#1 [↑][↓] 29-10-2018 08:23:56

Avroliner
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Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le décollage de Jakarta.

"Un Boeing de la compagnie aérienne Lion Air effectuant une liaison entre Jakarta et l’île de Sumatra s’est écrasé au large de l’Indonésie avec 189 personnes à son bord, a annoncé The Jakarta Post.

Au moins 181 passagers, dont un enfant et deux bĂ©bĂ©s, et 8 membres d'Ă©quipage se trouvaient Ă  bord de l'avion de la compagnie aĂ©rienne Ă  bas prix Lion Air qui s'est Ă©crasĂ© au large de l'IndonĂ©sie, selon le quotidien The Jakarta Post."  Source Sputnik.

Les premiers débris ont été retrouvés.


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#2 [↑][↓] 29-10-2018 16:40:24

Lucky1508
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Bonjour, news :

L'avion serait donc un Boeing 737-MAX8 ayant effectué son premier vol le 30 Juillet passé. Un avion âgé de 3 mois, à la pointe de la technologie donc. Ma question : même avec le plus déplorable des services de maintenance qui puisse exister, peut on réellement mettre au tapis un 737 Max tout neuf en trois mois ?

Dernière modification par Lucky1508 (29-10-2018 16:41:36)


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#3 [↑][↓] 29-10-2018 17:09:37

Jerry150686
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Il peut y avoir une tonne de raisons pour envoyer un avion flambant neuf au tapis!


Jerry               
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#4 [↑][↓] 29-10-2018 17:20:57

victor echo
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Les médias évoquent sans plus de précision une réparation faite d'abord à Bali puis encore à Jakarta, mais c'est trop tôt et imprécis pour établir un lien possible.


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#5 [↑][↓] 29-10-2018 17:51:38

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Comme déjà dit, ce n'est pas un avion neuf et qui n'est pas fondamentalement différent des 737 NG qui empêche d'en perdre le contrôle: exemple le Fly Dubai à Rostov (rapport toujours pas disponible) ou encore cette perte de contrôle de nuit en virage au dessus de la mer ou B 737 à Beyrouth en 2010.


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#6 [↑][↓] 03-11-2018 08:33:23

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

On en sait un peu plus: l'avion était arrivé la veille au soir avec 2 défauts signalés par l'équipage sur le technical log book.

- infos vitesse douteuses (UAS) un 1/2 tour a été annoncé mais le vol a finalement poursuivi son vol

- alarme sur le système de restitution d'effort sur la gouverne de profondeur (elevator) en fonction de la vitesse et de la position du stabilisateur. C'est l'explication des 2 pitots sur la dérive. L'alarme est une différence de pression hydraulique A et B dans le calculateur d'effort (EFC) Le QRH dit que les efforts au manche peuvent être plus importants.


La page de l' ATL ne montre pas les actions de maintenance. Sans doute sur une page destinée à la maintenance (il y a 5 pages)

De ce qu'on lit, l'avion accidenté semble avoir connu des pb de mesure de vitesse (demande à l' ATC de confirmation de leur vitesse)


18110308382128427.jpg



Circuit profondeur du 737 MAX 8 (le mĂŞme que les NG)


181103081512429646.jpg



Pitots du circuit profondeur (restitution d'effort)


181103081513514495.jpg

Dernière modification par bricedesmaures (03-11-2018 08:38:57)


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#7 [↑][↓] 03-11-2018 15:14:46

mikayenka
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Et l'équipage suivant à pris le risque de partir malgré le signalement de ces défauts. Il avaient peut-être pas le choix. Politique de Compagnie low cost, pression de la direction, etc.. Et pourtant il parait qu'il y a une pénurie de pilote.

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#8 [↑][↓] 03-11-2018 16:11:10

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

La page du log technique ne comporte pas de réponses (actions maintenance) aux 2 plaintes. Cela ne veut pas dire que l'équipage est parti sans réponse. Ce serait illégal, un technicien doit donner une autorisation de remise en service. En plus le 737 MAX possède un système d'analyse maintenance supérieur à celui des NG.

Il doit bien y avoir une autre des 5 pages où il a été répondu qq chose.


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#9 [↑][↓] 04-11-2018 07:29:42

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

La voici oĂą figurent les actions de maintenance:

- purge du pitot gauche et de l' ADM gauche, purge de l' ADM standby. Tests satisfaisant

- nettoyage de la prise Ă©lectrique du calculateur EFC. Test OK

- inspection des revĂŞtements soute avant



18110407232635492.jpg

Dernière modification par bricedesmaures (04-11-2018 07:30:17)


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#10 [↑][↓] 05-11-2018 10:21:14

padu76
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Les autorités indonésiennes ont annoncé avoir téléchargé les données de la seule boîte noire du vol JT610 retrouvée à ce jour, une semaine après le crash.
Quelque 69 heures de données portant sur les 19 derniers vols opérés par le 737 MAX 8 immatriculé PK-LQP, y compris celle du vol fatal, ont été téléchargées par les enquêteurs de l’enregistreur des données de vol (FDR).
Les plongeurs poursuivent leurs recherches pour dénicher la deuxième boîte noire, l’enregistreur des conversations du cockpit (CVR).
(Actualité Air Journal)

Dernière modification par padu76 (05-11-2018 10:25:13)


Le plus compliqué c'est d'être simple...

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#11 [↑][↓] 07-11-2018 15:31:38

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Ca y est, la cause initiale a été trouvée. Il y a qq jours, le BEA indonésien avait fait une conférence de presse indiquant que l'avion avait l'objet de pb d'indications de vitesse sur les 4 étapes précédentes.

Boeing vient de publier un bulletin opérationnel aux opérateurs de B 737 MAX indiquant qu'une mauvaise mesure d'incidence par une sonde d'incidence (AOA = alpha vanes) pouvait provoquer une indication de décrochage suivie d'une action à piquer du trim. Ceci en pilotage manuel. Boeing recommande l'application de la check list "emballement du stabilisateur"= "stabilizer runaway"


Position des palettes des sondes d'incidence (AOA= alpha vanes) sous les 2 pitots:



181107031918833199.jpg

181107031919686379.jpg


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#12 [↑][↓] 08-11-2018 13:31:44

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Le bulletin émis par Boeing explique qu'une indication erronée d'incidence donnée par une des 2 sondes d'incidence AOA peut en pilotage manuel provoquer une action à piquer sur le trim profondeur par incréments pouvant durer jusqu'à 10 secondes.

L'action à piquer peut-être arrêtée avec les interrupteurs de trim situés sur les manches, mais dès que relâchés, le pb recommence. La seule action à faire est de couper les 2 interrupteurs STAB TRIM CUTOUT à la base du "control stand" = manettes moteurs, volets etc.

Le système qui actionne cette action à piquer est le STS (speed trim system) peu décrit dans les FCOM 737 mais important.


Voici les conditions listées par Boeing qui peuvent déclencher cette malencontreuse action à piquer:

Edit: le bulletin de Boeing ne s'applique qu'aux 737-8 et 737-9 (avions MAX) Pourquoi pas le 737-7 ? peut-être parce qu'il nest pas encore livré ?



181108012151996770.jpg


Ce fonctionnement n'est pas sans rappeler 2014 où un incident survenu sur un Airbus 320 de Lufthansa en montée du côté de Bilbao et où soudainement, l'avion s'est mis franchement en descente (perte de 4000 ft) mais où surtout, les pilotes n'ont pu reprendre le contrôle de l'avion malgré les joysticks plein cabré...Ils ont eu la géniale intuition de couper les ADR (air data reference) et ils ont pu alors reprendre le contrôle de l'avion.

L'origine a été un givrage de la graisse du disque de la sonde (une palette qui tourne pour mesurer l'incidence)

Très rapidement, les autorités et Airbus ont publié une consigne demandant de remplacer les sondes par un nouveau modèle et pour les pilotes, d'appliquer une procédure d'urgence consistant à couper 2 ADR sur 3. Le document que je donne l'explique bien, ce qui est imprimé en capitales et diagonale correspond à la version initiale et corrigée ultérieurement (superseded). Ce fut aussi appliqué aux A 330 et 340.


181108012153420961.jpg

Dernière modification par bricedesmaures (08-11-2018 13:42:06)


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#13 [↑][↓] 08-11-2018 17:07:10

oiseau canari
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

On a tous vraiment hâte de voir l’avènement de la voiture autonome. Chacun pourra se faire son petit Rio-Paris personnel avec une simple trace de boue sur un capteur.

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#14 [↑][↓] 08-11-2018 17:10:52

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Pour ceux que cela intéresse voici le bulletin émis par Boeing (je l'ai un peu rogné pour avoir un bon format, mais tout le texte y est), bulletins qui s'insèrent au début des FCOM.


181108050811439682.jpg
181108050810679700.jpg


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#15 [↑][↓] 08-11-2018 21:22:12

ydelta
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

oiseau canari a Ă©crit :

On a tous vraiment hâte de voir l’avènement de la voiture autonome. Chacun pourra se faire son petit Rio-Paris personnel avec une simple trace de boue sur un capteur.

Arrêtons les sarcasmes faciles, il y aura bien sûr des solutions technologiques pour pallier ces problèmes...


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#16 [↑][↓] 09-11-2018 09:30:17

philouplaine
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Bonjour chers tous,
A la suite des infos communiquées par bricedesmaures et gadu76, voici un texte publié hier par FlightGlobal.
J'espère qu'il vous intéressera par son contenu, qui confirme bien tout ce qui a été dit plus haut.
Quel malheur que 189 personnes aient payé de leur vie ce "problème de logiciel"...
Philippe

Le gouvernement indonésien a lancé un audit spécial sur la compagnie Lion Air
FlightGlobal Dashboard, Firdaus Hashim, Singapoure, 8 novembre 2018

Le ministre des transports de l’Indonésie a lancé un audit spécial de la compagnie Lion Air à la suite du crash d’un des Boeing 737 Max 8 de la compagnie le 29 octobre dernier. Monsieur Budi Karya Sumadi, ministre des transports, a annoncé dans une conférence de presse le 5 novembre que cet audit exceptionnel couvrira les qualifications du personnel au sol et du personnel navigant ainsi que les procédures d’opération standard de la compagnie.

Il a indiqué qu’un pré-audit avait eu lieu concernant les procédures au sol que la compagnie Lion Air utilise sur ses Boeing 737 Max 8 quand ils sont à leur porte entre deux vols. Cet audit portait en même temps sur les procédures développées par la compagnie nationale Garuda pour les Boeing 737 Max 8. Ce pré-audit n’a révélé aucun défaut dans les procédures utilisées par les deux compagnies aériennes. Au 7 novembre, la compagnie Lion Air utilise dix Boeing 737 Max 8 et Garuda un seul.

M. Sumadi a également annoncé qu’il était en discussion avec l’OACI, l’Agence de la Sécurité Aérienne EASA de l’Union Européenne, et la FAA américaine pour que ces agences envoient des représentants assister l’Indonésie lors de cet audit exceptionnel de Lion Air.

Dans un communiqué de presse daté du 5 novembre, le Comité de la Sécurité des Transports Indonésiens (INTSC) a admonesté la société Boeing et le National Transportation Safety Bureau américain de « prendre toutes les actions nécessaires au plus vite » pour prévenir les défauts de fonctionnement de l’indicateur de vitesse de tous les Boeing 737 Max. Cette annonce officielle provient du fait que l’enquête préliminaire sur les causes du crash du 29 octobre a révélé que l’enregistreur de bord du Boeing 737 Max 8 accidenté avait effectué pas moins de quatre vols juste avant le vol fatal avec un indicateur de vitesse défectueux.

La société Boeing a répondu ce même 7 novembre par une alerte de sécurité concernant tous les 737 Max 8 à propos d’un problème détecté affectant le logiciel de navigation qui pourrait, dans certains cas, induire le pilote en erreur par de fausses informations d’angle d’attaque et conduire à ce que l’avion parte en plongée rapide d’une façon brutale sur ce modèle précis.

Le Boeing 737 Max 8 immatriculé PK-LQP opérait le vol JT610 de l’aéroport international Soekarno-Hatta de Djakarta à destination de Pangkal Pinang sur l’île de Bangka quand, une dizaine de minutes après avoir décollé, il s’était abimé en mer au large de la ville de Karawang causant la mort des 189 personnes à bord. La compagnie aérienne Lion Air dispose d’une flotte de 112 appareils et son chiffre d’affaire en 2017 a atteint 1,75 milliards $.


ouaf ouaf ! bon toutou !!

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#17 [↑][↓] 09-11-2018 10:03:57

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

philouplaine a Ă©crit :

Bonjour chers tous,
A la suite des infos communiquées par bricedesmaures et gadu76, voici un texte publié hier par FlightGlobal.
J'espère qu'il vous intéressera par son contenu, qui confirme bien tout ce qui a été dit plus haut.
Quel malheur que 189 personnes aient payé de leur vie ce "problème de logiciel"...
Philippe

…/...

Ce n'est pas tout à fait un problème de logiciel:


Si une sonde d'incidence débloque (c'est une palette qui tourne) et qu'elle envoie un mauvais signal qui peut déclencher l'avertisseur de décrochage, ce n'est pas anormal que le système ordonne une action à piquer sur le trim (stabilisateur) De la même façon qu'une indication de vitesse erronée peut déclencher l'avertisseur de décrochage.


Comme il y a 2 sondes incidences (voir photos dans les messages précédents), ce qui n'est pas normal c'est que le système ne compare pas les 2 sondes et "vote" pour éliminer la sonde douteuse. C'est quasi impossible que les 2 sondes soient en défaut.


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#18 [↑][↓] 09-11-2018 10:21:44

oiseau canari
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

ydelta a Ă©crit :
oiseau canari a Ă©crit :

On a tous vraiment hâte de voir l’avènement de la voiture autonome. Chacun pourra se faire son petit Rio-Paris personnel avec une simple trace de boue sur un capteur.

Arrêtons les sarcasmes faciles, il y aura bien sûr des solutions technologiques pour pallier ces problèmes...

Oui, regarde en aviation. Combien d'avions au sol depuis 30 ans pour des histoires de capteurs, sondes, etc? Il est évident qu'il va se passer exactement la même chose avec les bagnoles mais on va aussi avoir une armée d'ingénieurs trous du cul pour nous affirmer qu'en moyenne, l'automatisme fait moins de mort. Du coté de l'utilisateur, plus moyen de compter sur sa propre responsabilité, son propre jugement. Il va falloir confier sa vie à la sainte technologie: joli programme..., grande avancé de l'humain.

Le piège est si gros pourtant... Mais bon..., comme en 14..., "demain à Berlin"...: Des puces par tous les orifices, et vite!

Dernière modification par oiseau canari (09-11-2018 10:23:33)

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#19 [↑][↓] 09-11-2018 10:27:18

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Court complément pas philosophique...

Il est bien précisé en gras dans le bulletin que le phénomène se produit en pilotage manuel. De toutes façons un sonde en défaut fait déconnecter le pilote automatique et il ne pourra être reconnecté ce qui est un des symptômes de cette panne (c'est aussi écrit dans le bulletin)


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#20 [↑][↓] 09-11-2018 10:55:20

oiseau canari
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

bricedesmaures a Ă©crit :

Court complément pas philosophique...

Aucune ambition de ce coté. Je veux juste dire que la technique doit rester mon esclave, pas le contraire.


bricedesmaures a Ă©crit :

Il est bien précisé en gras dans le bulletin que le phénomène se produit en pilotage manuel. De toutes façons un sonde en défaut fait déconnecter le pilote automatique et il ne pourra être reconnecté ce qui est un des symptômes de cette panne (c'est aussi écrit dans le bulletin)

Il est dit aussi que la sonde a induit une action au trim de profondeur: donc le pilotage manuel n'en est pas vraiment un.
Pour le reste, le "retour en manuel" à 130 sur autoroute avec le Mc Do sur les genoux et le nez sur la dernière bouse Hollywoodienne, çà va être "du sport", exactement comme le Rio-Paris.

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#21 [↑][↓] 09-11-2018 11:04:15

mikayenka
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

bricedesmaures a Ă©crit :

Court complément pas philosophique...

Il est bien précisé en gras dans le bulletin que le phénomène se produit en pilotage manuel. De toutes façons un sonde en défaut fait déconnecter le pilote automatique et il ne pourra être reconnecté ce qui est un des symptômes de cette panne (c'est aussi écrit dans le bulletin)

C’est justement là le problème! Si le pilote est en manuel, comment l’avion fait pour piquer tout seul? En manuel le pilote doit avoir un total contrôle sur l’avion. Donc à moins qu’il soit de nuit en IMC totale dans les nuages sans référence visuelle, il ne va en aucun cas faire piquer l’avion et encore moins jusqu’a se crasher dans l’océan.
Je veux dire qu’il y a d’autre moyen de vérifier si l’avion est en train de décrocher ou pas. Si l’avion prend de l’altitude à la bonne vitesse comme prévu, il n’y a aucune raison pour qu’il y ai décrochage.

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#22 [↑][↓] 09-11-2018 11:12:33

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

On peut être en pilotage manuel et que le stabilisateur ait un gros problème. Le pilotage reste manuel mais avec des efforts importants (voir bulletin)

C'est pour ca qu'il faut appliquer la check list "runaway stabilizer" = emballement stabilisateur, on utilisera alors les volants de trim. Cette check list existe depuis la nuit des temps.

Edit, cela devrait répondre à mikayenka


Et pour que les termes correspondent à de la mécanique, voici 2 photos du trim stabilisateur qui déplace en fait tout le stabilisateur: la vis sans fin du trim est verticale et est attachée à l'armature du stabilisateur, elle le déplace; le moteur et l'engrenage sont à la base de cette vis.

Le déplacement du stabilisateur est limité à 4° (avion nez bas = bord d'attaque stabilo haut) et à 13° (avion nez haut = bord d'attaque stabilo bas)



181109110011803728.jpg


181109110012435020.jpg


Et pour que tout ca bouge…


Flash required


https://www.youtube.com/watch?v=rxPa9A-k2xY

Dernière modification par bricedesmaures (09-11-2018 11:21:14)


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#23 [↑][↓] 09-11-2018 11:28:24

oiseau canari
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Inscription : 18-03-2008

Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

Non, tu ne réponds en rien. Le pilote s'attend, en manuel, à retrouver les mêmes sensations et les mêmes réactions qu'un planeur ou un monomoteur à piston. Ce n'est pas du tout le moment où devoir appliquer une checklist, à penser système avant de penser pilotage. C'est un superbe cas où l'automatisme outrepasse son rôle, une véritable erreur de conception.

Dernière modification par oiseau canari (09-11-2018 11:30:46)

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#24 [↑][↓] 09-11-2018 11:39:24

bricedesmaures
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

oiseau canari a Ă©crit :

Non, tu ne réponds en rien. Le pilote s'attend, en manuel, à retrouver les mêmes sensations et les mêmes réactions qu'un planeur ou un monomoteur à piston. Ce n'est pas du tout le moment où devoir appliquer une checklist, à penser système avant de penser pilotage. C'est un superbe cas où l'automatisme outrepasse son rôle, une véritable erreur de conception.

Sauf en cas d'"emballement" du stabilisateur, ce qui peut rarement arriver. D'où l'intérêt d'utiliser la check list. Piloter avec des pb de trim, on sait faire. Sauf que dans ce cas là, le trim a du aller assez fortement à piquer induisant des efforts très importants au manche, rendant l'avion incontrôlable.

C'est aussi ce qui se passe en remise de gaz si tu contre trime l'avion qui monte très vite (plusieurs accidents)


Avant de juger assez à l'emporte pièce, il faut bien connaitre le fonctionnement.

Voici le fonctionnement du STS qui marche tout seul dans des conditions très fréquentes sinon quotidiennes:


Speed Trim System
The Speed Trim System (STS) is a speed stability augmentation system designed
to improve flight characteristics during operations with a low gross weight, aft
center of gravity and high thrust when the autopilot is not engaged. The purpose
of the STS is to return the airplane to a trimmed speed by commanding the
stabilizer in a direction opposite the speed change
. The STS monitors inputs of
stabilizer position, thrust lever position, airspeed and vertical speed and then trims
the stabilizer using the autopilot stabilizer trim. As the airplane speed increases or
decreases from the trimmed speed, the stabilizer is commanded in the direction to
return the airplane to the trimmed speed. This increases control column forces to
force the airplane to return to the trimmed speed. As the airplane returns to the
trimmed speed, the STS commanded stabilizer movement is removed.
STS operates most frequently during takeoffs, climb and go-arounds


L'expérience, c'est le nom que chacun donne à ses erreurs. Oscar Wilde

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#25 [↑][↓] 09-11-2018 11:42:50

mikayenka
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Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le dĂ©collage de Jakarta.

oiseau canari a Ă©crit :

Non, tu ne réponds en rien. Le pilote s'attend, en manuel, à retrouver les mêmes sensations et les mêmes réactions qu'un planeur ou un monomoteur à piston. Ce n'est pas du tout le moment où devoir appliquer une checklist, à penser système avant de penser pilotage. C'est un superbe cas où l'automatisme outrepasse son rôle, une véritable erreur de conception.

Ce n’est pas une erreur de conception puisque le constructeur dans son manuel indique quoi faire en cas de panne. Ce sont les pilotes qui n’en n’ont pas tenue compte soit par manque de formation ou manque d’entrainement ou peut-être trop stressé... Les choses se sont passé plus vite qu’on le pense.

Donc il semble qu’on ai à faire à deux pannes (sonde d’incidence + stabilisateur )?

Dernière modification par mikayenka (09-11-2018 11:46:58)

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