[Réel]Incidents significatifs

bricedesmaures · [↑]

Voici la photo de l'antenne radar endommagée. On y voit aussi les antennes glide et localizer.

Bande ATC de la collision (si collision). Choc bien avant les 6 NM en finale, donc assez largement au dessus des US.

https://www.youtube.com/watch?v=1Fts9u5ND24

bricedesmaures · [↑]

Incident très sérieux survenu le 21 décembre lors d'un vol LATAM en B 777-300 ER entre Sao Paulo (BR) et Londres. Proche de Belo Horizonte (BR) une grave panne électrique a nécessité un déroutement en urgence sur ce même aéroport.

Il faisait nuit, impossibilité de vidanger en vol cause pb électriques, l'avion a du se poser en surcharge (c'est prévu) sur la piste de 3000 m. La RAT était déployée signifiant une gros pb sur le réseau électrique (elle sort quand les 2 AC BUS sont perdues)

A cette masse, les 12 roues se sont évidemment dégonflées peu après l'arrêt (fusibles thermiques) à cause du freinage énergique.

BERJU83 · [↑]

supprimé

Dernière modification par BERJU83 (21-12-2018 14:19:34)

bricedesmaures · [↑]

La liste des messages de panne enregistrés par le système ACMS du 777 de LATAM sont disponibles depuis hier. Il y en a 10 pages, beaucoup sont consacrés aux pannes des systèmes consécutives à la perte de plusieurs BUS en cascade. Il ne leur restait plus grand chose comme système et instruments.

J’ai cette liste en pdf. J’en sortirai l’essentiel. Ceux qui utilsent le 777 apprécieront les problèmes.

mikayenka · [↑]

Impressionnant!
Mais comment se fait-il que l’avion soit si dépendant du système électrique? On entend toujours dire que les systèmes sont doublés voir triplés.
Par exemple système hydrolique, pneumatique et électrique. Si l’un est en panne alors on se sert de l’autre.
Pourquoi dans ce cas, on ne peut vidanger le carburant que le système électrique?

bede40 · [↑]

Les ailes ne sont plus assez épaisses pour qu'un mécano puisse aller ouvrir un robinet.

TABAR57 · [↑]

Y a encore un meccano à bord d'un 777 ?

Bernard

Jerry150686 · [↑]

Ils se sont posés très vite, les volets ne sont sortis qu'en position 20 (maxi possible en sortie Alternate)

Mikayenka:
Probablement un gros soucis en soute électrique. Tu peux alors avoir 14 circuits, tous seront impactés.
Il y a eu un incident chez nous comme ça, une armoire élec a pris feu au sol..

Sur le 777, le cerveau électrique de l'avion (ELMS) se trouve dans la soute électronique.

Et c'est l'ELMS qui gère l'ouverture/fermeture des robinets carburant.
Le seul calculateur purement dédié au fuel sur 777 est le FQPU - Fuel Quantity Processing Unit - qui ne fait que collecter les infos des sondes de niveau réservoir.
Tout le reste est géré par l'ELMS.

Brice:
Je serais curieux de voir ces messages!

Dernière modification par Jerry150686 (22-12-2018 19:05:36)

bede40 · [↑]

Y a encore un meccano à bord d'un 777 ?

Ben non puisqu'il peut plus passer dans les ailes.

bricedesmaures · [↑]

Je t’envoie ça demain. Pb sur panneaux P 110 et 210 de l’ELMS et quasi perte de l’AIMS

Jerry150686 · [↑]

Impressionnant! Il y a plus de messages que ce que j'ai l'habitude de voir en grosse check quand l'avion est partiellement sécurisé....
Freinage énergique car reverses sans doute non disponibles, d'après le rapport ( les breakers Control et Command se trouvent respectivement sur le P110 et P210), en plus de la surcharge!
Même le status RSCF PWR SUPPLY, d'habitude c'est un truc qui ne s'affiche que quand la batterie est coupée....
Il devait y avoir un sacré foin en soute élec..!!!

Extrait intéressant sur AvHerald:
"l'alimentation électrique est revenue après la coupure des moteurs une fois l'avion posé. L'équipage a ainsi vu vérifier l'absence d'incendie aux roues, et la température des freins..."

L'APU était en route à ce moment la, et permis de retrouver au moins une partie de l'alimentation électrique.
La première supposition venait d'un défaut de Backup Generator Droit, mais cela s'oriente plutôt vers un soucis de distribution électrique (en soute élec) que de génération (moteur)..

bricedesmaures · [↑]

Ce schéma représente les températures des roues après un atterrissage en B 777 on voit que la température maxi mesurée des freins est atteint environ 10 minutes après l'atterrissage et que les fusibles thermiques des roues fondent environ 3/4 d'heure après l'atterrissage; ceci avec une énergie de 45 millions de "pieds-livres= foot-pound)

Voici comment on calcule l'énergie absorbée par les freins, énergie qui se transforme en chaleur. Ce calcul est nécessaire pour la conduite à tenir au sol: temps de refroidissement et temps d'escale minimum.

Le calcul se fait avec ce réseau de courbes. On part de la masse et de la vitesse (énergie cinétique) qu'on corrige de quelques paramètres et au final on trouve l'énergie absorbée par les freins, exprimée en pied-livre (foot-pound) représentant l'énergie pour déplacer une livre de un pied. Vues les valeurs en jeu, on parle de millions de foot-pound, l'exemple est représenté par des flèches pointillées:

- on part de la masse de 200 tonnes et de la vitesse de 120 kts

- on corrige de l'altitude 2500 ft (c'est par hasard celle de Belo Horizonte lors de l'incident)

- on corrige de la température de 15° C

- on corrige du freinage atterrissage avec autobrake 3

- on arrive à une énergie d'environ 23 millions de foot-pound et un index de température des freins à "3" (brake temperature monitor indication)

Cela nous amène dans la zone où il y a besoin de refroidissement: environ 30 mn au sol ou en vol train sorti (dix fois moins de temps nécessaire soit 3 mn de vol) Dans ce cas ne pas oublier d'ajouter l'énergie du au roulage départ 1 million de foot-pound par 1,6 km roulé (1 statute mile)

Une dernière chose peu connue, même dans les cockpits 777, c'est que les index de température freins lus à l' EICAS (repère 1= 7,1 et suivants 2,8-3,3 etc), correspondent en fait à des températures index 0 = 38 °C (100°F), index 9,9 = 1038 °C et au milieu, index 5 = 538 °C

Dernière modification par bricedesmaures (28-12-2018 12:13:37)

BastanC6 · [↑]

Les équipages utilisent encore ces courbes ??
Ils n'ont pas à bord des outils informatiques plus précis ?

ydelta · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Une dernière chose peu connue, même dans les cockpits 777, c'est que les index de température freins lus à l' EICAS (repère 1= 7,1 et suivants 2,8-3,3 etc), correspondent en fait à des températures index 0 = 38 °C (100°F), index 9,9 = 1038 °C et au milieu, index 5 = 538 °C

Moi c’est surtout la partie de la phrase en gras qui m’interpelle...

bricedesmaures · [↑]

C'est parce que savoir cela relève du culturel, du "nice to know" à la différence du "need to know" qui est de savoir qu'à partir de 5 unités cela déclenche le message "BRAKE TEMP" ( expliqué dans le FCOM). Message associé à la check list de même nom, qui au sol demande de se référer à la page "recommended brake cooling schedule" figurant dans le QRH.

C'est un peu comme savoir sur petit Airbus, que le braquage volets FULL correspond à 35° sur 320 et 25° sur 321. Pas d'intérêt pour piloter.

Voici ce qui figure dans le QRH format papier et format électronique pour ceux qui sont équipés de doc électronique portable ou intégrée: le réseau de courbes a été transformé en tableaux il n' y a pas si longtemps que ça. Il y a en effet très peu de courbes de ce style, du moins pour le travail standard. Certaines existent encore comme pour le domaine de vol (vitesses mini et vitesses maxi fonction de la masse et de l'altitude. Elles sont très présentes quand tu t'intéresses aux perfos (manuel FPPM). Elles ont l'avantage par rapport aux tableaux, de visualiser les effets des différents facteurs.

Une vidéo sur le QRH du 737 (dans la vrai vie, ce QRH papier est présent dans le cockpit, on y aperçoit vers 2', la présence de ce recommended brake cooling schedule)

https://www.youtube.com/watch?v=Orm3j-ztIFk

Dernière modification par bricedesmaures (29-12-2018 09:21:32)

bricedesmaures · [↑]

Pour ceux qui ne sont pas familiers du cœur du 777 voici une vidéo "hawk eye" de la soute électronique. On voit plusieurs grosses armoires électriques blanches dont les 2 panneaux P 110 et 210 listés dans les 10 pages de message de panne. Ces panneaux Pxxx contiennent des disjoncteurs et des relais connectant les diverses sources (alternateurs, APU GPU etc) Ces panneaux font partie du système ELMS qui gère les connections et les charges électriques)

Vidéo de l'incident:

https://www.youtube.com/watch?v=fNEcFfIDz80

On note que les feux de navigation sont éteints signe d'un pb électrique de taille. Les feux anticollision sont aussi éteints probablement pour la même raison, ou alors coupés pour indiquer que les moteurs sont coupés, permettant ainsi aux pompiers d'accéder par l'arrière de l'avion. Les alimentations électriques sont revenues par la suite (cabine éclairée, feux de nav et anticollision)

Les portes de train ne sont pas en position ouverte comme suite à une sortie de train en secours. Tant que les moteurs tournent, ils fournissent de l'hydraulique aux trains. Idem pour les reverse qui sont hydrauliques sur cet avion.

La RAT est sortie, indiquant que le réseau STANDBY électrique est actif. Ce réseau est aussi alimenté par la BATTERY et le convertisseur statique STATIC INVERTER. Ce réseau alimente peu de choses, car la RAT ne fournit que 7,5 kVA comparés aux 120 kVA de chaque alternateur moteur et APU. Il alimente les 2 planches de bord gauche et droite mais avec une particularité: la RAT ne peut fournir en même temps puissance hydraulique (commandes de vol) et puissance électrique. Quand il y a demande hydraulique pour le pilotage, la planche de droite est temporairement délestée (écrans noirs) le temps que la demande hydraulique s'arrête. Il faut donc piloter depuis la place gauche. Il ne reste que peu de choses: une VHF, un VOR/ILS Transpondeur.

Pas de problème pour les 3 calculateurs des commandes de vol électriques qui marchent en 28 V DC. En dernier secours, ils sont alimentés par 2 x 2 aimants permanents (PMG) entraînés par les réacteurs. L'avion est pilotable quasi normalement.

Comme le remarque Jerry les volets sont à 20° ce qui est le braquage maxi en mode ALTERNATE de sortie électrique des volets. Ca tombe bien car en atterrissage en forte surcharge (pas de vidange possible lors de cette panne), on ne peut pas se poser volets 30 ou 25. Ces braquages sont techniquement impossibles à cause de la protection d'effort sur les volets (flap load relief)

Réseau STANDBY

Dernière modification par bricedesmaures (01-01-2019 11:50:01)

ydelta · [↑]

Rapport final sur l'Incident survenu en mai 2015 à Roissy sur 777-F d'Air France (F-GUOC)[large][/large]

Le décollage du Boeing 777-F s’effectue à faible vitesse et la protection tailstrike (TSP) de l’avion s’active. L’avion ne prend pas de hauteur. L’équipage applique alors la pleine poussée. L’avion survole le seuil opposé à une hauteur d’environ 170 ft et poursuit le décollage. Au cours de la montée, l’équipage s’interroge sur les causes de l’incident et s’aperçoit qu’il a commis une erreur de 100 tonnes dans la masse utilisée pour le calcul des performances au décollage. L’équipage poursuit le vol à destination sans autre incident.

Extrait du rapport du BEA qui vient tout juste d'être publié-> certains passages pourraient faire sourire tellement c'est gros, ex l'OPL qui a visiblement du mal à faire une addition et le CDB qui lui calcule la bonne masse mais en entre une autre dans l'EFB pour le calcul des performances... La partie la plus "drôle" c'est quand ils annoncent "on est lourd" alors qu'il ont minoré la masse de 100 tonnes

Le Commandant de Bord (CDB) et trois Officiers Pilote de Ligne (OPL) préparent un vol cargo au départ de Paris - Charles-de-Gaulle à destination de Mexico. Pendant que les deux OPL de renfort s’occupent du tour avion et de la sécurité du chargement, le CDB (PM) et l’OPL (PF) effectuent la préparation du vol en poste.
L’OPL additionne de tête les différentes masses prévues et établit une masse au décollage (TOW) préliminaire de 243 t au lieu de 343 t. Il rentre cette valeur erronée dans son logiciel de calcul de performances (OPT). Le CDB majore la masse au décollage retenue pour le plan de vol d’exploitation (OFP) par l’augmentation de carburant décidée par l’équipage et aboutit à une masse correcte de 343 t. Le CDB rentre dans son OPT la même valeur erronée (243 t) de masse TOW que celle calculée par l’OPL. Le CDB et l’OPL effectuent ensuite une vérification croisée des paramètres de décollage calculés par leurs OPT respectifs et obtiennent les mêmes résultats.
L’équipage commence à renseigner le FMS avec les résultats de l’OPT obtenus à partir d’une masse TOW erronée de 100 t. L’OPL PF insère notamment le centrage, la température réduite de 37°, une configuration des volets de 5°, et la V1 de 143 kt calculée par l’OPT. Le CDB s’étonne que les vitesses de décollage calculées soient inferieures d’environ 20 kt aux vitesses de référence calculées par le FMS.
L’équipage décide de suspendre les insertions tant que le remplissage carburant n’est pas terminé. Ils effectuent alors d’autres tâches.
Les OPL de renfort reviennent dans le cockpit. L’OPL PF effectue le briefing décollage et rappelle notamment « on est lourd ».
Le CDB reçoit l’état de charge définitif (ECD) et annonce la charge définitive à l’OPL PF. Celui-ci refait le calcul sur papier de la masse au décollage (TOW) à partir de la masse à vide, de la charge et du carburant définitif. Il effectue une erreur de retenue et trouve 241,5 t au lieu de 341,5 t. Il compare la nouvelle valeur calculée (241,5 t) à celle rentrée auparavant dans son OPT (243 t) et annonce « c’est conforme ».

rapport final ici -> https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbra … 5-0225.pdf

Cela peut paraître étonnant qu'un équipage ne puisse détecter l’incohérence significative (100 tonnes tout de même !) dans les masses calculées, mais ce n'est pas une erreur isolée. Les erreurs d'insersion de données dans les systèmes de navigation ont fait l'objet de plusieurs rapports dont celui-ci de l'IATA qui est intéressant à lire

https://www.ukfsc.co.uk/wp-content/uplo … t-2011.pdf

Concernant les procédures liées aux vitesses de référence

D’après Boeing :
ˆ certains exploitants utilisent ces vitesses de référence pour comparaison avec les vitesses calculées par le Dispatch au moment de la préparation du vol
ˆ la plupart des exploitants n’utilisent pas les vitesses de référence
ˆ certains exploitants ont des aéronefs qui n’affichent pas les vitesses de référence.

Boeing ne donne pas de seuil de tolérance à respecter lorsque l’équipage effectue la comparaison entre les vitesses de référence et les vitesses insérées. Boeing ne décrit pas non plus les actions à réaliser par l’équipage en cas de différence constatée.

Air France ne donne pas non plus de consignes particulières à ses équipages -> Brice tu confirmes ?

Dernière modification par ydelta (03-01-2019 02:44:43)

HB-ZER · [↑]

Moi ce qui m'étonne c'est qu'on fasse des calculs de tête ou sur du papier plutôt que d'utiliser une calculatrice ou un logiciel adapté. La calculatrice se trompe jamais en général.

BastanC6 · [↑]

Remettez un OMN dans les cockpits !!

bricedesmaures · [↑]

Cela n'aurait pas changé grand chose...il y avait 2 autres First Officer au cockpit (certes avec des absences lors des calculs et insertions cause visites prévol) mais aucun n' a détecté les 2 erreurs même si un doute a traversé l'esprit d'un des 2 ainsi que pour le Captain qui a eu un doute.

Je vais répondre à la question de Ydelta.

bricedesmaures · [↑]

ydelta a écrit :

Rapport final sur l'Incident survenu en mai 2015 à Roissy sur 777-F d'Air France (F-GUOC)[large][/large]
…/…
rapport final ici -> https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbra … 5-0225.pdf

Cela peut paraître étonnant qu'un équipage ne puisse détecter l’incohérence significative (100 tonnes tout de même !) dans les masses calculées, mais ce n'est pas une erreur isolée. Les erreurs d'insersion de données dans les systèmes de navigation ont fait l'objet de plusieurs rapports dont celui-ci de l'IATA qui est intéressant à lire
…/…
D’après Boeing :
ˆ certains exploitants utilisent ces vitesses de référence pour comparaison avec les vitesses calculées par le Dispatch au moment de la préparation du vol
ˆ la plupart des exploitants n’utilisent pas les vitesses de référence
ˆ certains exploitants ont des aéronefs qui n’affichent pas les vitesses de référence.
Boeing ne donne pas de seuil de tolérance à respecter lorsque l’équipage effectue la comparaison entre les vitesses de référence et les vitesses insérées. Boeing ne décrit pas non plus les actions à réaliser par l’équipage en cas de différence constatée.
Air France ne donne pas non plus de consignes particulières à ses équipages -> Brice tu confirmes ?

Tout d'abord, il y a une erreur dans la rédaction du rapport: la température fictive (reduced thrust temperature) sélectée par l'équipage suite au calcul de perfos erroné était de 57 ° (89,3 % de N1) et pas 37° (98,5% de N1) comme écrit. A la rotation perçue comme inhabituelle, ils ont sélectionné TOGA.

Comme tu le dis, le pb est universel et difficile à corriger; KLM a connu 2 incidents similaires en 2009 et 2013, les mesures correctives prises après le 1er n'ont pas permis d'éviter le 2 ème. Pour répondre à HB-ZER l'usage de calculette ou de logiciel ne résout rien: s'ils ne se trompent pas dans les calculs, l'humain qui introduit les données peut se tromper.

Le BEA avait fait une étude complète sur le sujet, le lien figure en page 58 du rapport, les australiens et la NASA en ont également fait voir les liens en page 60. Voici les conclusions faites par le BEA dans cette étude.

Les conclusions de l’étude ont été les suivantes :
* La variété des événements montre que la problématique de détermination et d’utilisation des paramètres de décollage est indépendante de la compagnie exploitante, du type d’appareil, de l’équipement et de la méthode utilisés.
* Les erreurs portant sur les données du décollage sont fréquentes. Elles sont en général détectées par l’application des procédures ou par des méthodes personnelles, comme le calcul mental.
* Les occurrences analysées révèlent que les dysfonctionnements correspondent à des erreurs provenant du calcul des paramètres de décollage ou de la saisie des vitesses dans le FMS, mais pas de la saisie de la masse dans le FMS.
* Les vérifications du calcul des paramètres de décollage peuvent se montrer inefficaces car elles consistent à vérifier la saisie des valeurs mais pas l’exactitude des valeurs elles-mêmes.
* Les valeurs de masses manipulées par les équipages avant le vol peuvent apparaître, suivant les documents ou les logiciels, sous diverses dénominations ou acronymes et dans des unités et des formats différents pour une même donnée, ce qui rend leur mémorisation difficile.
* Le contrôle des données figurant sur plusieurs supports s’avère souvent inefficace. Il se limite à des comparaisons élément par élément. En particulier, il n’existe pas de comparaison conjointe entre les valeurs de masses au décollage figurant sur l’état de charge définitif, sur le « carton de décollage » ou son équivalent électronique, et dans le FMS.
* La connaissance par les pilotes d’ordres de grandeur de valeurs de paramètres déterminées par des méthodes empiriques est la stratégie la plus souvent citée pour éviter les erreurs importantes. Toutefois, cette connaissance diminue avec l’utilisation de calculs précis pour l’optimisation des paramètres.
* Les FMS étudiés permettent l’insertion de valeurs de masses et de vitesses incohérentes ou en dehors des limitations opérationnelles des appareils concernés. Certains acceptent l’omission de la saisie des vitesses, sans en alerter l’équipage.
* La disponibilité effective de l’état de charge définitif peu de temps avant le départ impose à l’équipage d’effectuer un nombre important de tâches, de saisies et d’affichage de paramètres sous forte pression temporelle.

Il faut d'abord bien comprendre que le FMS ne fait pas de vrai calcul de performances car il ne connait pas la longueur de piste. Les valeurs des vitesses de décollage qu'il donne ne sont pas optimisées. L'explication serait compliquée, mais il calcule sur une piste "équilibrée" = "balanced runway" qui n'est pas la réalité de la vraie piste.

Les vitesses qu'il propose sont appelées vitesses de référence REF de la page TAKEOFF REF. On peut les faire apparaitre en activant REF SPDS ON ou OFF. Leur intérêt est de permettre de vérifier une cohérence avec les valeurs données par le calculateur de performances OPT. Difficile de donner des consignes, les valeurs seront différentes, surtout la V2 (optimisation des perfo de montée si la piste n'est pas limitative)

Revenons à la séquence des évènements repérés sur le schéma de synthèse:

- 1 et 2: conformément à la procédure, les 2 pilotes lancent un calcul OPT mais les 2 se trompent dans le calcul mental fait (erreur de 100 t correspondant très vraisemblablement due à un oubli de retenue) Un calcul sur leur OFP respectif (operational flight plan) aurait été souhaitable, mais on verra que cela n'a pas empêché la 2 ème erreur de calcul. On refait ces calculs car la charge réelle et carburant réel ne sont plus ceux prévus et écrits sur l' OFP édité 4 h avant le départ.

- 3: l' OPL recopie dans le FMS les valeurs données par le calcul OPT : volets 5°, poussée réduite 57° ainsi que le ZFW correct (Zéro Fuel Weight). Au fur et à mesure que l'avion se remplit de carburant la masse totale dépasse les 330 t et le FMS déclenche les messages TAKE OFF SPEEDS DELETED et V SPEEDS UNAVAILABLE ce qui efface les vitesses de référence du FMS. C'est logique car décoller volets 5° à 330 t + est incohérent. La vérif de cohérence des vitesses FMS et celles de l' OPT n'est alors plus possible. A ce stade, il faut ajouter que sur les flottes B 777, le braquage volets décollage est optimisé pour emporter la meilleure charge et ils sont très variables. On perd la notion de ce que représentent les chiffres (cela fut rapporté par un des pilotes de l A 340 Emirates qui a frotté dur à Auckland)

Messages TAKE OFF SPEEDS DELETED et V SPEEDS UNAVAILABLE
Dans les conditions du jour, et dès que la TOW est supérieure à 330 t avec un braquage de volets de 5°, le FMS ne peut plus calculer les vitesses de référence et le message V SPEEDS UNAVAILABLE apparaît.
Pendant le plein carburant, alors que l’équipage effectue d’autres tâches, la TOW atteint 330 t et le message TAKE OFF SPEEDS DELETED apparaît dans la page d’écran alors affichée du FMS (il ne s’agit pas forcément de la page TAKOFF REF). L’équipage a probablement supprimé ce message ainsi que le message suivant, V SPEEDS UNAVAILABLE, sans y prêter une attention particulière.

- 4 et 5: à la réception de l'état de charge définitif (ECD) la procédure veut que le CDB dicte au copi la valeur du ZFW qui refait un calcul de la masse décollage, annonce cette masse que le CDB valide avec la valeur inscrite sur l' ECD. La valeur n'a pas été annoncée juste: "c'est conforme", alors qu'il s'est encore trompé dans son addition sur son OFP.

- 6: la valeur de la masse décollage du FMS (GR WT) est effectivement la bonne et conforme à l' ECD, mais celle de l' OPT et des vitesses, n'est toujours pas bonne

- les vitesses alors insérées dans le FMS sont celles d'une masse inférieure de 100 t, et l'incohérence ne peut plus être décelée

- ce qui manche dans ce processus, c'est finalement la comparaison de 3 masses : FMS, état de charge (ECD), et calculateur de perfos(OPT)

Les 5 différents supports (OFP, OPT, ECD, carton décollage imprimé, FMS) ne sont pas homogènes quant à la formulation de la masse décollage.

Dans l’événement, un OPL de renfort a été étonné par la valeur de la configuration du F-GUOC mais il n’a pas levé le doute, faisant confiance aux calculs de l’OPT.
Par ailleurs, lors de la première saisie des vitesses, devant l’incohérence de vitesses entre le FMS et l’OPT, l’équipage a pensé que les valeurs proposées par le FMS étaient fausses car le plein était en cours. Cette explication était erronée car la masse augmentant, les vitesses de référence ne pouvaient qu’augmenter également.
À ce moment l’équipage choisit la première explication plausible, diffère son action sans chercher à questionner à nouveau ce point plus tard.
Ces deux incompréhensions des résultats sans lever de doute mettent en évidence la perte de maîtrise par les équipages du calcul des paramètres et la confiance « aveugle » dans les calculs effectués par les systèmes qui en résulte.
La connaissance par les pilotes d’ordres de grandeur de valeurs de paramètres déterminées par des méthodes empiriques est souvent citée comme une barrière pour éviter les erreurs importantes. Cependant cette connaissance diminue avec l’utilisation de calculs précis pour l’optimisation des paramètres.
Bien que l’équipage ait la connaissance d’ordres de grandeur, cela n’a pas été suffisant pour les conduire à détecter l’erreur de 100 t.

Les différentes barrières procédurales telles qu’elles ont été appliquées par l’équipage n’ont pas permis de prévenir l’événement:
- la comparaison des calculs indépendants
- la validation de l’état de charge et le contrôle de sa conformité avec les données saisies
- l’utilisation des vitesses de référence proposées par le FMS.

Edit: mise en forme et ajout de cette citation du rapport

Ceci illustre la difficulté à concevoir des procédures basées sur un enchaînement linéaire des actions dans un contexte opérationnel où les interruptions de tâches sont nombreuses et où les interfaces ne sont pas forcément compatibles avec le fonctionnement réel de la préparation (données préliminaires puis données définitives par exemple).

Dernière modification par bricedesmaures (03-01-2019 14:12:10)

HB-ZER · [↑]

Bravo Brice pour ce travail de titan.

La calculatrice ne changerai rien, oui et non, dans ce cas-ci la retenue n'aurait pas été oubliée et le poids aurait été juste.

Mais je suis aussi d'accord, on peut y rentrer des valeurs fausses et avoir quand même des erreurs et il y aurait des cas où calculer avec une calculatrice peut créer des erreurs.

Il faut dire aussi que la calculatrice peut aussi faire des erreurs.

Je fais souvent des calculs dans mon métier et je me suis rendu compte qu'une fois la calculatrice (bon c'est une calculatrice qui ne doit pas coûter plus de 10€) avait fait une erreur dans une simple addition également. Heureusement je m'en suis rendu compte.

Les pilotes devraient avoir des calculatrices bien plus fiables

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

C'est quand même sévère ...! certainement du à une routine qui finit par payer cash une erreur ..!

bricedesmaures · [↑]

Cela ne ressemble pas à une erreur de routine, le BEA l'aurait relevé et signalé dans son rapport. Chaque vol est différent avec des masses différentes, tempé, volets etc. La routine est difficile dans ce process complexe à 2 personnes et 3 interfaces différentes (FMS, calculateur de perfos, état de charge. Regarde bien l'avant dernier schéma que j'ai donné.

Les calculs et insertions doivent se faire dans un cockpit "sanctuarisé": que les pilotes et porte fermée, pas d'interruptions de tâche.

ydelta · [↑]

Merci Brice pour cette explication très étayée comme d'habitude

Il me reste néanmoins une interrogation concernant ce point:

* La connaissance par les pilotes d’ordres de grandeur de valeurs de paramètres déterminées par des méthodes empiriques est la stratégie la plus souvent citée pour éviter les erreurs importantes. Toutefois, cette connaissance diminue avec l’utilisation de calculs précis pour l’optimisation des paramètres.

Cela peut paraître en effet étonnant qu'un équipage volant régulièrement sur un type de machine n'ait pas en tête des ordres de grandeur (sans la précision liée à l'optimisation des paramètres) qui pourraient facilement détecter une erreur de l'ordre de 100t (sur 350t avec une masse à vide qui elle par définition ne varie pas et une masse carburant qui doit se situer dans un range connu).

Si je fais l'analogie avec la voiture, si je fais un plein, l'ordinateur de bord va calculer l'autonomie en kilomètres et je sais rapidement si j'ai bien fait le plein ou pas car je connais le range en km d'un plein complet. Donc si je fais une erreur d'entrée de paramètres (ici un remplissage réservoir erroné), ma connaissance de l'ordre de grandeur doit m'interpeller.

#201 [↑][↓] 18-12-2018 15:47:27

Re : [Réel]Incidents significatifs

#202 [↑][↓] 21-12-2018 12:32:41

Re : [Réel]Incidents significatifs

#203 [↑][↓] 21-12-2018 14:19:14

Re : [Réel]Incidents significatifs

#204 [↑][↓] 22-12-2018 15:54:33

Re : [Réel]Incidents significatifs

#205 [↑][↓] 22-12-2018 17:19:59

Re : [Réel]Incidents significatifs

#206 [↑][↓] 22-12-2018 17:32:30

Re : [Réel]Incidents significatifs

#207 [↑][↓] 22-12-2018 17:59:04

Re : [Réel]Incidents significatifs

#208 [↑][↓] 22-12-2018 19:03:29

Re : [Réel]Incidents significatifs

#209 [↑][↓] 22-12-2018 21:08:00

Re : [Réel]Incidents significatifs

#210 [↑][↓] 22-12-2018 23:23:00

Re : [Réel]Incidents significatifs

#211 [↑][↓] 24-12-2018 16:10:03

Re : [Réel]Incidents significatifs

#212 [↑][↓] 28-12-2018 12:11:08

Re : [Réel]Incidents significatifs

#213 [↑][↓] 28-12-2018 18:58:45

Re : [Réel]Incidents significatifs

#214 [↑][↓] 28-12-2018 21:23:56

Re : [Réel]Incidents significatifs

#215 [↑][↓] 29-12-2018 03:45:12

Re : [Réel]Incidents significatifs

#216 [↑][↓] 01-01-2019 11:46:26

Re : [Réel]Incidents significatifs

#217 [↑][↓] 03-01-2019 02:32:06

Re : [Réel]Incidents significatifs

#218 [↑][↓] 03-01-2019 09:04:01

Re : [Réel]Incidents significatifs

#219 [↑][↓] 03-01-2019 09:11:40

Re : [Réel]Incidents significatifs

#220 [↑][↓] 03-01-2019 09:20:23

Re : [Réel]Incidents significatifs

#221 [↑][↓] 03-01-2019 12:20:00

Re : [Réel]Incidents significatifs

#222 [↑][↓] 03-01-2019 14:01:19

Re : [Réel]Incidents significatifs

#223 [↑][↓] 03-01-2019 14:05:19

Re : [Réel]Incidents significatifs

#224 [↑][↓] 03-01-2019 14:19:53

Re : [Réel]Incidents significatifs

#225 [↑][↓] 03-01-2019 15:17:01

Re : [Réel]Incidents significatifs

Pied de page des forums