[Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

bricedesmaures · [↑]

HB-ZER a écrit :

Merci pour les vidéos, très intéressantes. On remarque encore une fois la différence d'éclairage entre un taxiway et la piste, respectivement bleu et jaune.
C'est vrai qu'on pense directement au modèle de Reason avec ce genre d'incidents, il arrive que les trous des plaques soient alignés et on passe quand même à travers. J'avais pris connaissance de ça dans un livre de François Suchel.

C'est toute la différence entre perception visuelle et vision cognitive. Les pilotes n' y échappent pas d'où l'importance que les plaques de protection (Reason) soient robustes.

Ils s'attendaient à voir 2 pistes allumées, ils ont vu 2 séries d'éclairages. Info préliminaire du NTSB, remise de gaz à 100 ft après être passés au dessus du 1 er avion.

Un vidéo intéressante et donnée sur un forum de pilotes: il faut compter le nombre de passes de ballon entre les joueurs. environ la 1/2 des gens testés n'ont pas vu passer le gorille et très peu ont remarqué le changement de couleur du rideau.

Dernière modification par bricedesmaures (15-07-2017 10:45:20)

bricedesmaures · [↑]

bricedesmaures a écrit :

HB-ZER a écrit :
Merci pour les vidéos, très intéressantes. On remarque encore une fois la différence d'éclairage entre un taxiway et la piste, respectivement bleu et jaune.
C'est vrai qu'on pense directement au modèle de Reason avec ce genre d'incidents, il arrive que les trous des plaques soient alignés et on passe quand même à travers. J'avais pris connaissance de ça dans un livre de François Suchel.
C'est toute la différence entre perception visuelle et perception cognitive (visual perception et visual cognition) Les pilotes n' y échappent pas d'où l'importance que les plaques de protection (Reason) soient robustes.
Ils s'attendaient à voir 2 pistes allumées, ils ont vu 2 séries d'éclairages. Info préliminaire du NTSB, remise de gaz à 100 ft après être passés au dessus du 1 er avion.

Un vidéo intéressante et donnée sur un forum de pilotes: il faut compter le nombre de passes de ballon entre les joueurs. environ la 1/2 des gens testés n'ont pas vu passer le gorille et très peu ont remarqué le changement de couleur du rideau.

IGQmdoK_ZfY

Dernière modification par bricedesmaures (15-07-2017 10:45:50)

mikayenka · [↑]

bricedesmaures a écrit :

. La plupart des gens ignorent qu'un pilote ne fréquente pas régulièrement un aéroport voire qu'il ne le fréquente qu'une à 2 fois par an. Quelqu'un qui vient rarement à SFO peut être surpris par des avions sur le taxiway C.

Pourquoi tu parle de surprise?
Même si il venaient un fois tout les cinq ans, dans le fond qu'est ce que çà changerait réellement?

Chaque aéroport a sa particularité, sa difficulté, ses pièges, confusion de piste, approche à vue difficile, etc... Les pilotes ne pouvaient pas ignoré qu'ils venaient rarement sur ce terrain, raison de plus pour préparer leur vol avec beaucoup plus de rigueur que d'habitude.

Est ce qu'on peut considérer que sa soit normale qu'ils ai été surpris? Parfois on met tout sur l'humain, l'humain... Mais parfois aussi l'humain néglige néglige néglige...

Dernière modification par mikayenka (17-07-2017 17:35:38)

bricedesmaures · [↑]

mikayenka a écrit :

bricedesmaures a écrit :
. La plupart des gens ignorent qu'un pilote ne fréquente pas régulièrement un aéroport voire qu'il ne le fréquente qu'une à 2 fois par an. Quelqu'un qui vient rarement à SFO peut être surpris par des avions sur le taxiway C.
Pourquoi tu parle de surprise?
Même si il venaient un fois tout les cinq ans, dans le fond qu'est ce que çà changerait réellement?
Chaque aéroport a sa particularité, sa difficulté, ses pièges, confusion de piste, approche à vue difficile, etc... Les pilotes ne pouvaient pas ignoré qu'ils venaient rarement sur ce terrain, raison de plus pour préparer leur vol avec beaucoup plus de rigueur que d'habitude.
Est ce qu'on peut considérer que sa soit normale qu'ils ai été surpris? Parfois on met tout sur l'humain, l'humain... Mais parfois aussi l'humain néglige néglige néglige...

Ce qui peut surprendre, c'est comme je l'ai dit, la présence d'avions sur le taxiway C, taxiway qui est à l'opposé des aérogares. Situation causée par la fermeture de l'autre piste.

D'habitude, à SFO, la 28L est utilisée au décollage avec donc les avions sur le taxiway F à gauche de cette piste. Les avions à l'atterrissage sont sur la 28 R. Dans cette configuration, il n'y a jamais personne sur le taxiway C.

L'effet de surprise est dans la différence entre ce que tu t'attends à voir et ce que tu vois. En facteurs humains, c'est connu comme le syndrome "wish to hear" = tu crois entendre ce que tu t'attends à entendre mais tu n'entends pas le vrai message. C'est typique dans les cas d'ailgnement/décollage alors que tu n'est autorisé qu'à attendre au point d'arrêt.

Tu peux préparer tout ce que tu veux, anticiper, il restera toujours ces phénomènes qui sont en temps réel. Ajoute le facteur horaire, c'était 3 h du matin pour leurs organismes calés au rythme biologique de Toronto.

Dernière modification par bricedesmaures (17-07-2017 18:42:47)

antoine · [↑]

Pour bosser sur Smart Landing, c'est pas mal, mais sur certaines procédures (plus habituelle en aviation d'affaire) le design est vraiment trop simpliste ...

Zangdaarr · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Un vidéo intéressante et donnée sur un forum de pilotes: il faut compter le nombre de passes de ballon entre les joueurs. environ la 1/2 des gens testés n'ont pas vu passer le gorille et très peu ont remarqué le changement de couleur du rideau.

IGQmdoK_ZfY

Ah bah c'est con du coup je l'ai vu à l'instant même ou il est rentré.

bricedesmaures · [↑]

Rapport préliminaire vient d'être fourni par le NTSB :

-piste 28 L fermée avec une croix lumineuse au seuil

- alignement visuel sur le taxiway C qu'ils croyaient être la piste 28R, avions phares éteints ce qui est normal quand un avion se pose en sens opposé.

- vigilance du pilote du United qui a trouvée suspect l'alignement de l' Air Canada ainsi que l'allumage des phares du vol Philippine a contribué à lever le doute des pilotes d' Air Canada qui trouvaient curieux de voir des clignotants sur la piste et ont demandé confirmation de leur autorisation d'atterrissage.

- trou de couverture radar ADS à cet endroit.

bricedesmaures · [↑]

La remise de gaz a été initiée à 85 ft (manettes de poussée avancées) et point le plus bas a été à 59 ft. Extrait de l'info du NTSB

The incident pilots advanced the thrust levers when the airplane was about 85 ft agl. FDR data indicate that the airplane was over the taxiway at this time, approaching the vicinity of taxiway W
o At 2356:04 PDT, ACA759 reappeared on the local controller’s ASDE-X/ASSC display as it passed over the first airplane positioned on taxiway C.
o About 2.5 seconds after advancing the thrust levers, the minimum altitude recorded on the FDR was 59 ft agl

Plus de détails sur les approches à SFO:

http://www.pilote-virtuel.com/viewtopic.php?pid=892336#p892336

padu76 · [↑]

Il serait bien intéressant de savoir ce qui s'est réellement passé ce soir là. Confondre la piste et le taxiway par beau temps et bonne visi, et à 2 pilotes, ça parait invraisemblable ! Et l'ILS ? coupé ? Peut-être aura-t-on un jour le résultat de l'enquête ?
Patrick

Dernière modification par padu76 (08-08-2017 14:20:26)

Jackpilot · [↑]

bien sur qu'on l'aura...

antoine · [↑]

padu76 a écrit :

Confondre la piste et le taxiway par beau temps et bonne visi, et à 2 pilotes, ça parait invraisemblable !

Comme beaucoup d'incident / accident, quand on est tranquillement assis sur son fauteuil et bien reposé, cela parait invraisemblable ...

bricedesmaures · [↑]

padu76 a écrit :

Il serait bien intéressant de savoir ce qui s'est réellement passé ce soir là. Confondre la piste et le taxiway par beau temps et bonne visi, et à 2 pilotes, ça parait invraisemblable ! Et l'ILS ? coupé ? Peut-être aura-t-on un jour le résultat de l'enquête ?
Patrick

Bien sûr qu'on aura un rapport complet sur l'incident, vu que le NTSB a déjà publié un document précis sur les premiers éléments.

"ILS Coupé" ? Cela ne veut vraiment pas dire grand chose : quel ILS ?

- celui qui est dans l'axe de piste 28 R et qui dans le cas de la fermeture effective de la piste 28 L aurait du être alimenté.

- celui qui est décalé à droite et qui sert de support pour les approches en 28 R, y compris l'approche de l'avion : QUIET VISUAL BRIDGE ?

- celui sélecté de façon automatique par la sélection de cette approche FMC même si elle est considérée comme "visual"

- celui "forcé" par les pilotes s'ils n'avaient pas "forcé" la fréquence l'approche dans le FMC , ILS décalé ou pas ?

Et pourtant, c'est le monde réel à San Francisco.... et c'est un peu pareil avec les approches RNAV qui sont décalées...

Dernière modification par bricedesmaures (08-08-2017 18:05:15)

Bee Gee · [↑]

Sont fous ces peaux rouges ...

...Quand est ce qu'on va se décider à faire des aides visuelles réellement efficaces pour ce genre d'approche tordu ? les ingés qui établissent ce genre de procédure n'ont probablement jamais mis le cul sur un siège pilote.

Il y a un adage qui dit "dès qu'une connerie est faisable il y aura forcément quelqu'un pour la faire", les ingés oublient les choses les plus élémentaires...... ce genre de connerie est très largement à la portée de nous tous,

Et comme dit fort justement antoine "Comme beaucoup d'incident / accident, quand on est tranquillement assis sur son fauteuil et bien reposé, cela parait invraisemblable ..."

padu76 · [↑]

Oui c'est bien compliqué tout ça et je ne m'y connais pas suffisamment...
Mais les yeux (quand il fait clair) sont un super ILS, non ?
On peut supposer quand-même que Air Canada aurait finalement remis les gaz en voyant tout ce monde sur la "piste". Parce que sinon c'était mille morts au moins...
Patrick

Dernière modification par padu76 (09-08-2017 09:02:43)

Bee Gee · [↑]

Yes mais nos sens peuvent nous tromper facilement, les illusionnistes le démontrent très bien dans leurs numéros, pour juger il faudrait pouvoir voir ce qu'on voit exactement dans les mêmes conditions que ce qu'a vu cet équipage en finale, ..... je sais, ça en fait des voies ! rires ! pour la voir il faut montrer la voie voyez vous !

C'est arrivé une fois (et peut être plus et sans doute plus !) il faut donc agir pour que ça ne puisse plus jamais se reproduire.

micpni · [↑]

Bee Gee a écrit :

... les ingés qui établissent ce genre de procédure n'ont probablement jamais mis le cul sur un siège pilote. ...

C'est une certitude, et on peut ajouter qu'ils ne l'ont pas mis non plus pour faire l'avion.

Bee Gee a écrit :

Yes mais nos sens peuvent nous tromper facilement...

Que oui, et quel pilote ne s'est pas trompé (ou a failli se tromper) de QFU au moins une fois.

Dernière modification par micpni (09-08-2017 11:32:23)

bricedesmaures · [↑]

Bee Gee a écrit :

Sont fous ces peaux rouges ...
...Quand est ce qu'on va se décider à faire des aides visuelles réellement efficaces pour ce genre d'approche tordu ? les ingés qui établissent ce genre de procédure n'ont probablement jamais mis le cul sur un siège pilote.
.../...

Ben si et même que la FAA les valide dans les cas les cas marginaux et en faisant des vols de validation...voir le document sur officiel fourni qq lessages plus haut. Et c'est le cas aussi pour toutes les nouvelles approches GNSS, AR, LPV et autres MINIMAS EVS!

Et si la FAA établit parfois des procédures qui semblent étranges, il y a toujours une raison non bureaucratique : bruit, compatibilité avec les autres procédures des aéroports voisins comme à Kennedy, voire raisons écologiques. 2 derniers exemples à illustrer prochainement.

On aura pas encore échappé à la discrète promo du HUD. ... 🏅 Air Canada n'en est pas là vu que leurs petits Airbus n'ont même pas le GPS. le HUD est largement présent aux US sur les 737.

Et pour répondre à Padu76, c'est justement l'équipage de l'Air Canada qui voyant des avions sur ce qu'il croyait être la piste, a demandé confirmation de l'autorisation d'atterrissage et qui a remis les gaz.

Dernière modification par bricedesmaures (09-08-2017 13:30:32)

padu76 · [↑]

Sauf que si j'ai bien lu le début:

La tour de contrôle de l’aéroport de San Francisco a alors obligé l’Airbus 320 d’Air Canada à faire un go-around immédiat

Et donc jusqu'à cet instant ils n'avaient rien vu...

Patrick

HB-ZER · [↑]

Bee Gee a écrit :

Il y a un adage qui dit "dès qu'une connerie est faisable il y aura forcément quelqu'un pour la faire", les ingés oublient les choses les plus élémentaires...... ce genre de connerie est très largement à la portée de nous tous,

Il y en a un autre qui dit que s'il y a une chance que ça arrive, aussi infime soit-elle, ça arrivera si on attend suffisamment longtemps.

Pour le commun des mortels c'est sûr qu'une piste et un taxiway de nuit, ça ne se ressemble pas. Mais c'est arrivé. Reste à savoir pourquoi.

Bobonhom · [↑]

padu76 a écrit :

Sauf que si j'ai bien lu le début:
La tour de contrôle de l’aéroport de San Francisco a alors obligé l’Airbus 320 d’Air Canada à faire un go-around immédiat
Et donc jusqu'à cet instant ils n'avaient rien vu...
Patrick

Exacte... Il avait vu le truc bizarre des lumières sur la piste, mais la tour lui a dit OK... En fait, celui qui a réveillé tout ce beau monde est le pilote du liner en attente, ce n'est qu'après ses "complaintes" que ça a réagi dans le Air Canada... Dur de concevoir que même à 85', les pilotes Air-Canada ne voyaient pas encore leur erreur...

Dernière modification par Bobonhom (09-08-2017 22:44:24)

bricedesmaures · [↑]

padu76 a écrit :

Sauf que si j'ai bien lu le début:
La tour de contrôle de l’aéroport de San Francisco a alors obligé l’Airbus 320 d’Air Canada à faire un go-around immédiat
Et donc jusqu'à cet instant ils n'avaient rien vu...
Patrick

Ce n'est pas du tout ce que le NTSB écrit dans son info préliminaire: c'est clair et sans interprétation.

At 2355:46 PDT, when ACA759 was about 0.7 mile from the landing threshold and about 300 ft above ground level (agl), the flight crew contacted the ATC tower, mentioned seeing lights on the runway, and requested confirmation that the flight was cleared to land.
At 2356:10 PDT, the local controller directed ACA759 to go around. The airplane had already begun to climb at this point (see figure 4).

Le lien vers cette info préliminaire:

https://www.ntsb.gov/investigations/Pages/DCA17IA148.aspx

Dernière modification par bricedesmaures (09-08-2017 18:55:13)

padu76 · [↑]

OK, ils avaient déjà décidé de remettre les gaz:

The airplane had already begun to climb at this point

Ca prouve qu'ils avaient bien vu quelque chose d'anormal, mais pas la couleur des balises.
"Errare humanum est"...

Dernière modification par padu76 (10-08-2017 09:20:31)

Bobonhom · [↑]

padu76 a écrit :

OK, ils avaient déjà décidé de remettre les gaz:
The airplane had already begun to climb at this point
Ca prouve qu'ils avaient bien vu quelque chose d'anormal, mais pas la couleur des balises.
"Errare humanum est"...

Voyons, comment tu lis un rapport

Ils ont vu les lumière qu'il croyait sur la piste à 23:55:46, ils ont donc demandé à la tour de confirmer que la piste était libre... Et le contrôleur à dis oui, c'est libre...

À ce point non, ils n'étaient pas décidé à remettre les gaz... Il aura fallu que le pilote de l'avion sur le taxi disent: Mais qu'est-ce qui fait là le canayien??? Là on est à 23:56:01... Mais le canadien ne réagi pas encore...

Puis le pilote dans l'avion sur le taxi dit 3 secondes plus tard (23:56:04): [large]IL EST SUR LE TAXI-WAY[/large] Dring dring dring, c'est la cloche qui a enfin réveillé le canadien...

Donc 18 secondes après avoir vu les lumières sur la piste (qui était en fait le taxi-way) C'est à ce moment seulement que le A-320 à pousser les manettes...

Puis à 23:56:10, donc 6 secondes après le "go arroud", c'est le contrôleur qui réalise la gaffe et ordonne la remisse des gaz alors que le A-320 grimpait déjà... OUF, ils ont eu tous chaud

Maintenant, faudra voir l'état de fatigue du canayien, cette léthargie laisse sous entendre que ......

Bon OK, je vais au dodo...

Dernière modification par Bobonhom (10-08-2017 10:21:29)

gordon24 · [↑]

Bon, la piste 28L etait certes eteinte, il y avait un X lumineux reglementaire pour indiquer la fermeture de la piste, un NOTAM avait ete publié, qui est censé etre lu lors de la preparation du vol il me semble, l'ATIS mentionnait aussi la fermeture de la 28L

Ajoutons a cela, que l'éclairage d'un taxiway est quand même différent de celui d'une piste et qu'il y avait 4 avions sur ce taxiway avec au minimum les feux de navigation, le beacon et les taxi lights.... les pilotes du PAL115 en voyant arriver le vol AC ont egalement mis en marche leurs landing lights pour alerter les pilotes canadiens...

Il faudra voir ce qu'il ressort de l'interview de l'equipage de ce vol AC.... mais a deux pilotes, c'est quand même hallucinant de voir qu'il ait fallu attendre qu'ils soient a quelques metres au dessus du taxiway et la geulante du pilote de UA1 pour que deux pilotes ayant pour le premier plus de 20.000 heures reagissent....

Ils ont quand même bien merdés....

Dernière modification par gordon24 (10-08-2017 10:44:32)

bricedesmaures · [↑]

Ca ne sert à rien de dire qu'ils ont merdé et qu'ils auraient pu etc..

Le plus important est comprendre les raisons et le rapport le dira. Et aussi de donner des méthodes pour se protéger de ces erreurs pas si rares. Un belle bévue survenue au petit matin : atterrissage complet d'un B 767 sur un taxiway à Atlanta:

https://www.ntsb.gov/_layouts/ntsb.aviation/brief2.aspx?ev_id=20091020X05636&ntsbno=OPS10IA001&akey=1

Dernière modification par bricedesmaures (10-08-2017 14:20:23)

#26 [↑][↓] 15-07-2017 10:40:26

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#27 [↑][↓] 15-07-2017 10:44:29

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#28 [↑][↓] 17-07-2017 17:29:32

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#29 [↑][↓] 17-07-2017 18:23:23

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#30 [↑][↓] 17-07-2017 19:37:51

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#31 [↑][↓] 17-07-2017 19:55:43

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#32 [↑][↓] 03-08-2017 12:13:45

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#33 [↑][↓] 06-08-2017 07:51:52

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#34 [↑][↓] 08-08-2017 14:11:34

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#35 [↑][↓] 08-08-2017 14:20:11

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#36 [↑][↓] 08-08-2017 14:41:30

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#37 [↑][↓] 08-08-2017 17:51:38

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#38 [↑][↓] 09-08-2017 08:45:13

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#39 [↑][↓] 09-08-2017 09:00:46

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#40 [↑][↓] 09-08-2017 11:17:17

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#41 [↑][↓] 09-08-2017 11:29:51

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#42 [↑][↓] 09-08-2017 13:18:59

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#43 [↑][↓] 09-08-2017 17:16:34

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#44 [↑][↓] 09-08-2017 17:18:36

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#45 [↑][↓] 09-08-2017 18:32:55

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#46 [↑][↓] 09-08-2017 18:52:43

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#47 [↑][↓] 10-08-2017 09:14:37

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#48 [↑][↓] 10-08-2017 10:20:27

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#49 [↑][↓] 10-08-2017 10:39:30

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

#50 [↑][↓] 10-08-2017 14:19:53

Re : [Réel] Souci pour un A320 d’Air Canada à l'atterrissage

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