[Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

cro · [↑]

Ça fait froid dans le dos, quand même:
http://www.lefigaro.fr/flash-eco/2018/10/13/97002-20181013FILWWW00077-usa-une-erreur-de-pilotes-aurait-pu-causer-la-pire-catastrophe-aerienne.php

bricedesmaures · [↑]

http://www.pilote-virtuel.com/viewtopic.php?id=83417&p=3

Rapport

Dernière modification par bricedesmaures (13-10-2018 14:57:19)

NezHaut · [↑]

Curieux que personne ici n'ai aborde un soucis soulevé par le NTSB concernant l'incident d'Air Canada : le bordel monstre et accidentogène des NOTAM...

Need for more effective presentation of flight operations information to optimize pilot
review and retention of relevant information. The way information is presented can
significantly affect how information is reviewed and retained because a pilot could miss
more relevant information when it is presented with information that is less relevant.
Although the NOTAM about the runway 28L closure appeared in the flight release and the
ACARS message that were provided to the flight crew, the presentation of that information
did not effectively convey the importance of the runway closure information and promote
flight crew review and retention. Multiple events in the National Aeronautics and Space
Administration’s aviation safety reporting system database showed that this issue has
affected other pilots, indicating that all pilots could benefit from the improved display of
flight operations information.

[small]https://ntsb.gov/news/events/Documents/ … stract.pdf[/small]

https://www.youtube.com/watch?v=LWLPDOXF7e4

Dernière modification par NezHaut (13-10-2018 15:34:25)

cro · [↑]

Autant pour moi, effectivement sortie ce jour sur le figaro, mais date de juillet.
Topic à supprimer.

oiseau canari · [↑]

J'adore le titre du topic. Il ressemble pièges à clic sur Facebook

bricedesmaures · [↑]

La fermeture de la piste 28 L avait bien été extraite des nombreux NOTAM par le dispatch et présenté sur le document de synthèse de préparation du vol ainsi que sur un message ACARS.

Il n'en demeure pas moins que trop de NOTAM sont présents dans un dossier de vol. C'est au dispatcher de bien faire le tri et de mettre en exergue l'essentiel.

2 autres éléments dans le rapport qui est sorti il y une dizaine de jours, faut laisser le temps de bien le lire:

- l''approche qu'ils ont faite (Bridge Visual) est la seule du FMC des 320 d' AC qui nécessite un affichage manuel de la fréquence ILS. Ils ne l'ont pas fait, cela aurait sauvé les meubles un peu plus tôt:

2. The first officer did not comply with Air Canada’s procedures to tune the instrument landing system (ILS) frequency for the visual approach, and the captain did not comply with company procedures to verify the ILS frequency and identifier for the approach, so the crewmembers could not take advantage of the ILS’s lateral guidance capability to help ensure proper surface alignment.
3. The flight crew’s failure to manually tune the instrument landing system (ILS) frequency for the approach occurred because (1) the Flight Management System Bridge visual approach was the only approach in Air Canada’s Airbus A320 database that required manual tuning of a navigation frequency, so the manual tuning of the ILS frequency was not a usual procedure for the crew, and (2) the instruction on the approach chart to manually tune the ILS frequency was not conspicuous during the crew’s review of the chart.

- Le RAAS présent sur l'avion se serait déclenché quasiment à 235 ft si la remise de gaz n'avait pas eu lieu. Alarme "caution taxiway x 2"

The aural taxiway landing alert, “Caution Taxiway, Caution Taxiway,” was designed to annunciate between
a radio altitude of 250 and 150 ft. The simulation showed that the incident flight crew would have received the aural taxiway landing alert when the airplane was at a radio altitude of 235 ft and was 2,600 ft (0.43 nm) from the airport seawall. According to the results of the airplane performance study, the incident airplane reached that altitude just before the tower controller confirmed thatrunway 28R was clear.

vbazillio · [↑]

NezHaut a écrit :

Curieux que personne ici n'ai aborde un soucis soulevé par le NTSB concernant l'incident d'Air Canada : le bordel monstre et accidentogène des NOTAM..

Surveillant ce genre d'info., mon fil d'information s'est rempli dès la publication du rapport du NTSB avec cette citation devenue célèbre ("Just a bunch of garbage"). Mais étant ici surtout sur un forum de simmer, je ne m'en suis pas fait l'écho sur Pilote-Virtuel et j'ai préféré en discuter ailleurs. Pourquoi pas

Rémy · [↑]

NezHaut a écrit :

Curieux que personne ici n'ai aborde un soucis soulevé par le NTSB concernant l'incident d'Air Canada : le bordel monstre et accidentogène des NOTAM...

Ta phrase m'a fait pensé à ce que j'avais vu sur le site aerovfr.com

En France, on est les champions du "notam parapluie".

L'article se trouve ici.

Peut-être hors sujet mais bon.

Bonne nuit.

Dernière modification par Rémy (14-10-2018 00:50:05)

Hillbird · [↑]

En France, on est les champions du "notam parapluie".
L'article se trouve ici.
Peut-être hors sujet mais bon.
Bonne nuit.

Pas hors-sujet du tout, le NOTAM a été clairement établi comme une des causes de cet accident spécifique, mais l'on ne s'est jamais posé la question de la pertinence de toutes les informations données (METAR, SIGMET, SUP AIP, etc.) et la multiplication des sources d'une même information.

Faut bien dire que dans les années 70 et suivantes il y'a eu un empilement des informations pour essayer d'apporter le plus d'indications possibles au pilote ... avec tous les inconvénients que cela apporte (difficulté de mise à jour, d'accès, de lecture, de cohérence en cas de croisement des sources, etc ...), tout comme l'empilement des infos sur les cartes aéros ; en France par ex. où les zones R ont été utilisées pour désigner tout et n'importe quoi, rendant très compliquée une lecture saine et rapide des cartes et rendant très compliquée l'imprévu. Pourtant il n'aurait pas été si compliqué de distinguer les couloirs RTBA des RMZ (ce qui est aujourd'hui à 50% fait), mais bon ...

J'aurais bien voulu savoir à quel point ces zones R ont été la cause des collisions entre ULM & avions de chasse dans les années 2000. Parce que c'est bien simple, le premier à pâtir de l'empilement de l'info, c'est systématiquement le moins entraîné : le pilote de loisir ...

Heureusement, tout cela est facilité par le numérique, mais avec le manque de recul & de certification de ces systèmes, le danger pourrait aussi venir de là ...

Dernière modification par Hillbird (16-10-2018 03:28:06)

#1 [↑][↓] 13-10-2018 14:29:59

[Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

#2 [↑][↓] 13-10-2018 14:50:40

Re : [Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

#3 [↑][↓] 13-10-2018 15:33:19

Re : [Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

#4 [↑][↓] 13-10-2018 15:45:07

Re : [Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

#5 [↑][↓] 13-10-2018 15:49:05

Re : [Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

#6 [↑][↓] 13-10-2018 16:19:25

Re : [Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

#7 [↑][↓] 13-10-2018 17:03:57

Re : [Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

#8 [↑][↓] 14-10-2018 00:45:11

Re : [Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

#9 [↑][↓] 16-10-2018 03:26:06

Re : [Réel] USA: une erreur de pilotes aurait pu causer une terrible catast

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