Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le décollage de Jakarta.

oiseau canari · [↑]

Même si la procédure avait été parfaitement communiqué, ce système "Airbuslike" ajoute de la complexité pour les pilotes. C'est toujours le même problème constaté depuis plusieurs années: le garde-fou créé ses propres accidents.

Souvenez-vous de l'accident du DC-10 à Sioux City (United 232): suite à la perte totale des commandes d’empennage, les pilotes ont tenté (et presque complétement réussis) de diriger et de poser l'avion en jouant uniquement sur le différentiel de poussé entre les moteurs d'ailes. Suite à l'accident, on a étudié la possibilité de monter sur les liners un système qui pourrait automatiquement jouer ce rôle très délicat à réaliser pour un pilote. Face à la complexité technique (surtout à l'époque) d'un tel système (conception, construction,intégration, entretient, formation, forte occurrence de panne), l'idée a bien sagement été mise au placard. On a compris que cette usine à gaz pouvait créer plus de problèmes, confusions et pouvait couter plus de vies qu'elle n'en sauverait.

Aujourd'hui, j'aimerais savoir combien de vies ce nouveau garde fou du 737 va sauver et combien il va faire de morts.

Dernière modification par oiseau canari (15-11-2018 15:27:11)

oiseau canari · [↑]

Le KVB est surement efficace mais son interface avec le conducteur a quelque chose de barbare (limitations techniques de l'époque). La présentation et les informations qu'il envoi réclament l'apprentissage d'un langage par le conducteur. Ce ne serait pas idiot que des designers sonore et graphique se penchent sur ce boitier.

On peut observer que le système a soi été ajouté aux pupitres existant où il apparait comme moderne, soi été intégré à des pupitres moderne (plus réfléchis) ou il apparait hors d'âge. Dans tous les cas, c'est une verrue et il joui d'un statut particulier qui lui donne de l'importance. C'est peut-être recherché.

bricedesmaures · [↑]

Il me semblait l'avoir publié mais voici le débattement du stabilisateur :

• 4.2 degrés bord d'attaque vers le haut > nez avion vers le bas
• 12.9 degrés bord d'attaque stabilisateur vers le bas > nez avion vers le haut

On voit qu'on arrive très vite à la butée "avion nez vers le bas"

Cela correspond aux "unités" de trim figurant à côté des volants de trim : 0 unités équivaut à 4 ° AND nez avion vers le bas) , la plage verte correspond à la zone de trim au décollage et qui en dehors de cette plage déclenche l'alarme configuration.

Voici comment se passe et se traite un emballement de stabilisateur/déplacement intempestif (déplacement rapide et bruyant des volants de trim). Oubliez le vol qui est d'une totale nullité en termes de travail en équipage. Vidéo sur un B 737 CL, mais c'est pareil pour les 737 NG et MAX.

On voit qu'une fois le trim électrique coupé par les 2 interrupteurs STAB TRIM CUT OUT, l'avion se pilote à la main en utilisant les volants de trim, certes pas facilement mais il se pilote.

Mais si d'aventure le trim se déplace par petits incréments, on voit qu'il arrive vite en butée à piquer et là le pilotage est très difficile voire impossible. D'où l'intérêt de le couper très vite.

Encore une fois, le pb n'est pas le trim mais la panne de sonde d'incidence qui commande le trim.

J’ajouterai et je ne suis le seul à le penser dans la communauté, que le pb n’est pas l ‘ existence du système MCAS mais que les utilisateurs n’ont pas été informés de son existence et de son fonctionnement. Ce qui n’est pas nouveau en aviation.

https://www.youtube.com/watch?v=3pPRuFHR1co&t=213s

Dernière modification par bricedesmaures (15-11-2018 16:55:31)

bricedesmaures · [↑]

C'est largement plus qu'un garde fou, il s'agit de la stabilité du B 737 MAX qui est différente des 737 NG.

Henry · [↑]

Décidément aucun système de sécurité ne trouve grâce à tes yeux, quel que soit le domaine. Même si l'ergonomie du KVB est surement perfectible, quelques dizaines d'années dans la conduite de trains puis le management de la sécurité me permettent de te dire qu'il a sauvé des dizaines de vie. Ne pas oublier qu'il a été mis en place suite à plusieurs accidents dus à des erreurs humaines et qui ont fait des dizaines de morts à la fin des années 80.
L'homme a des facultés d'analyses très développées mais il est faillible et les systèmes sont là pour pallier à ça. Mais pour que les capacités de l'homme et celles de la machine s'additionnent pour un maximum de sécurité, il faut que l'homme ait une très bonne compréhension des systèmes qu'il utilise, ce qui passe forcément par la formation.
Il semble que pour ce 737 il y ait eu quelques défaillances de ce côté et peut être devrait on plutôt arrêter de faire des économies sur la formation que de remettre en cause tous les systèmes de sécurité.

Dernière modification par Henry (17-11-2018 09:06:02)

pierrot78 · [↑]

Et ça, je sais pas ce que ça vaut ?...

bricedesmaures · [↑]

Ca fait plusieurs pages qu’on en parle déjà.. (MCAS, STS , trim etc)

bricedesmaures · [↑]

Boeing organise ce mardi une téléconférence avec les opérateurs de B 737 MAX. Il parait que les Cies virtuelles ne sont pas acceptées mais on en saura quand même quelque chose.

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

J’ajouterai et je ne suis le seul à le penser dans la communauté, que le pb n’est pas l ‘ existence du système MCAS mais que les utilisateurs n’ont pas été informés de son existence et de son fonctionnement. Ce qui n’est pas nouveau en aviation.

comme le papa russe CDT airbus qui fait toucher le joystic à son fils et le PA se déconnecte force de pression prolongée par le gamin ..... pas informé !!!!

bricedesmaures · [↑]

Ce n'est pas un bon exemple, car l' A 310 n'a pas de joystick (2 manches traditionnels mécaniquement couplés) et c'est normal que des actions suffisamment fortes sur le manche fassent déconnecter le pilote auto en gauchissement surtout par des actions contradictoires sur les manches ceci en inclinaison. C'était pourtant marqué dans le FCOM. Ce qui manque dans cet avion c'est l'absence d'alarme de déconnection du seul mode latéral du pilote automatique.

Extrait partiel du rapport.

" ... working against the autopilot is defined as an abnormal procedure and should be
avoided. (PAGE, REV 20, 2.02.03)
"The autopilot override is a safety mechanism that operates outside the
boundaries of normal aircraft operations.
If it is suspected that the aeroplane is not behaving normally when the AP is in
CMD mode, disengage the autopilot immediately.
Warning: Do not attempt to correct the flight path by manipulating the controls
if the autopilot is not disengaged." [FCOM BULLETIN, n0511 Page 11 of 14J
2. The aileron actuator declutches when a force of 11-13 kg is applied to the
control wheel(s). This is lower than the figure indicated in the Aeroplane Operating
Manual and other guidance material (15-17 kg). The accumulation of forces on the
controls during an attempt to override the autopilot using one column (by holding it
or moving it) enables the pilot to determine the moment of disengagement. If both
columns are held, the forces may be divided between them in such a way that the
pilot may not perceive the moment of autopilot disengagement.
3. The aeroplane has no warning indicators (lights or aural signals) to inform
the pilot that the aileron actuator has declutched. Even after the autopilot has been
disengaged, the crew continues to receive information about its operation in the mode
selected earlier, although the autopilot has ceased to perform its junctions with
regard to roll stabilization and control.

Dernière modification par bricedesmaures (20-11-2018 15:14:04)

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

Tiens hier soir j'ai regardé le problème du fume event et les rapports des pilotes et ce que font les Cie pour palier à ce problème de prélèvement d'air ..

est il vrai qu'il font un nouveau système chez Boeing ?? et que certain de leurs avions dream liner en sont équipé ..!

Patou

bricedesmaures · [↑]

Non, pas de nouveau système sauf sur 787 où l'air de la pressu/clim n'est pplus prélevé sur le compresseur réacteur comme sur les autres avions, mais vient de l'extérieur puis comprimé par un compresseur électrique. Donc plus de risques que des résidus d'huile réacteur passent dans le système.

C'est sans doute de cela qu'ils parlaient. J'essayerai de retrouver sur le net, car je n'ai pas de TV.

bricedesmaures · [↑]

Voici une vidéo faite il y a 2 ou 3 jours par un pilote de B 737. Ses fréquentes vidéos sont très explicatives même s'il n'y a pas beaucoup d'images et si son accent n'est pas facile. En tout cas pas de quoi bailler au bout de 3 minutes.

Pour l'explication du MCAS (mal ou pas expliqué par Boeing) aller à partir d'environ 4 ' de la vidéo.

https://www.youtube.com/watch?v=zfQW0upkVus

Dernière modification par bricedesmaures (20-11-2018 19:00:12)

bricedesmaures · [↑]

Le BEA indonésien a publié hier des infos sur l'accident dont 3 planches de paramètres extraits du FDR (les BEA australiens et singapouriens ainsi qu'un observateur saoudien sont présents si j'en comprend bien le document en indonésien)

La 1 ère planche est celle du vol accidenté; les planches ne sont pas de bonne qualité et pas facile de lire les valeurs, mais on y arrive.

La 1 ère première ligne représente les actions des pilotes sur le trim électrique.

La 3 ème représente celles du trim générées par la fausse indication de la sonde gauche (6 ème ligne), l'indication de la sonde droite est restée cohérente (7 ème ligne)

La 2 ème ligne représente la position du trim il s'est progressivement déplacé à piquer mais contré par les actions très répétées des pilotes sur le trim, ce n'est qu'à la fin qu'il est vraiment parti à piquer, rendant alors sans doute l'avion incontrôlable.

Le stick shaker gauche (5 ème ligne) s'est déclenché dès que l'incidence a atteint une forte valeur et a alors fonctionné en permanence. Le trim électrique n'a jamais été coupé et 2 courtes sorties de volets cran 5° ont arrêté les corrections du trim électrique, mais le retour à volets 0 a fait reprendre le phénomène.

La 2 ème planche représente les paramètres du vol précèdent (DPS-CGK) où l'équipage a rencontré le même phénomène. (AOA gauche excessive, stick shaker, action à piquer du trim électrique MAIS ils ont coupé ce trim et le vol a été poursuivi sans difficulté.

Ce que je trouve très surprenant c'est que l'extrait du tech log book (message 9) ne mentionne pas cet évènement et ne mentionne aucune intervention sur les sondes ni un test des 2 calculateurs qui gèrent le MCAS et STS. L'avion semble donc être reparti le lendemain matin sans que l'équipage soit au courant de l'évènement de la veille (maintenance ? équipage précédent ?)

La 3 ème planche représente les paramètres moteurs

Communiqué du BEA indonésien

Dernière modification par bricedesmaures (23-11-2018 17:12:32)

bricedesmaures · [↑]

Après conversion, les planches sont plus lisibles:

- planche 1: accident

- planche 2 vol précédent

- planche 3 paramètres moteur (en particulier la vitesse avion dernière ligne du bas)

bricedesmaures · [↑]

rapport intermédiaire a été publié hier et ma lecture rapide des planches a été correcte. J'ai commencé la lecture, on peut déjà compléter mes phrases ci dessus.

La sonde AOA (incidence) gauche a été remplacée avant le vol précédent, test ok. Au décollage du vol précédent, alarme stick shaker au décollage, alarme qui a persisté pendant le vol qui a duré 1h30 environ. L'équipage a suspecté un pb d'indication de vitesse sur la planche du Captain (c'est lié) et le pilotage a été transféré au first officer. Suite à la panne, le trim s'est mis à piquer (panne sonde AOA) mais l'équipage a coupé le moteur électrique du trim (STABTRIM CUT OUT) et le vol a été poursuivi.

Pour ma remarque sur le renseignement fourni à l'équipage, le changement de sonde et test figuraient sur la page précédente du log book déjà publiée ici.

Rapport préliminaire accessible via flightradar24 car le BEA indonésien est inaccessible ce matin

bricedesmaures · [↑]

Encore des détails sur le MCAS qui à cause d'une sonde d'incidence défaillante commandait une action à piquer sur le stabilisateur à chaque fois que le pilote commandait le stabilisateur à cabrer. Ceci s'est produit plus de 20 fois avant que le stabilisateur atteigne sa butée à piquer. La seule check list pouvant être utilisée est de l'emballement stabilisateur en cas de déplacement continu. ce qui n'était pas vraiment le cas. L'équipage du vol précédent l'a utilisée et la coupure du trim les a probablement sauvés.

Sans doute une question de diffusion, mais le FCOM de Southwest et American ne parlait pas de l'existence du MCAS, le FCOM que j'ai (juillet 2017) n'en parle pas non plus. Boeing a rencontré par 2 fois le syndicat de ces Cie pour parler du sujet.

L'historique aspect maintenance est intéressant, je reviendrai.

Pour info, le CPT était indien (5200 hdv sur 737) First Officer indonésien (4300 hdv sur 737)

Le MCAS n'est pas à proprement parler un protection contre le décrochage mais destinée à améliorer la stabilité de l'avion aux incidences élevées même à haute vitesse. (avion plus puissant, positions centre gravité et de poussée différents)

Bulletin envoyé le 4 novembre aux opérateurs:

Extrait du manuel maintenance:

Alvidas · [↑]

Salut Brice et autres pro de l'aviation commerciale,

Je rebondis sur ta phrase que je viens de citer (c'est un peu hors sujet avec le fil).
Lorsqu'il y a une modification de la part du constructeur ou legislateur (bulletin ; checklist ; loi ; autres...) comment l'info est redescendue aux équipes ?
Simple lettre dans les casiers ? formation ? échange avec le +1 ?

Des "contrôles pratiques ou tests écrits" sont-ils réalisés pour vérifier que vous avez bien assimilé ce type d'information/modification ?

Quel temps par semaine/mois consacrez-vous à mettre à jour vos connaissances ?

Je vous ai bombardé de questions mais cet "envers du décors" m'intrigue autant (voir plus) que les réelles capacités de pilotage des naviguants.

Bons vols !

Tim · [↑]

Hello,

Tout va dépendre de l'information. Pour des changements ou notifications mineures, nous recevons des memos qu'il faut lire et signer (électroniquement).

Lorsque le changement est un peu plus important (par exemple l'introduction des Short Field Performance dans la flotte), nous avons reçu un cours en ligne (slide/CBT + QCM). Très récemment, nous avons reçu les cours sur l'utilisation de la loadsheet électronique qui sera prochainement en service.

À l'arrivée du Max, nous aurons aussi un CBT + QCM, mais j'ignore encore si nous aurons des séances de simulateur.

Lorsqu'il y a un changement de procédure majeur, nous avons une démo dans les séances "entraînement" avec les examens bi-annuels (OPC/LPC).

Amic

Tim

Alvidas · [↑]

Merci Tim pour ce retour !

bricedesmaures · [↑]

On peut ajouter que les révisions de manuels au prochain cycle AIRAC, incluront les correctifs déjà donnés en mémo électroniques comme dit Tim ou correctifs inclus dans le dossier de vol.

Les FCOM sont éventuellement modifiés tous les 28 jours (cycle AIRAC), comme les fiches de terrain et les data base FMC.

Alvidas · [↑]

A quel niveau les cycles AIRAC jouent sur les FCOM ?

bricedesmaures · [↑]

changement de cycle (commun au monde entier) permet de publier un FCOM incluant toutes les corrections décidées par le constructeur (modif du descriptif, limitations, procédures, check list etc.)

Exemple de page du début d'un nouveau FCOM où sont répertoriés et expliqués toutes les corrections. D'où l'intérêt de s'y référer tous les mois ou quand on éprouve le besoin ou la nécessité.

Alvidas · [↑]

Merci pour l'info, je ne pensais pas que les deux étaient liés.

bricedesmaures · [↑]

Quelques ajouts après lecture du rapport préliminaire:

- le CVR (enregistrement sonore cockpit) n'a toujours pas été retrouvé. Les circonstances du crash rendent difficile sa localisation et récupération. L'avion est descendu en quelques secondes depuis environ 5000 ft jusqu'à l'impact sur la mer, impact à environ 700 km/h. La grosse partie de l'épave est située à seulement 370 m du dernier contact radar.

- les 4 vols précedents ont connu des messages de panne, pannes consignées sur le log book technique et traitées par divers reset par la maintenance.

* "drapeau/flag sur indication de vitesse et d'altitude sur le PFD Captain: 3 fois
* anomalie SPEED TRIM FAIL et MACH TRIM FAIL : 2 fois
* ALT et IAS DISAGREE sur le vol précedent.

La sonde AOA (incidence) gauche a été remplacée avant le vol précédent, test ok. Au décollage de ce vol, déclenchement du vibreur de manche (stick shaker) à 400 ft au décollage, alarme qui a persisté pendant le vol qui a duré 1h30 environ. L'équipage a suspecté un pb d'indication de vitesse sur la planche du Captain (c'est lié) et le pilotage a été transféré au first officer. Suite à la panne, le trim s'est mis à piquer par incréments (panne sonde AOA) mais l'équipage a coupé le moteur électrique du trim (STAB TRIM CUT OUT) conformément à la check list rappelée à posteriori par Boeing et le vol a été poursuivi.

En complémént du log book, l'équipage a envoyé par ACARS un rapport sur l'incident, mentionnant aussi leur coupure du trim (pas inscrit sur le log book papier) mais ne mentionnant pas l'activation permanente du vibreur de manche (pas non plus inscrit sur le log book papier) . Dommage que le Captain ne l'ait pas fait et dommage qu'il n'ait pas contacté son chef pilote sitôt arrivé. Ce contact aurait permis que le chef intervienne auprès de la maintenance pour insister sur la gravité des problèmes survenus sur cet avion. Voire demander de l'arrêter de vol le temps d'une sérieuse analyse.

Quand on arrive à l'avion pour le départ du vol, il faut passer plusieurs minutes à consulter le log book des 3 ou 4 étapes précédentes. Cela permet de connaitre l'état de l'avion voire de demander des explications à la maintenance.

Déjà écrit, mais l'équipage du vol accidenté a contré 26 fois l'action du trim à piquer faite par le MCAS. Ils n'ont jamais coupé le trim. Leur perception sonore du déplacement des volants de trim a pu être masquée par le bruit imposant et permanent du vibreur de manche. Dans les derniers instants, les 2 pilotes ont très fortement tiré sur leurs manches conjugués.

Quelqu'un a dit que ce n'était pas le moment de sortir et de lire une check list; c'est une erreur car cette check list est une check list à faire de mémoire (memory items), elle est simple (voir message 58, les item de mémoire s'arrêtent aux tirets entre ligne 5 et 6)

Il semble que Boeing va sortir une modif de soft sur le système d'effort au manche.

C'est très dommage que Boeing ne mette pas d'office l'indication d'incidence sur les PFD. C'est en option (Lion Air n'en avait pas) Cela aurait pu alerter le Captain sur l'erreur d'indication de sa sonde. On voit cet indicateur dans le coin supérieur droit du PFD et du HUD.

Il existe une alarme visuelle AOA DISAGREE (desaccord sondes incidence) dans le coin inf droit du PFD. Elle semble être de série.

Voici aussi le changement d'appellation des 2 interrupteurs de coupure du trim (de série depuis le début du 737 MAX)

Dernière modification par bricedesmaures (03-12-2018 10:45:35)

#76 [↑][↓] 15-11-2018 15:23:38

Re : Crash d'un 737 Max de Lion Air peu après le décollage de Jakarta.

#77 [↑][↓] 15-11-2018 15:59:14

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#78 [↑][↓] 15-11-2018 16:20:09

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#79 [↑][↓] 15-11-2018 20:28:02

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#80 [↑][↓] 16-11-2018 08:44:41

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#81 [↑][↓] 16-11-2018 19:44:03

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#82 [↑][↓] 16-11-2018 19:54:26

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#83 [↑][↓] 20-11-2018 11:24:03

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#84 [↑][↓] 20-11-2018 11:29:18

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#85 [↑][↓] 20-11-2018 11:47:32

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#86 [↑][↓] 20-11-2018 16:27:10

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#87 [↑][↓] 20-11-2018 17:08:36

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#88 [↑][↓] 20-11-2018 18:59:35

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#89 [↑][↓] 23-11-2018 07:37:55

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#90 [↑][↓] 23-11-2018 17:11:15

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#91 [↑][↓] 28-11-2018 10:23:07

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#92 [↑][↓] 30-11-2018 08:23:53

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#93 [↑][↓] 30-11-2018 10:56:54

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#94 [↑][↓] 30-11-2018 11:47:47

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#95 [↑][↓] 30-11-2018 13:43:23

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#96 [↑][↓] 30-11-2018 13:57:17

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#97 [↑][↓] 30-11-2018 14:24:55

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#98 [↑][↓] 30-11-2018 14:39:32

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#99 [↑][↓] 30-11-2018 14:55:32

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#100 [↑][↓] 03-12-2018 10:32:57

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