[Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

philouplaine · [↑]

Bonjour,
Petite traduction d'un texte paru dans certains forums tout récemment ... grosse mésaventure pour les pilotes d'un A320 d'Air Canada à l'atterrissage à San Francisco ... Si ça se trouve, ce sont les mêmes que dans cette autre histoire d'atterrissage raté ??? ici ???
Bonne lecture (j'espère!).
Philippe

Un appareil d’Air Canada confond le taxiway pour la piste à San Francisco
11 juillet 2017
Auteur Jan Richter

L’Airbus A320 C-FKCK qui assurait le vol 759 d’Air Canada en provenance de Toronto a failli causer une catastrophe aérienne peu avant minuit vendredi 7 juillet dernier à l’aéroport international de San Francisco.

En approche visuelle de la piste 28R à San Francisco, le pilote en fonction a aligné son appareil vers le taxiway desservant la piste plutôt qu’avec la piste elle-même. « Petit » problème, quatre avions étaient en attente sur ce taxiway pour décoller après l’atterrissage de l’avion canadien...

Il était près de minuit avec une excellente visibilité. L’avion canadien venait de recevoir l’autorisation d’atterrir sur la piste 28R en seconde position derrière le vol Delta Air Lines DL521 (un Boeing 737-900) en provenance d’Atlanta.
La trajectoire d’approche de l’A320 a montré une déviation progressive vers la droite de l’axe de piste pour venir s’aligner sur l’axe du taxiway Charlie sur lequel quatre avions attendaient pour décoller.

Les pilotes de l’A320 d’Air Canada ont alors remarqué des feux clignotants sur ce qu’ils pensaient être a piste et ont alors immédiatement avisé la tour de contrôle de la présence d’un avion sur la piste. Le contrôleur qui savait bien que l’avion de Delta avait quitté la piste pour rejoindre sa porte, répondit qu’il n’y avait plus d’avions sur la piste.

Au même moment, les pilotes du premier avion qui attendaient en bout du taxiway Charlie que l’A320 canadien se soit posé pour décoller, le Boeing 787-900 N29961 de United Airlines assurant le vol UAL001 pour Singapoure, avertirent la tour que l’A320 semblait se diriger non pas vers la piste 28R mais, à ce qu’ils leur semblaient, droit sur eux !

La tour de contrôle de l’aéroport de San Francisco a alors obligé l’Airbus 320 d’Air Canada à faire un go-around immédiat. Ce que firent tout aussitôt les pilotes du vol AC759. L’A320 n’était plus qu’à 200 pieds d’altitude. L’A320 refit une seconde approche et atterrit correctement 15 minutes plus tard sur la piste 28R et pas sur le taxiway Charlie.

Les enquêteurs de la FAA tentent actuellement de déterminer à quel point l’avion en vol a passé près des appareils au sol. Peter Fitzpatrick, un porte-parole d’Air Canada, a affirmé que ce vol avait atterri sans incident après avoir refait son approche. Il a ajouté que la compagnie aérienne enquêtait elle aussi sur cette affaire.

METAR: San Francisco Intl Airport (SFO, KSFO) le 7/7/2017 à 23 :56 heure locale : METAR KSFO 080656Z 29009KT 10SM CLR 16/09 A2992 RMK AO2 SLP132 T01610089=

La bande-son du dialogue entre les pilotes du vol AC759 et le contrôle de KSFO : ici.

mikayenka · [↑]

J'aurai bien voulu savoir ce que les pilotes auraient décidé de faire si la tour ne les avait pas demandé de faire un go-around.

Bobonhom · [↑]

J'en parlais justement dans le topic du KC-130, 4 liner en attente, imaginez la boulette...

572452 · [↑]

Bonsoir!

Je croyais que seul le "SCHMUCK" (Harrison Ford) se posait sur les taxiways...
Comme quoi tout le monde peut se tromper...

bricedesmaures · [↑]

Beucoup d'avions d'Air Canda ne sont pas équiipés de GPS. (De mémoire 27 selon le rapport d'accident d'Halifax expliqué sur un autre fil)

Ils ne peuvent donc faire des approches RNAV, y compris à San Francisco. Sur cet aéroport, la séparation latérale des pistes ne permet pas de faire des approches simulatanées parallèles.

Ils utilisent en particulier des approches sur des ILS dont le localizer est décalé (LDA): sur la 28 R, le localizer y est décalé de 3°.

Si on suit le localizer aveuglément, on n'est pas centré sur la piste.

My 2 cents !

Dernière modification par bricedesmaures (11-07-2017 21:08:35)

Jackpilot · [↑]

Une chose cloche: le balisage Taxiway et Runway est loin d'etre semblable de nuit !! ?

Fuchs · [↑]

c'est le moins que l'on puisse dire...

vbazillio · [↑]

Factuelle, en version originale :

Bobonhom · [↑]

Euh, je suis con ou quoi, je ne vois pas de ILS décalé sur la 28R

http://flightaware.com/resources/airpor … WY+28R/pdf

Edit: OK, je viens de voir le VGSI qui est décalé de 3 degrés, l'axe lui est OK

Dernière modification par Bobonhom (12-07-2017 08:03:34)

Bee Gee · [↑]

572452 a écrit :

Bonsoir!
Je croyais que seul le "SCHMUCK" (Harrison Ford) se posait sur les taxiways...
Comme quoi tout le monde peut se tromper...

Salaud ! tu m'as piqué ce que je voulais dire ! rires !!! comme tu le dis même les pros font de grosses conneries, normal, nous sommes tous des humains, par définition faillibles.

Mais je rajoute une chose: Caramba ! encore raté !

Et puis surtout on ne connaît pas les circonstances exactes de cet incident......

bricedesmaures · [↑]

Bobonhom a écrit :

Euh, je suis con ou quoi, je ne vois pas de ILS décalé sur la 28R
http://flightaware.com/resources/airpor … WY+28R/pdf
Edit: OK, je viens de voir le VGSI qui est décalé de 3 degrés, l'axe lui est OK

Oui, mais il existe aussi un localizer décalé de 3 °, voici la fiche correspondante, fréquence évidemment différente de l' ILS dans l'axe:

L'écoute de la bande est intéressante: en courte finale, l'équipage demande confirmation de la clairance d'atterrissage car il voit des lumières sur la piste (en fait le taxiway qu'il confond avec la piste). un des avions au sol, dit: qu'est ce qu'il fait là, il est sur le taxiway. Ensuite remise de gaz.

Une ancienne étude de la FAA répertoriait 267 évènements d'atterrissages sur taxiway sur 110 aéroports US

http://www.airtech.tc.faa.gov/safety/downloads/TN07-54.pdf

Dernière modification par bricedesmaures (12-07-2017 08:42:53)

bricedesmaures · [↑]

Toujours l'écoute de bande, indique qu'il était sur l'approche "quiet bridge visual 28R". C'est peut-être là qu'un fois encore, l'affichage de tous les moyens radio disponibles (même en approche visuelle) peut sauver les meubles: avaient-ils affiché l' ILS qui est dans l'axe ? Un écart de localizer sur le ND les auraient peut-être alertés.

Dernière modification par bricedesmaures (12-07-2017 08:58:16)

bricedesmaures · [↑]

Les facteurs humains sont très souvent présents dans ce genre d'incident. Sur cet incident, 2 facteurs me viennent à l'esprit:

. La configuration utilisée par l' ATC pendant cette nuit (incident survenu vers minuit) ne correspond pas à celle utilisée de jour: Les terminaux des vols passagers sont à gauche des pistes 28L et 28R. A leur droite, rien d'autre que les hangars de United.

Si les avions au roulage vers le décollage étaient sur le taxiway C (voir carte donnée par vabizillio) c'est que la piste 28 L ou le taxiway F vers la 28 L étaient fermés. Ce taxiway F est celui où un 747 de United a du serrer les fesses lors du crash du 777 d' Asiana. Les configurations en "doublet" sont légion et où les atterrissages doivent ensuite croiser la piste de décollage.

. La plupart des gens ignorent qu'un pilote ne fréquente pas régulièrement un aéroport voire qu'il ne le fréquente qu'une à 2 fois par an. Quelqu'un qui vient rarement à SFO peut être surpris par des avions sur le taxiway C.

Dernière modification par bricedesmaures (12-07-2017 18:13:47)

Bobonhom · [↑]

Nouvelle élément d'enquête ce matin:

À 23h55, au moment de l'incident, la piste 28L était fermé avec ses lumières sombres, selon la FAA.

Il est donc possible que ce scénario est décalé l'orientation du pilote d'Air Canada à droite où il pensait que la 28R était la 28L et le taxi la 28R... Les pistes sont si rapprochés sur cet aéroport.... À suivre...

bricedesmaures · [↑]

Bobonhom a écrit :

Nouvelle élément d'enquête ce matin:
À 23h55, au moment de l'incident, la piste 28L était fermée avec ses lumières sombres, selon la FAA.
Il est donc possible que ce scénario est décalé l'orientation du pilote d'Air Canada à droite où il pensait que la 28R était la 28L et le taxi la 28R... Les pistes sont si rapprochés sur cet aéroport.... À suivre...

Oui, la fermeture de la 28 L était la raison la plus probables de la file d'avion sur le taxiway C à l'opposé des terminaux. Présence de NOTAM.

Tout est dans le détail.. dans le même genre, à Osaka, une nuit de travaux, une des 2 pistes était fermée mais ils avaient laissé tous les éclairages en marche. Approche visuelle pour un 777 qui s'aligne sur la mauvaise piste éclairée elle aussi. Remise de gaz bien vue !

C'est le NTSB qui doit enquêter.

bricedesmaures · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Toujours l'écoute de bande, indique qu'il était sur l'approche "quiet bridge visual 28R". C'est peut-être là qu'un fois encore, l'affichage de tous les moyens radio disponibles (même en approche visuelle) peut sauver les meubles: avaient-ils affiché l' ILS qui est dans l'axe ? Un écart de localizer sur le ND les auraient peut-être alertés.

http://nsa37.casimages.com/img/2017/07/ … 373702.jpg

Histoire d'enfoncer le clou, l'approche "quiet bridge visual" est une approche codée dans le FMS et donc l'autotune de la fréquence ILS ne se fait pas automatiquement (celui dans l'axe ou celui décalé de 3°)

Le bon sens est de "forcer" la fréquence de l' ILS même sur cette approche.

Même bon sens qui aurait du prévaloir sur un autre incident d'un Airbus posé par mégarde sur une base USAF qq nautiques avant leur aéroport prévu (North Dakota)

HB-ZER · [↑]

Ce que je n'arrive pas à comprendre c'est comment se fait-il qu'ils n'aient remarqué qu'ils s'étaient alignés sur le taxiway et non la piste ? Car comme dit plus haut, le balisage lumineux n'a rien à voir et surtout qu'avec la piste il y a des lumières avant la piste de manière longitudinale et transversale. Ils sont deux dans le cockpit, il y a bien qqn qui a dû se rendre compte que ce n'était pas un éclairage habituel pour une piste...

Je pense que l'aéroport a aussi sa responsabilité, pourquoi éteindre les lumières d'une piste fermée ? Normalement on laisse toujours les lumières allumées puis on met une croix lumineuse rouge au seuil de piste, comme ci-dessous.

Dernière modification par HB-ZER (14-07-2017 18:55:21)

Zangdaarr · [↑]

mikayenka a écrit :

J'aurai bien voulu savoir ce que les pilotes auraient décidé de faire si la tour ne les avait pas demandé de faire un go-around.

Leurs cerveaux étaient probablement verrouillés sur le fait que c'était la piste => catastrophe aérienne.

Le contrôleur a fait du bon taf.

Bobonhom · [↑]

Moi je crois pas que le contrôleur a fait du si bon taf...

Sans lui mettre la faute non plus, de plus il était en surcharge de travail tenant 2 poste...

Mais sans l'alerte des pilotes sur le taxi, s'en était fait, il avait rien vu le contrôleur...

Et il était temps, 30 m au dessus du premier avion il a passé le canayien...

bricedesmaures · [↑]

HB-ZER a écrit :

Ce que je n'arrive pas à comprendre c'est comment se fait-il qu'ils n'aient remarqué qu'ils s'étaient alignés sur le taxiway et non la piste ? Car comme dit plus haut, le balisage lumineux n'a rien à voir et surtout qu'avec la piste il y a des lumières avant la piste de manière longitudinale et transversale. Ils sont deux dans le cockpit, il y a bien qqn qui a dû se rendre compte que ce n'était pas un éclairage habituel pour une piste...
Je pense que l'aéroport a aussi sa responsabilité, pourquoi éteindre les lumières d'une piste fermée ? Normalement on laisse toujours les lumières allumées puis on met une croix lumineuse rouge au seuil de piste, comme ci-dessous.
https://photos.smugmug.com/News/72915-T … n_04-L.jpg

Les pistes fermées ne sont pas nécessairement éteintes mais les feux sont au minimum et même le PAPI n'est pas nécessairement éteint. Quant à la grande croix, il faut que la fermeture soit pour "du lourd" : travaux.

Et l'expérience montre que des atterrissages ont lieu sur des taxiways, même de jour, même avec des pilotes qui connaissent l'aéroport: Atlanta, B 767 par exemple.

L' ATC de nuit, rien qu'avec ses yeux est incapable de voir si un avion n'est pas aligné sur la piste.

Le "smart landing" d' Honeywell est un bon outil au cockpit. Côté ATC, il faudrait que la multilatération transpondeur déclenche une grosse alarme si un avion n'est pas aligné vers la piste. Genre filet de sauvegarde pour les ATC d'approche et "en route"

HB-ZER · [↑]

bricedesmaures a écrit :

HB-ZER a écrit :
Ce que je n'arrive pas à comprendre c'est comment se fait-il qu'ils n'aient remarqué qu'ils s'étaient alignés sur le taxiway et non la piste ? Car comme dit plus haut, le balisage lumineux n'a rien à voir et surtout qu'avec la piste il y a des lumières avant la piste de manière longitudinale et transversale. Ils sont deux dans le cockpit, il y a bien qqn qui a dû se rendre compte que ce n'était pas un éclairage habituel pour une piste...
Je pense que l'aéroport a aussi sa responsabilité, pourquoi éteindre les lumières d'une piste fermée ? Normalement on laisse toujours les lumières allumées puis on met une croix lumineuse rouge au seuil de piste, comme ci-dessous.
https://photos.smugmug.com/News/72915-T … n_04-L.jpg
Les pistes fermées ne sont pas nécessairement éteintes mais les feux sont au minimum et même le PAPI n'est pas nécessairement éteint. Quant à la grande croix, il faut que la fermeture soit pour "du lourd" : travaux.
Et l'expérience montre que des atterrissages ont lieu sur des taxiways, même de jour, même avec des pilotes qui connaissent l'aéroport: Atlanta, B 767 par exemple.
L' ATC de nuit, rien qu'avec ses yeux est incapable de voir si un avion n'est pas aligné sur la piste.
Le "smart landing" d' Honeywell est un bon outil au cockpit. Côté ATC, il faudrait que la multilatération transpondeur déclenche une grosse alarme si un avion n'est pas aligné vers la piste. Genre filet de sauvegarde pour les ATC d'approche et "en route"

Ah d'accord, je pensais que pour plus de sécurité ils en mettaient une quand même de croix.

Ce n'est pas très rassurant si ce n'est pas un cas isolé...

Oui j'imagine que même de jour ce n'est pas évident de voir si un avion est aligné ou pas, juste à vue d'oeil.

Smartlanding je ne connaissais pas, c'est assez récent ? Je doute que toutes les compagnies aient ajoutés ces extensions du RAAS.

bricedesmaures · [↑]

Smart Landing: vers 2'10 pour l'exemple d'alignement sur un taxiway au lieu de la piste. Vers 2'50 sur la 2 ème vidéo.

Dernière modification par bricedesmaures (15-07-2017 06:54:52)

Bee Gee · [↑]

Ca montre que la théorie de Reason fonctionne...

https://fr.wikipedia.org/wiki/Gestion_de_la_s%C3%A9curit%C3%A9

"Selon Reason, « l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine ». " ...

Le seul moyen de rendre sûre à 100% l'aviation .... serait de la supprimer ! Mais si on ne veut pas arriver à cette extrémité il faut accepter une part de risque, l'objectif étant de rester dans les 10 puissance -07,.. est acceptable un crash pour 10 millions de vols. Ce doit être à peu près l'ordre de grandeur des statistiques annuelles.

On peut toujours décider individuellement de ne pas prendre l'avion,... mais on aura toujours le risque d'en prendre un sur la tête !
.

HB-ZER · [↑]

Merci pour les vidéos, très intéressantes. On remarque encore une fois la différence d'éclairage entre un taxiway et la piste, respectivement bleu et jaune.

C'est vrai qu'on pense directement au modèle de Reason avec ce genre d'incidents, il arrive que les trous des plaques soient alignés et on passe quand même à travers. J'avais pris connaissance de ça dans un livre de François Suchel.

81st_eagle · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Smart Landing: vers 2'10 pour l'exemple d'alignement sur un taxiway au lieu de la piste. Vers 2'50 sur la 2 ème vidéo.

tRId5OOeVNE

5ZOz3xeDMSw&t=110s

On a le Smart Runway sur mon avion...

Beaucoup d'opérateurs le coupent car ça bogue pas mal et donne énormément de fausses alertes...

#1 [↑][↓] 11-07-2017 16:31:14

[Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#2 [↑][↓] 11-07-2017 17:53:42

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#3 [↑][↓] 11-07-2017 18:08:52

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#4 [↑][↓] 11-07-2017 19:50:06

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#5 [↑][↓] 11-07-2017 21:05:58

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#6 [↑][↓] 11-07-2017 22:21:39

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#7 [↑][↓] 11-07-2017 22:39:51

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#8 [↑][↓] 12-07-2017 06:18:10

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#9 [↑][↓] 12-07-2017 07:41:48

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#10 [↑][↓] 12-07-2017 07:50:36

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#11 [↑][↓] 12-07-2017 08:40:39

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#12 [↑][↓] 12-07-2017 08:57:50

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#13 [↑][↓] 12-07-2017 18:11:29

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#14 [↑][↓] 13-07-2017 15:31:43

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#15 [↑][↓] 13-07-2017 18:30:27

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#16 [↑][↓] 14-07-2017 10:20:00

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#17 [↑][↓] 14-07-2017 16:31:39

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#18 [↑][↓] 14-07-2017 17:55:09

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#19 [↑][↓] 14-07-2017 19:03:34

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#20 [↑][↓] 14-07-2017 19:40:27

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#21 [↑][↓] 14-07-2017 20:51:12

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#22 [↑][↓] 15-07-2017 06:52:07

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#23 [↑][↓] 15-07-2017 08:10:37

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#24 [↑][↓] 15-07-2017 10:17:34

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#25 [↑][↓] 15-07-2017 10:20:58

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

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