre les limites de leur machines.
Il faut lire le rapport:
- il n'y a pas d'approche en piste 05 qui permette des minimas plus bas que ceux de l' approche LOC (localizer) Pas d' ILS et donc pas de glide. Et donc aucune possibilité d'atterrissage CAT2/3 . La seule vérification est celle qui figure dans le rapport, avec le tableau de vérification altitude /distance qui figure sur la fiche d'approche Jeppesen.

Ce que je voulais dire par vérifier le glide c'est justement de vérifier qu'ils était bien sur la bonne pente, mais bon si l'approche la plus précise est le le LOC est qu'au minimum on a pas de visuel sur les installations? Je ne sais pas je ne suis pas pilote mais normalement on ne doit pas stopper l'approche dans ces conditions?

mikayenka · [↑]

Franchement je ne vous comprend pas!
J'ai l'impression qu'à vous lire "le renoncement" n'existe pas! Que les pilotes ont l’obligation de se casser la gueule!
ATTERRISSAGE A TOUT PRIX ou CRASH A TOUT PRIX?

Comme je l'ai dit, meme si c'est pas un approche ILS, il y a une carte d’approche et cette carte on peut suivre et vérifier si on est à peut près sur le plan théorique.

Si il s’avère que le plan n'est pas bien suivit, il faut remettre les gaz, et recommencer l'approche? DONC IL N'Y A PAS BESOIN DE SE CASSER LA GUEULE POUR SAVOIR SI ON SUIT BIEN LE PLAN OU PAS!
Contenue des conditions métrologique particulièrement très défavorable, le pilote aurait du entamer l'approche en ayant à l'esprit une probable remise de gaz.

L'anticipation, l'anticipation, c'est pas ce qu'on apprend aux pilotes? Ne pas être surpris, avoir de l’avance sur la situation? Prévoir, prévoir, briefing, briefing, etc...

Dernière modification par mikayenka (04-06-2017 16:42:00)

bricedesmaures · [↑]

mikayenka a écrit :

Franchement je ne vous comprend pas!
J'ai l'impression qu'à vous lire "le renoncement" n'existe pas! Que les pilotes ont l’obligation de se casser la gueule!
ATTERRISSAGE A TOUT PRIX ou CRASH A TOUT PRIX?
Comme je l'ai dit, meme si c'est pas un approche ILS, il y a une carte d’approche et cette carte on peut suivre et vérifier si on est à peut près sur le plan théorique.
Si il s’avère que le plan n'est pas bien suivit, il faut remettre les gaz, et recommencer l'approche? DONC IL N'Y A PAS BESOIN DE SE CASSER LA GUEULE POUR SAVOIR SI ON SUIT BIEN LE PLAN OU PAS!
Contenue des conditions métrologique particulièrement très défavorable, le pilote aurait du entamer l'approche en ayant à l'esprit une probable remise de gaz.
L'anticipation, l'anticipation, c'est pas ce qu'on apprend aux pilotes? Ne pas être surpris, avoir de l’avance sur la situation? Prévoir, prévoir, briefing, briefing, etc...

Oui, la fiche d'approche qu'ils utilisaient (Jeppesen version 2 jan 2015, page 88 du rapport, accident survenu le 29 mars 2015) comportait le tableau de vérification, mais ils n'avaient pas l'usage de s'en servir et d'ailleurs les procédures Cie ne le demandait malheureusement pas, voir ces 2 extraits du rapport.

Au début de 2014, NAV CANADA et Jeppesen ont ajouté un tableau des distances et altitudes à certaines cartes (figure 14). D’après le Canada Air Pilot (CAP), ce tableau « énonce l’altitude en fonction d’une distance donnée le long d’une pente à angle de descente constant à l’endroit spécifié »
À Air Canada, la formation des pilotes aux approches LOC/de non-précision n’aborde pas l’utilisation du tableau des distances et altitudes sur la carte Jeppesen comme méthode de surveillance

Voici encore 2 extraits du rapport sur la remise de gaz effectuée mais ils étaient sur une trajectoire en de ça de la piste, d'où le choc. Ils avaient déjà fait quelques tours d'attente le temps que la visi s'améliore et ils n'avaient pas de pb de carburant avant de dégager à Moncton. La remise de gaz avait été révisée.

À 0 h 29 min 27 s, le radioaltimètre a généré le message audio automatisé (message automatisé) « 400 » pour indiquer que l’aéronef se trouvait à 400 pieds au-dessus du relief.
Presque immédiatement après cette annonce, l’aéronef a franchi la MDA calculée à 1,2 nm du seuil de piste. Le PS a aperçu des feux d’approche et a annoncé « Minimum, feux seulement » alors que l’aéronef était à environ 1,0 nm du seuil de piste.
Le PC a immédiatement annoncé « Atterrissage », et a commencé à apercevoir quelques feux d’approche. À ce moment, l’aéronef avait franchi la MDA publiée (740 pieds ASL), mais se trouvait à 0,3 nm derrière la distance publiée. Le pilote automatique est demeuré embrayé alors que l’aéronef poursuivait sa descente; il n’y a eu aucune réduction du taux de descente.
Lorsque l’aéronef était à environ 0,7 nm du seuil de piste, les 2 pilotes ont eu une conversation au cours de laquelle ils ont confirmé qu’ils pouvaient voir des feux d’approche. À ce moment, l’aéronef survolait des installations éclairées.
À 0 h 29 min 47 s, l’équipage de conduite a allumé les phares d’atterrissage. Puis, à intervalle très rapproché, le PC a débrayé le pilote automatique17, le radioaltimètre a émis le message automatisé « 100 », puis « 50 », et le PS a donné l’instruction de remonter. C’est alors que l’AC624 a sectionné des lignes de transport d’électricité perpendiculaires à la piste18, plongeant l’aérogare dans l’obscurité.
Environ 1 seconde avant le premier impact avec le relief, le PC a avancé les manettes de poussée à la butée de décollage-remise des gaz avec sollicitation maximale de cabré du manche latéral. Un des pneus du train d’atterrissage principal gauche a heurté un feu d’approche situé à 861 pieds du seuil de piste. À 0 h 30 min, le train principal de l’aéronef, le dessous de la partie arrière du fuselage et le capot du moteur gauche ont percuté le sol enneigé sur le côté sud du talus dont l’inclinaison montait vers la surface de la piste.

Vers 22 h 56, le service de régulation des vols d’Air Canada a fourni un bulletin météorologique à jour à l’équipage de conduite. Il l’a également informé qu’un vol d’Air Canada avait atterri sur la piste 05 à CYHZ à 22 h 30, après qu’il eut dû interrompre son approche à cause d’une visibilité insuffisante.
L’équipage de conduite a fait l’exposé de remise des gaz et a vérifié à plusieurs reprises les conditions météorologiques à CYHZ. D’après l’état de la piste annoncé et les vents signalés, et d’après le manuel de référence rapide, l’équipage de conduite a déterminé que les conditions permettaient l’atterrissage.

Dernière modification par bricedesmaures (05-06-2017 09:23:08)

Bee Gee · [↑]

..
Les pilotes sont des humains, et tout humain fait des erreurs..... donc les pilotes en font aussi !
.

bricedesmaures · [↑]

Bee Gee a écrit :

..
Les pilotes sont des humains, et tout humain fait des erreurs..... donc les pilotes en font aussi !
.

Oui bien sûr mais la gestion des erreurs et menaces (TEM= Threat Error Managment) est enseignée depuis plusieurs années et associée à chaque briefing. Personnellement, les briefings à rallonge qui ne sont plus écoutés au bout de 2 lignes sont néfastes. Il suffit de pointer sur chaque briefing les points clés et de donner moyen d'éviter le risque associé, en l'occurrence sur cet incident, d'insister sur la vérification du bon plan suivi.

2 extraits du rapport relatifs à l'éclairage de la rampe d'approche qui n'est pas une excuse comme semblait le comprendre mikayenka puisque cet éclairage a été amélioré. L'autre extrait concerne l'équipement GPS de nombreux avions d' Air Canada. Avant d'équiper en HUD, peut-être utiliser les moyens déjà existants et qui font leur preuve.

Air Canada a envoyé une lettre à Transports Canada pour demander que la norme sur les minimums d’approche soit établie en fonction de la capacité du balisage lumineux de la piste, et que les minimums corrigés paraissent sur les cartes d’approche.
Air Canada a communiqué avec 9 aéroports au pays pour recommander qu’ils mettent à niveau leur balisage lumineux d’approche actuellement assuré par un balisage lumineux d’approche omnidirectionnel (ODALS) par un balisage lumineux d’approche courte simplifiée avec feux indicateurs d’alignement de piste (SSALR).
La compagnie aérienne a également coordonné des réunions particulières avec les administrations aéroportuaires de Halifax, d’Ottawa et de Kelowna pour discuter de ses préoccupations, mettre en valeur les considérations et les impacts opérationnels, et préconiser des améliorations immédiates aux dispositifs ODALS existants.
Air Canada collabore avec Airbus pour préparer des bulletins de service sur l’installation de dispositifs de positionnement global à bord de 47 de ses aéronefs Airbus qui n’en sont pas dotés. La compagnie a aussi lancé un projet pour mettre à niveau le logiciel du système d’avertissement de proximité du sol amélioré à bord de tous ses aéronefs. Ces mises à niveau devraient être achevées d’ici juillet 2017

Dernière modification par bricedesmaures (05-06-2017 11:00:35)

Bee Gee · [↑]

Justement ! il faut associer le HUD avec tous les moyens possibles, on pilote encore de nos jours "à la Blériot" d'il y a un siècle ...

Tu peux bien faire tout ce que tu veux et inventer toutes les procédures que tu veux, les humains restent les humains,.... .....
......
............ .... faut donc les virer des postes de pilotage !

mikayenka · [↑]

Bee Gee a écrit :

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Les pilotes sont des humains, et tout humain fait des erreurs..... donc les pilotes en font aussi !
.

On a tous conscience de çà! Mais le problème n'est pas vraiment dans l'erreur de pilotage proprement dit. Le problème résident dans la confiance excessif des systèmes de l'avion, la succession consécutif d'atterrissage réussis avec succès (sans crash).

Il y a combien de crash dans la carrière d'un pilote de ligne?

Prenons l'exemple du crash Le vol 1951 Turkish Airlines. Malgrés les entrainements et les exercices au moins une à deux fois par ans sur la panne de radio sonde, le pilote à faillit ce jour là. Pourquoi? Combien de panne radio sonde va rencontrer un pilote pile poile dans une phase d'approche finale durant toute sa carrière?

Les pilotes arrive a se poser sans se crasher successivement qu'ils finissent par avoir trop confiance en eux ou dans l'avion. Qu'il finissent dans cette exemple, parfois par ne pas suivre correctement la pente ou le GLIDE ILS.

Il y a énormément d’atterrissage qui se terminent sans crash et çà ne veut pas dire pour autant que le pilote avait raison de continuer l'approche.
Prendre la décision d’interrompre une approche ne veut pas dire qu'on se serait crasher si on avait continuer. Ça veut simplement dire qu'on ne veut pas prendre trop de risque, on préférè recommencer.

Par exemple le crash Le vol Air France 358 aurait pu être évité avec une simple remise des gaz. Mais demandez vous combien d'atterrissage que le pilote à réussi dans à peut près les même conditions sans avoir crasher l'avion?

[b]Qu'on veuille ou pas le reconnaitre, il y a une espèce de routine qui s’installe, et qui conduit à ne pas évaluer les risques comme il le faudrait.
[/b]

Dernière modification par mikayenka (05-06-2017 16:15:42)

bricedesmaures · [↑]

mikayenka a écrit :

.../...
Prenons l'exemple du crash Le vol 1951 Turkish Airlines. Malgrés les entrainements et les exercices au moins une à deux fois par ans sur la panne de radio sonde, le pilote à faillit ce jour là. Pourquoi? Combien de panne radio sonde va rencontrer un pilote pile poile dans une phase d'approche finale durant toute sa carrière?
.../...
Qu'on veuille ou pas le reconnaitre, il y a une espèce de routine qui s’installe, et qui conduit à ne pas évaluer les risques comme il le faudrait.
[/b]

La panne de radio sonde (qui entraine la mise au ralenti de moteurs par l'automanette comme à l'arrondi) n'a jamais été enseignée car c'était le 2 ou 3 ème cas connu. Cela a fait l'objet d'une info de Boeing très rapidement car cela est possible sur tous les Boeing.

La discussion sur les raisons de décision de remise de gaz ou poursuite de l'atterrissage n'a vraiment pas à voir avec la routine, mais avec une "incapacité" à mentalement sortir du seul objectif: l'atterrissage. Cela a déjà été dit, mais un atterrissage est une remise de gaz ratée, c'est ainsi qu'est traité le problème par nombre de compagnies. Certaines ne briefent même pas (ou sommairement) l'approche mais plutôt la remise de gaz en termes d'actions de pilotage.

Pour éviter de généraliser et d'aller sur une mauvaise voie, voici le chapitre du rapport consacré à ce pb : continuer ou pas l'approche:

2.5 Décision de poursuivre l’approche

Afin de comprendre pourquoi les pilotes n’ont pas envisagé une remise des gaz, il est important de considérer qu’ils interprétaient les indices visuels qu’ils apercevaient dans le contexte donné.
Les 2 pilotes avaient aperçu des lumières au sol entre le repère d’approche finale et la MDA, ce qui a probablement renforcé leurs attentes selon lesquelles ils allaient apercevoir les références visuelles requises à la MDA et pouvoir effectuer un atterrissage réussi.
Alors que l’aéronef atteignait la MDA calculée, les 2 pilotes ont aperçu des feux d’approche. Ces indices satisfont aux critères sur les références visuelles du manuel d’exploitation de vol d’Air Canada, du Manuel d’information aéronautique de Transports Canada, et des pages de généralités du Canada Air Pilot.

Ayant aperçu une partie du système ALS à la MDA, l’équipage de conduite a décidé de poursuivre l’approche.

À mesure qu’un aéronef s’approche d’une piste, on s’attend à ce que les indices visuels associés à l’environnement de piste deviennent de plus en plus visibles, en particulier le nombre de feux et leur intensité. Dans l’événement à l’étude, l’équipage de conduite aurait eu du mal à apercevoir et à maintenir les indices visuels du fait que l’aéronef a atteint la MDA à 0,3 nm avant la distance publiée, que la visibilité était réduite et qu’il volait en condition de poudrerie élevée.
À la MDA, l’équipage de conduite était occupé par la nécessité d’évaluer la position de l’aéronef et le taux de changement de cette position. Pour ce faire, l’équipage de conduite s’appuyait sur les feux d’approche et de piste.
L’utilisation du système de pilote automatique de l’aéronef alloue plus de temps et de ressources pour évaluer la situation opérationnelle globale.
Compte tenu des conditions difficiles pour acquérir et maintenir les indices visuels, il est probable que l’équipage de conduite a retardé le débrayage du pilote automatique au-delà de l’altitude minimale de descente en raison du fait qu’il se fiait au système du pilote automatique.

Les équipages de conduite peuvent avoir tendance à s’en tenir au plan; sans élément déclencheur important, ils poursuivent le plan initial (c’est-à-dire, exécuter l’atterrissage). Dans l’événement à l’étude, aucun facteur particulièrement saillant n’a incité l’équipage de conduite à réviser son plan d’action initial.
Par conséquent, la reconnaissance par l’équipage de conduite que l’aéronef volait trop bas à ce stade de l’approche aurait été retardée en raison de la tendance à s’en tenir au plan.
Les estimations de visibilité indiquent que l’équipage de conduite pouvait peut-être apercevoir en partie le balisage de la piste à l’approche. Pour détecter toute modification de la position de l’aéronef par rapport à la piste, l’équipage de conduite aurait utilisé des indices tels que le rapport longueur/largeur entre les feux de bord de piste et de seuil de piste, la perspective linéaire des feux de piste et l’espacement entre chacun des feux de bord de piste. Or, ces indices auraient tardé à se manifester pendant l’approche, et l’équipage de conduite n’aurait pas eu beaucoup de temps pour les déchiffrer et y réagir. De plus, la pente ascendante de la piste a peut-être empiré la situation.

L’équipage de conduite a fini par s’apercevoir que l’environnement de piste ne se présentait pas comme prévu avant d’amorcer une remise des gaz, mais il a réagi trop tard durant l’approche pour éviter la collision avec le relief.
Le nombre limité d’indices visuels et le peu de temps qu’a eu l’équipage de conduite pour les apercevoir, combinés avec les illusions visuelles potentielles et l’intensité réduite des feux d’approche et de piste, ont diminué l’aptitude de l’équipage de conduite s’apercevoir que l’aéronef allait se poser avant d’atteindre la piste.

Malgré l’amorce d’une remise des gaz, l’aéronef a percuté le relief environ 740 pieds avant le seuil de piste, a rebondi à 2 reprises, puis a glissé sur la piste avant de s’immobiliser à environ 1900 pieds au-delà du seuil de piste. 2

Dernière modification par bricedesmaures (05-06-2017 16:44:27)

Bee Gee · [↑]

mikayenka a écrit :

Bee Gee a écrit :
..
Les pilotes sont des humains, et tout humain fait des erreurs..... donc les pilotes en font aussi !
.
On a tous conscience de çà! Mais le problème n'est pas vraiment dans l'erreur de pilotage proprement dit. Le problème résident dans la confiance excessif des systèmes de l'avion, la succession consécutif d'atterrissage réussis avec succès (sans crash).
Il y a combien de crash dans la carrière d'un pilote de ligne?
Prenons l'exemple du crash Le vol 1951 Turkish Airlines. Malgrés les entrainements et les exercices au moins une à deux fois par ans sur la panne de radio sonde, le pilote à faillit ce jour là. Pourquoi? Combien de panne radio sonde va rencontrer un pilote pile poile dans une phase d'approche finale durant toute sa carrière?
Les pilotes arrive a se poser sans se crasher successivement qu'ils finissent par avoir trop confiance en eux ou dans l'avion. Qu'il finissent dans cette exemple, parfois par ne pas suivre correctement la pente ou le GLIDE ILS.
Il y a énormément d’atterrissage qui se terminent sans crash et çà ne veut pas dire pour autant que le pilote avait raison de continuer l'approche.
Prendre la décision d’interrompre une approche ne veut pas dire qu'on se serait crasher si on avait continuer. Ça veut simplement dire qu'on ne veut pas prendre trop de risque, on préférè recommencer.
Par exemple le crash Le vol Air France 358 aurait pu être évité avec une simple remise des gaz. Mais demandez vous combien d'atterrissage que le pilote à réussi dans à peut près les même conditions sans avoir crasher l'avion?
[b]Qu'on veuille ou pas le reconnaitre, il y a une espèce de routine qui s’installe, et qui conduit à ne pas évaluer les risques comme il le faudrait.
[/b]

Cries pas si fort ! j'ai mal aux oreilles ! rires !

Il faut d'abord définir ce qu'est une erreur de pilotage, on a affaire là plutôt à des déviations de conduite de vol.

En aviation on recherche jamais zéro accident, on sait très bien que c'est impossible et que ce sera toujours impossible, par contre on prend comme acceptable un taux de perte, de mémoire c'est basé actuellement sur quelque chose comme 10e-07, autrement dit un crash tous les 10 millions de vol, les plus compétents corrigeront mais je pense que c'est l'ordre de grandeur. A l'époque du DC3 on était sans doute quelque chose comme 1 pour 100 000. Mais comme il y avait bien moins de traffic il n'y avait guère plus de crash par an.

Pour voir si on est dans la stat, il suffit de faire le ratio annuel entre le nb de crash et le nombre de mouvement. Au final ça fait que ce genre de transport est fiable, très fiable .... même très très fiable, le paradoxe et que moins il y a de cartons et plus on en cause dans les forums et pas que dans les forums !

+a
....

mikayenka · [↑]

bricedesmaures a écrit :

mikayenka a écrit :
.../...
Afin de comprendre pourquoi les pilotes n’ont pas envisagé une remise des gaz, il est important de considérer qu’ils interprétaient les indices visuels qu’ils apercevaient dans le contexte donné.
Les 2 pilotes avaient aperçu des lumières au sol entre le repère d’approche finale et la MDA, ce qui a probablement renforcé leurs attentes selon lesquelles ils allaient apercevoir les références visuelles requises à la MDA et pouvoir effectuer un atterrissage réussi.
Alors que l’aéronef atteignait la MDA calculée, les 2 pilotes ont aperçu des feux d’approche. Ces indices satisfont aux critères sur les références visuelles du manuel d’exploitation de vol d’Air Canada, du Manuel d’information aéronautique de Transports Canada, et des pages de généralités du Canada Air Pilot.

Ayant aperçu une partie du système ALS à la MDA, l’équipage de conduite a décidé de poursuivre l’approche.

À mesure qu’un aéronef s’approche d’une piste, on s’attend à ce que les indices visuels associés à l’environnement de piste deviennent de plus en plus visibles, en particulier le nombre de feux et leur intensité. Dans l’événement à l’étude, l’équipage de conduite aurait eu du mal à apercevoir et à maintenir les indices visuels du fait que l’aéronef a atteint la MDA à 0,3 nm avant la distance publiée, que la visibilité était réduite et qu’il volait en condition de poudrerie élevée.
À la MDA, l’équipage de conduite était occupé par la nécessité d’évaluer la position de l’aéronef et le taux de changement de cette position. Pour ce faire, l’équipage de conduite s’appuyait sur les feux d’approche et de piste.
L’utilisation du système de pilote automatique de l’aéronef alloue plus de temps et de ressources pour évaluer la situation opérationnelle globale.
Compte tenu des conditions difficiles pour acquérir et maintenir les indices visuels, il est probable que l’équipage de conduite a retardé le débrayage du pilote automatique au-delà de l’altitude minimale de descente en raison du fait qu’il se fiait au système du pilote automatique.

Les équipages de conduite peuvent avoir tendance à s’en tenir au plan; sans élément déclencheur important, ils poursuivent le plan initial (c’est-à-dire, exécuter l’atterrissage). Dans l’événement à l’étude, aucun facteur particulièrement saillant n’a incité l’équipage de conduite à réviser son plan d’action initial.
Par conséquent, la reconnaissance par l’équipage de conduite que l’aéronef volait trop bas à ce stade de l’approche aurait été retardée en raison de la tendance à s’en tenir au plan.
Les estimations de visibilité indiquent que l’équipage de conduite pouvait peut-être apercevoir en partie le balisage de la piste à l’approche. Pour détecter toute modification de la position de l’aéronef par rapport à la piste, l’équipage de conduite aurait utilisé des indices tels que le rapport longueur/largeur entre les feux de bord de piste et de seuil de piste, la perspective linéaire des feux de piste et l’espacement entre chacun des feux de bord de piste. Or, ces indices auraient tardé à se manifester pendant l’approche, et l’équipage de conduite n’aurait pas eu beaucoup de temps pour les déchiffrer et y réagir. De plus, la pente ascendante de la piste a peut-être empiré la situation.

L’équipage de conduite a fini par s’apercevoir que l’environnement de piste ne se présentait pas comme prévu avant d’amorcer une remise des gaz, mais il a réagi trop tard durant l’approche pour éviter la collision avec le relief.
Le nombre limité d’indices visuels et le peu de temps qu’a eu l’équipage de conduite pour les apercevoir, combinés avec les illusions visuelles potentielles et l’intensité réduite des feux d’approche et de piste, ont diminué l’aptitude de l’équipage de conduite s’apercevoir que l’aéronef allait se poser avant d’atteindre la piste.

Malgré l’amorce d’une remise des gaz, l’aéronef a percuté le relief environ 740 pieds avant le seuil de piste, a rebondi à 2 reprises, puis a glissé sur la piste avant de s’immobiliser à environ 1900 pieds au-delà du seuil de piste. 2

En principe, une approche de non précision se pratique en deux phases, la première au instrument la seconde à vue.

Mais "à vue" est censé vouloir dire que le pilote a assez d'élément visuel pour terminer l'approche comme dans un tour de piste. Donc il est censé voir ou estimer visuellement si l'avion est trop haut trop bas, si l'avion est trop loin etc... En gros il doit voir ce qui est nécessaire pour se poser à vue?

Est ce qu'un indice visuels associés à l’environnement de la piste est suffisant? Pas forcement. Si je peux me repérer visuellement par rapport à la piste (Distance, hauteur etc..) oui.

Mais, Je peux très bien voir des feux ou d'autre éléments et ne pas pouvoir me situer visuellement pour continuer jusqu'à l’atterrissage.

Et je pense qu'il peut être là le souci.

C'est pas parce que je commence à voir les premiers feux que çà suffit! D’ailleurs je ne comprend pas comment si peu d’éléments satisfont aux critères sur les références visuelles du manuel d’exploitation de vol d’Air Canada.

J'ai beau voir des éléments, feux ou autre, mais si je n'arrive toujours pas à me situer visuellement par rapport à la piste avec certitude, je prend des risques de continuer et de descendre en dessous de la MDA, même si logiquement plus je me rapproche de la piste plus les élément seront encore plus visible.

En gros les pilotes se sont basé sur des éléments qu'ils voyaient mais pas assez bien pour se repérer avec certitude. Ils ont compté sur l'amélioration de la visibilité par rapport au fait qu'il se rapproche de plus en plus de la piste.

Dernière modification par mikayenka (05-06-2017 19:30:23)

bricedesmaures · [↑]

mikayenka a écrit :

En principe, une approche de non précision se pratique en deux phases, la première au instrument la seconde à vue.
Mais "à vue" est censé vouloir dire que le pilote a assez d'élément visuel pour terminer l'approche comme dans un tour de piste. Donc il est censé voir ou estimer visuellement si l'avion est trop haut trop bas, si l'avion est trop loin etc... En gros il doit voir ce qui est nécessaire pour se poser à vue?
Est ce qu'un indice visuels associés à l’environnement de la piste est suffisant? Pas forcement. Si je peux me repérer visuellement par rapport à la piste (Distance, hauteur etc..) oui.
Mais, Je peux très bien voir des feux ou d'autre éléments et ne pas pouvoir me situer visuellement pour continuer jusqu'à l’atterrissage.
Et je pense qu'il peut être là le souci.
C'est pas parce que je commence à voir les premiers feux que çà suffit! D’ailleurs je ne comprend pas comment si peu d’éléments satisfont aux critères sur les références visuelles du manuel d’exploitation de vol d’Air Canada.
J'ai beau voir des éléments, feux ou autre, mais si je n'arrive toujours pas à me situer visuellement par rapport à la piste avec certitude, je prend des risques de continuer et de descendre en dessous de la MDA, même si logiquement plus je me rapproche de la piste plus les élément seront encore plus visible.
En gros les pilotes se sont basé sur des éléments qu'ils voyaient mais pas assez bien pour se repérer avec certitude. Ils ont compté sur l'amélioration de la visibilité par rapport au fait qu'il se rapproche de plus en plus de la piste.

Tu ne peux pas comparer la partie visuelle de la fin de l'approche (sous la MDA) avec la partie visuelle d'un tour de piste car cette partie est très courte: la MDA de leur approche était de 740 ft (non corrigée) ce qui correspond à 277 ft de hauteur au dessus du sol ce qui n'est pas très haut. Sous la MDA tu n'es pas obligé de voir vraiment la piste, plusieurs références visuelles peuvent être utilisées même si à la toute fin, il faudra que l'avion soit bien positionné pour un atterrissage sûr.

La liste des références visuelles admises par le Canada est la suivante (cela figure dans le rapport) C'est presque pareil ailleurs.

L’alinéa 100.01(1) du RAC définit une référence visuelle requise comme suit : Dans le cas d’un aéronef qui effectue une approche vers une piste, la partie de l’aire d’approche de la piste ou les aides visuelles qui, vues par le pilote, lui permettent d’évaluer la position de l’aéronef et la vitesse de changement de position en vue de continuer l’approche et de compléter l’atterrissage.
Ces renseignements se trouvent également dans l’AIM de TC (section GEN 5.1) et dans le CAP (CAP 6).

L’AIM de TC, le CAP 6 et le MEV d’Air Canada listent les 10 références visuelles suivantes, dont au moins 1 devrait être visible aux pilotes afin de réaliser une approche et un atterrissage sûrs et de satisfaire aux exigences sur les références visuelles requises :
• la piste ou les marques de piste;
• le seuil de piste ou les marques de seuil;
• la zone de poser ou les marques de la zone de poser;
• les feux d’approche;
• l‘indicateur de pente d’approche;
• les feux d’identification de piste;
• les feux de seuil et d’extrémité de piste;
• les feux de zone de poser;
• les feux de bord de piste de chaque côté de la piste; ou
• les feux d’axe de piste.

Le MEV d’Air Canada ne précisait pas que les références visuelles requises devraient permettre aux pilotes d’évaluer la position de l’aéronef et la vitesse de changement de position pour continuer l’approche jusqu’à l’atterrissage.

Dernière modification par bricedesmaures (05-06-2017 22:14:10)

mikayenka · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Tu ne peux pas comparer la partie visuelle de la fin de l'approche (sous la MDA) avec la partie visuelle d'un tour de piste car cette partie est très courte: la MDA de leur approche était de 740 ft (non corrigée) ce qui correspond à 277 ft de hauteur au dessus du sol ce qui n'est pas très haut. Sous la MDA tu n'es pas obligé de voir vraiment la piste, plusieurs références visuelles peuvent être utilisées même si à la toute fin, il faudra que l'avion soit bien positionné pour un atterrissage sûr.

Ce n'est pas une question de partie courte ou pas. Lors d'un tour de piste, le pilote se base sur sa vue, c'est grâce à çà vue qu'il manœuvre, qu'il voit si il est trop bas. Il évalue d'après sa vue.
A quoi çà te sert de voir un élément dans la liste des référence si tu n'es pas capable d'estimer ou d'évaluer ta hauteur?

Si les pilotes avaient vue qu'il était trop bas, auraient-ils continuer à descendre? Non! Parce que ce qu'il voyaient à ce moment là ne leur permettaient pas de le savoir.
Je peux comprendre qu'à se moment on ai envie d'attendre de se rapprocher un peu plus de la piste, mais pendant ce laps de temps d'incertitude (manque de visuel) on se met en danger. Ça peut bien se passer comme çà peu se terminer au crash.

Tu constate bien par toi même qu'apercevoir un éléments de référence ne suffit pas toujours.

bricedesmaures a écrit :

listent les 10 références visuelles suivantes, dont au moins 1 devrait être visible aux pilotes afin de réaliser une approche et un atterrissage sûrs et de satisfaire aux exigences sur les références visuelles requises :
• la piste ou les marques de piste;
• le seuil de piste ou les marques de seuil;
• la zone de poser ou les marques de la zone de poser;
• les feux d’approche;
• l‘indicateur de pente d’approche;
• les feux d’identification de piste;
• les feux de seuil et d’extrémité de piste;
• les feux de zone de poser;
• les feux de bord de piste de chaque côté de la piste; ou
• les feux d’axe de piste.

Pour une approche ILS avec GLIDE y a pas de problème. Mais pour un approche de non précision comme c'est le cas ici, certain des éléments peuvent ne pas suffire.

Je peux très bien par exemple voir des feux sans pour autant évaluer visuellement ma distance ou et ma hauteur. Je peux croire que je suis près alors que je suis encore loin. La lumière que j'aperçois ne me dit pas où je suis vraiment à cause du brouillard ou de la neige etc... A cause de çà on peu se tromper; en plus si il fait nuit...

Dernière modification par mikayenka (07-06-2017 15:00:17)

Bobonhom · [↑]

Toujours intéressant de voir les pilotes s’obstiner, et nous on met nos vies entre vos mains

Je dis nous, mais ça m'inclus pas, oh que non, vivement la bateau

mikayenka · [↑]

bricedesmaures a écrit :

La panne de radio sonde (qui entraine la mise au ralenti de moteurs par l'automanette comme à l'arrondi) n'a jamais été enseignée car c'était le 2 ou 3 ème cas connu. Cela a fait l'objet d'une info de Boeing très rapidement car cela est possible sur tous les Boeing.

Désolé mais c'est encore une excuse bidon. Lors d'une approche ILS, on vérifie la vitesse indiquée, le gilde, l'altitude etc... Même si le pilote automatique réduit les gaz au ralenti, le pilote peut toujours reprendre la main. Mais pour çà il faut qu'il suive ce que ce passe, qu'il soit prêt à réagir et intervenir (pas dix mille ans àprès non plus)... En gros il faut qu'il soit sur le qui-vive surtout durant cette phase du vol.

Mais encore une fois, à force de système de plus en plus sophistiqué qui fonctionne bien prèsqu'à 100%, on fini par se relâcher un peu.
Le pilote automatique, c'est pas le BON DIEU non plus. La preuve, il ne peut pas garder une pente lorsque qu'il y a trop de turbulence, il se déconnecte tout seul parfois donc...

Dernière modification par mikayenka (07-06-2017 18:55:27)

jeff64 · [↑]

mikayenka, tu me sembles être tout plein de certitudes et de donner bien des leçons, pour un type qui n'a jamais posé ses fesses derrière un manche...

Dernière modification par jeff64 (07-06-2017 19:53:49)

bricedesmaures · [↑]

mikayenka a écrit :

.../... les pilotes avaient vue qu'il était trop bas, auraient-ils continuer à descendre? Non! Parce que ce qu'il voyaient à ce moment là ne leur permettaient pas de le savoir.
Je peux comprendre qu'à se moment on ai envie d'attendre de se rapprocher un peu plus de la piste, mais pendant ce laps de temps d'incertitude (manque de visuel) on se met en danger. Ça peut bien se passer comme çà peu se terminer au crash.
.../...
Tu constate bien par toi même qu'apercevoir un éléments de référence ne suffit pas toujours.
.../...
Je peux très bien par exemple voir des feux sans pour autant évaluer visuellement ma distance ou et ma hauteur. Je peux croire que je suis près alors que je suis encore loin. La lumière que j'aperçois ne me dit pas où je suis vraiment à cause du brouillard ou de la neige etc... A cause de çà on peu se tromper; en plus si il fait nuit...

Tu as tout à fait raison et c'est la difficulté de ces approches de non précision ou classiques comme on les appelait. Et encore, cette approche n''était pas décalée par rapport à la piste comme on en trouve parfois.

Pour compléter, voici encore 3 extraits du rapport qui l'illustrent:

2.4.1 Indices visuels
Même par temps dégagé, il peut être difficile d’établir la position d’un aéronef par rapport à la trajectoire de vol verticale durant un atterrissage la nuit, surtout lorsque la trajectoire d’approche à la piste comporte peu d’éclairage artificiel.
Durant l’événement à l’étude, les indices visuels qu’aurait pu apercevoir l’équipage de conduite comprenaient le dispositif ODALS, les feux de piste et les indicateurs de trajectoire d’approche de précision. La visibilité réduite aurait diminué la capacité de l’équipage de conduite d’utiliser ces indices, soit en les estompant ou en réduisant le temps qu’ils étaient visibles.
La poudrerie élevée a probablement empiré la situation en estompant momentanément ou continuellement une partie ou l’ensemble des indices visuels.

Les minimas d'atterrissage (visibilité) tiennent compte du type de rampe d'approche (ALS) ...sauf au Canada:

Au Canada, la visibilité minimale qui est autorisée par les spécifications d’exploitation (OPS Spec) pour les approches de non-précision ne tient pas compte du type de balisage lumineux d’approche (ALS) installé sur la piste. À l’opposé, les règlements de l’Agence européenne de la sécurité aérienne et de la Federal Aviation Agency tiennent compte du type d’ALS installé sur une piste pour déterminer la visibilité minimale pour les approches

La piste 05 est munie d’un système de balisage lumineux haute intensité qui comprend des feux de seuil, d’extrémité, d’axe et de bord de piste, ainsi qu’un balisage lumineux d’approche omnidirectionnel (ODALS) à moyenne intensité qui s’étend sur 1500 pieds avant le seuil de piste (annexe D)27. Le balisage ODALS compte 5 feux à éclats séquentiels (60 fois par minute) disposés à des intervalles d’environ 300 pieds. La piste 05 ne comporte pas d’équipement de mesure de la portée visuelle de piste (RVR).

Types de rampes d'approches dont celle équipant la piste 05 d' Halifax (ODALS)

Exemple de calculs de visibilité minimale en fonction des pannes d'équipements lumineux:

Edit: effectivement mikayenkea juge un peu vite , mais sur ce coup là il a pas mal compris le sujet.

Dernière modification par bricedesmaures (07-06-2017 20:24:40)

mikayenka · [↑]

jeff64 a écrit :

mikayenka, tu me sembles être tout plein de certitudes et de donner bien des leçons, pour un type qui n'a jamais posé ses fesses derrière un manche...

Non, c'est juste une constatation. Je me pose des questions (en tant que passager). c'est tout.

Comment une compagnie aérienne peut-elle se permettre d'établir des procédures à la légère pour ce type d'approche dans ce genre de condition particulière sans prendre en compte les défaut ou les limites du pilote automatique?

Et pourquoi personne ne dit rien? Même les pilotes?

Est ce que les approches interrompus coûte trop cher à la longue?

Est ce que des approches interrompus (excessifs) peuvent conduire à un licencient dans certaine compagnie?

Bref, Je suis pas journaliste mais il faut reconnaitre que c'est tout de même bizarre tout çà!

Bobonhom · [↑]

Eh bin, je croyais que mikayenka était un vrai pilote de ligne

C'est trompeur PV dès fois

Dernière modification par Bobonhom (07-06-2017 23:46:45)

Jackpilot · [↑]

Un pilote de ligne sait trop bien quelle est la réalité du métier, la fatigue apres 3 ou 4 rotations, les conditions meteo epouvantables de l'hiver canadien, les insuffisances du matériel de guidage au sol (notamment dans ce cas precis) et aussi l'importance de l'humilité dans cette profession pour sortir ce genre de commentaires et poser des jugements aussi péremptoires sur les Compagnies aériennes et leurs pilotes
My 2¢...

Dernière modification par Jackpilot (08-06-2017 01:47:59)

#26 [↑][↓] 03-06-2017 11:06:08

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#27 [↑][↓] 03-06-2017 15:05:33

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#28 [↑][↓] 03-06-2017 17:43:32

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#29 [↑][↓] 03-06-2017 17:45:13

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#30 [↑][↓] 03-06-2017 18:52:08

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#31 [↑][↓] 03-06-2017 19:25:06

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#32 [↑][↓] 03-06-2017 19:33:19

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#33 [↑][↓] 04-06-2017 16:21:07

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#34 [↑][↓] 05-06-2017 09:02:25

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#35 [↑][↓] 05-06-2017 10:36:30

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#36 [↑][↓] 05-06-2017 10:59:50

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#37 [↑][↓] 05-06-2017 11:07:42

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#38 [↑][↓] 05-06-2017 16:05:21

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#39 [↑][↓] 05-06-2017 16:39:53

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#40 [↑][↓] 05-06-2017 17:25:52

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#41 [↑][↓] 05-06-2017 19:23:16

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#50 [↑][↓] 08-06-2017 01:45:11

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