[Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

mikayenka · [↑]

Salut chris227!
Visiblement tu n'a pas lu attentivement mes messages plus haut sur ce topic.
J'ai exposé plusieurs points sur ce sujet qui n'ont pas été pris en compte par les membres qui se sont permis de me critiquer.

Premièrement, d’après certain principes dans l'aviation, les pilotes sont censés faire une préparation de vol dans laquelle on fait apparaitre tout les aspect du vol (l'état de l'avion, la météo, etc..). Il est donc impossible pour eux d'arriver à HALIFAX sans s'attendre à une possible tempête de neige. De plus, c'est une compagnie canadienne qui a donc l’habitude de se poser sur son territoire et donc de rencontrer des conditions météorologiques propre à ce territoire.
Et j'ai même expliqué que les limites du pilote automatique dans des conditions turbulente sur une approche de non précision étaient connues. Les pilotes savaient très bien que l'autopilote pouvait ne pas suivre le plan sur ce type d'approche.

Deuxièmement, j'ai attiré l'attention sur le fait que cette pratique (continuer l'approche de non précision sous la MDA dans ces conditions technique et météorologique après le visuel d'un simple feux était monnaie courante dans le transport aérien).

J'ai insisté également sur le fait que le visuel d'un feu ne suffisait pas forcement pour avoir la certitude de position et poursuivre l'approche à vue en dessous de la MDA, même si dans les manuels des compagnie c'était le cas.

J'ai donc bien détaillé un certain nombre d'élément qui démontraient que les pilotes étaient au courant de tout ce qu'il fallait savoir pour ne pas se crasher de cette manière là. Ils auraient pu éviter se crash qui n'est pas due à une erreur de pilotage mais plutôt à une prise de risque.

J'ai pointé du doigt le fait qu'à cause du taux très faible voir insignifiant d'accident dans ces conditions, cette situation était considéré comme négligeable, mais que logiquement c'est quand même une prise de risque.

Jeff64 à donné quelque raisons qui pourraient expliquer le choix des pilotes de continuer malgrés tout. Il s’agit entre autre des contraintes et des conséquences possible de la remise de gaz (fatigue, bilan carburant, dégagement, etc..)

Breff on a très bien compris qu'un pilote a envie de se poser comme prévue à destination après des heures de vol sans s’emmerder avec toutes ces contraintes.

Alors bien sure que ça doit être super stressant de se poser en pleine tempête de neige.
Mais est qu'on peut comparer ce stresse là, à celui d'une situation soudaine et inattendus comme des panes au mauvais moment qu'on arrive pas à gérer par exemple.

Au lieu de me critiquer répondez au moins d'après les éléments que je m’efforce de vous donner. Jusque là la seule chose qui ressort de vos réponses c'est " tu es jeune, tu n'a pas d'expérience de pilotage donc ce que tu dis est faux. Tu n'a pas la moindre idée de ce qu'est le pilotage".

Mais où sont les fondements de vos arguments?

Dernière modification par mikayenka (11-06-2017 21:08:28)

Bee Gee · [↑]

Tu n'as pas compris que les humains sont faillibles, la question n'est pas technique mais philosophique.

Et puis surtout on n'était pas dans l'avion pour voir comment ça s'est réellement passé,.... cependant il n'y a rien de "super stressant" dans ce genre d'approche, de la concentration, oui, bien entendu mais ça n'a rien à voir avec du super stress. les pilotes sont formés et entrainés pour cela, le super stress c'est quand tu es dans une situation qui t'échappe, que tu ne comprends pas, et que tu sais que si tu ne trouve pas une solution dans les 3 minutes qui viennent tu vas mourir.

En conclusion on peut discuter tout ce qu'on veut mais ça se cantonnera à du discutage de bar d'aéro-club! on n'en ne sera pas plus avancé.

Dernière modification par Bee Gee (12-06-2017 08:40:38)

Bee Gee · [↑]

Rapport d'enquête, la messe est dite quand à une part de responsabilité de la compagnie, la 1er cause étant que l'avion est passé en dessous du plan d'approche:

À Air Canada, les équipages de conduite n’avaient pas à surveiller l’altitude de l’aéronef et sa distance du seuil de piste ni à ajuster l’angle de trajectoire de vol une fois que l’aéronef avait franchi le repère d’approche finale. Cette pratique était conforme à la procédure d’utilisation normalisée (SOP) et à la procédure de la compagnie en situation de vol en mode de guidage par angle de trajectoire de vol. Par contre, cette pratique était contraire à celle des manuels d’utilisation destinés à l’équipage de conduite d’Air Canada et d’Airbus.
2. Conformément à la procédure d’Air Canada, une fois que l’angle de trajectoire de vol a été sélectionné et que l’aéronef a commencé à descendre, l’équipage de conduite n’a pas surveillé l’altitude ni la distance du seuil de piste, et n’a fait aucun ajustement de l’angle de trajectoire de vol.

Suite au prochain N° heure du casse croûte !

Bee Gee · [↑]

Pour la suite relire le rapport, toujours lire d'abord les conclusions et les faits établis, afin de ne pas se perdre dans le détail d'importance secondaire, ici la section 3

http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2015/a15h0002/a15h0002.pdf

Finalement il n'y a pas que chez nous qu'on est assez mauvais, ça rassure ! rires !

Bon.... il est où mon bateau ?

Dernière modification par Bee Gee (12-06-2017 12:58:01)

bricedesmaures · [↑]

@ mikayenka

Maintenant que la discussion s'apaise, 2 remarques qui peuvent t'aider à mieux comprendre le sujet:

. penser que nos échanges et discussions pouvaient relever de la compassion pour les 2 pilotes, c'est ne pas comprendre la démarche d'une analyse d'incidents où le pb de la compassion/excuse et de la culpabilité n'ont rien à y faire. Ce qu'il faut, c'est d'abord bien comprendre tous les éléments de l'incident et ne pas les prendre ni en bloc ni en se focalisant sur un des éléments. Un incident ou un accident c'est un enchainement de facteurs. Le but est de comprendre les erreurs pour éviter qu'elles ne se reproduisent pas et en améliorant ce qui peut l'être.

. les risques des approches de non précision sont connus depuis des décennies et divers incidents et accidents ont enrichi l'analyse de ces risques et ils ont permis d'améliorer les méthodes et moyens de diminuer ces risques.Il y a une grosse littérature technique sur le sujet.

Le problème de l'acquisition des repères visuels te tracasse..c'est en effet une difficulté mais elle n'est pas nouvelle et bien maitrisée et documentée. N'oublie pas que le segment visuel du pilote n'est pas celui qu'on pense, regarde ces 3 schémas dont le 2 ème représentant le segment visuel correspondant à 350 m de visibilité horizontale (RVR). N'oublie pas aussi que la visibilité au moment de l'accident était de 1/2 statute mile = 800 m.

Pour finir, un lien vers un document de la Flight Safety Foundation (qui est une référence) sur le sujet des références visuelles. Je te laisse tout lire et surtout les paragraphes de la page 1 et 2 : "definitions, visual references et non precision and cat 1 ILS approaches. Cela te semble peut-être insuffisant, mais avec des visibilités de 800 m tu ne peux physiquement pas mieux voir. C'est toute la difficulté.

FSF ALAR Briefing note 7.1:

http://skybrary.aero/bookshelf/content/bookDetails.php?bookId=864

Dernière modification par bricedesmaures (12-06-2017 18:51:01)

bricedesmaures · [↑]

Désolé...

Le document de FSF sur les références visuelles est le 7.3 dont voici le lien :

http://skybrary.aero/bookshelf/books/814.pdf

bricedesmaures · [↑]

Peut-être pas utile de faire un nouveau fil, mais voici un incident très grave survenu il y a 10 ans et dont le rapport a été seulement publié en fin d'année dernière. Cet incident a de nombreuses similitudes avec l'accident du 321 d'Air Canada.

Un B 737 d'une grande Cie espagnole effectue un vol aller retour Katowice-Beyrouth-Katowice en fin d'après midi et 1 ère moitié de cette nuit de fin décembre. 3 pilotes à bord dont un instructeur assis en jumpseat. Déjà 9h30 à 10h00 de travail lors de cet accident survenu à 2 h du matin.

Les prévisions météo prévues à l'arrivée indiquent une visibilité de 2000 m avec de la bruine et tendance au brouillard nocturne avec une visibilité de 600 m ce qui est juste au dessus des minimas CAT 1 de cet aéroport, 550m.

Avant la descente, l' ATC régional communique une visibilité de 600m environ, commentaire des pilotes "c'est juste a assez". Pendant la descente, la visi communiquée baisse à 450/450/650 m pour les RVR des 3 tiers de piste. Commentaire des pilotes "bon, là c'est difficile n'est-ce pas ? " De fait l'aéroport est sous les minimas.

L'approche est commencée, l'avion était déjà haut sur le plan de descente nominal. A 6 NM de la piste, il est à 3100 ft au dessus du sol, soit 1300 ft trop haut, largement au dessus du glide qu'ils veulent capturer par le dessus, ce qui demande plus de charge de travail et de surveillance, la vitesse est déjà à 142 kts ce qui est leur vitesse d'approche, le vario est à ce moment entre 1600 et 1700 ft/mn en descente.

A 1000 ft sol, le vario est à 1800ft/mn, presque 4 points au dessus du glide. Glide qu'ils capturent enfin à 388 ft sol mais avec encore 1664 ft/mn en descente. Ce qui les fait forcément passer sous le glide. Ils déconnectent alors le pilote automatique, alarmes EGPWS "sink rate" = taux de chute, "pull up"= sol trop proche, voient la piste, l'avion touche le sol une 1 ère fois 870 m avant le seuil de piste, heurte la rampe d'approche à plusieurs reprises et se pose sur la piste après 3 autres rebonds.

Les dégâts sont très importants.

Les raisons sont: approche sous les minimas, approche non stabilisée, non respect des alarmes EGPWS.

Ceci surprendra les non professionnels, mais l'équipage a été ré-entrainé puis remis en ligne, le CDB sera même utilisé lors des cours de révision, pour faire partager son expérience. Voila un bon exemple d'une culture de sécurités des vols dite "just and fair culture".

Photos: je ne met pas les photos de la rampe d'approche bien explosée...

Aile et moteur gauches

Aile et moteur droits, les dégâts sont moins importants et moins étendus. Quelques photos suffisent:

Dernière modification par bricedesmaures (22-01-2018 11:50:24)

antoine · [↑]

salut,

Ce qui est "dure" à comprendre c'est que quand on sait que cela va être limite à l'approche (d'un coté ou de l'autre de la limite, la c'était plus de l'autre ...), on arrive par dessus à l'arrache.
Intercepter un glide, de nuit, en IMC à 388 ft ...
A 2h du mat, il doit pas y avoir grand monde à Beyrouth, un 360° pour perdre de l'altitude et c'est bon.
A moins qu'il voulait faire une approche tactique par crainte de missiles.

bricedesmaures · [↑]

C'est vrai que je ne l'ai pas indiqué, mais cet incident est survenu à Katowice au vol retour.

Edit: la procédure prévoit un hippodrome mais ils ont décidé de ne pas le faire et de faire une approche directe

During a brief discussion (2:00:01 - 2:00:45 hrs) cm-2 opted for an approach according
to the published procedure, but cm-1 decided to conduct straight-in approach having
mentioned excessive fuel consumption

Dernière modification par bricedesmaures (22-01-2018 12:47:16)

antoine · [↑]

Et bien c'est un bon exemple pour les flash SV. Ils ont vraiment eu de la chance que cela ne se finisse pas mal.

Tim · [↑]

Aujourd'hui, l'approche ILS avec l'hippodrome n'existe plus. Ce sont des arrivées RNAV avec parfois des vecteurs radars. Il n'empêche que des directs sont souvent donnés et, si non anticipés, peuvent mener à ce genre d'approches.

En Pologne, tous les aéroports se ressemblent. Je suis allé à Modln la semaine dernière, l'ATC nous a maintenu haut à cause d'un trafic croisant notre route, suivi d'un changement de piste: 08 au lieu de 26. On se retrouve très vite très haut, une restriction de vitesse et paf, ca devient difficile à rattraper. Nul doute qu'après autant d'heures de travail, personne n'a envie d'entrer dans un holding, surtout qu'à chaque minute qui s'écoule, la météo se dégrade. L'équipage se met une pression, certe inutile pour quelqu'un qui n'est pas dans la situation mais qui est compréhensible.

Bref, les facteurs psychologiques sont nombreux, n'excusent en rien mais nous aide à comprendre ce qui s'est passé.

Amic

Tim

kOOk · [↑]

Plus que tout, je me pose la question de comprendre pourquoi un ré-entraînement ? Pour le coup, je les aurais laissé continuer "comme si de rien n'était".

Tim · [↑]

Je suppose qu'un ré-entrainement fait mieux face à la presse. Pour ce qui s'est passé dans le simulateur, si ça se trouve ils ont refait une high energy approach et un LPC si ils ont été suspendu de vol pendant enquête.

Après, ce sont simplement mes déductions.

Tim

Chandelle · [↑]

... et aux assurances.

#76 [↑][↓] 11-06-2017 21:02:37

Re : [Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#77 [↑][↓] 12-06-2017 07:53:06

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#78 [↑][↓] 12-06-2017 11:33:37

Re : [Réel] Rapport d'Enquete sur Accident Airbus A321 Air Canada

#79 [↑][↓] 12-06-2017 12:41:53

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#80 [↑][↓] 12-06-2017 15:44:41

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#81 [↑][↓] 12-06-2017 19:20:49

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#82 [↑][↓] 22-01-2018 10:30:14

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#83 [↑][↓] 22-01-2018 12:31:53

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#84 [↑][↓] 22-01-2018 12:37:55

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#85 [↑][↓] 22-01-2018 14:43:03

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#86 [↑][↓] 22-01-2018 16:56:36

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