[Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

cro · [↑]

ydelta a écrit :

C'est un peu comme les compte-tours sur une voiture, c'est une indication que peu de conducteurs utilisent en réalité (surtout avec les boites automatique cela ne sert à rien).

Alors là, je ne suis pas d'accord, car si tu as, en option, le mode séquentiel, en changeant de mode, tu peux passer la vitesse supérieur et faire baisser ton régime moteur, dans une plage acceptable. Et surtout depuis les 80.... Mais c'est sûr que c'est anecdotique.

bricedesmaures · [↑]

Un document de Boeing sur l'utilisation opérationnelle de d'incidence. Ceux qui maitrisent moins le sujet peuvent se restreindre aux chapitres 4 et 5 (bas de page 17 et 4 dernières pages de 18 à 21 où on parle de l'indicateur)

http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_12/aoa.pdf

Dernière modification par bricedesmaures (02-05-2019 13:26:16)

philouplaine · [↑]

Bonjour chers tous,
Voici un nouvel épisode de l'histoire de Boeing et son MAX ...
Je vous ai traduit le long article du New York Times d'aujourd'hui (hier aux USA) sur la saga Boeing et 737 MAX. Où, apparemment, hier dimanche Boeing a fait une annonce fracassante sur son système d'affichage de l'AOA disagree. Une nouvelle pierre dans la mare de Boeing, lancée par Boeing lui-même!
C’est effarant...
Bonne lecture
Philippe

Boeing pensait que le message d’alerte lumineux AOA était installé en standard sur les 737 MAX alors qu’il ne l’était pas.
Par David Gelles et Natalie Kitroeff, The New York Times, 5 mai 2019

Technicien travaillant sur un Boeing 737 MAX en cours de construction à l’usine de Renton. © Ruth Fremson, The New York Times

Quand Boeing a commencé à livrer ses premiers 737 MAX à ses clients en 2017, la compagnie croyait qu’une alerte lumineuse cruciale dans le cockpit était installée en standard sur tous les appareils MAX produits.

Mais, c’est plusieurs mois après les premières livraisons que les ingénieurs de Boeing se sont rendus compte que, en fait, cette alerte lumineuse ne fonctionnait que dans les avions pour lesquels la compagnie aérienne cliente avait acheté une option particulière, un autre indicateur.

Autrement dit, un élément de sécurité essentiel que Boeing pensait fonctionner dans tous les 737 MAX n’était en fait fonctionnel que sur certains avions.

La société Boeing a présenté toute cette méprise et la confusion qu’elle a créée parmi ses responsables dans le courant de 2017 dans un communiqué publié ce dimanche 5 mai, ajoutant ainsi une couche supplémentaire, inconnue jusque-là, sur toutes les défaillances connues dans le développement et dans le fonctionnement des 737 MAX, sa meilleure vente actuellement.

L’absence totale de connaissance de ce défaut parmi le personnel de Boeing pendant des mois ainsi que le fait que ce défaut ne soit publiquement annoncé pour la première fois qu’hier dimanche, presque deux ans après sa découverte chez Boeing, ajoute encore plus aux inquiétudes de plus en plus grandes quant à la façon dont Boeing a géré la conception et le développement des Boeing 737 MAX.

Cette annonce du communiqué de Boeing s’ajoute à la déjà longue liste des problèmes de Boeing ces temps-ci, notamment elle vient ébranler un peu plus les relations de Boeing avec ses clients, relations mises à vif ces derniers-temps. Cette annonce enfin pourrait expliquer pourquoi Boeing met tant de temps à présenter la version modifiée définitive du MCAS.

Cet avertissement lumineux du cockpit, non fonctionnel sur certains MAX, indique visuellement aux pilotes qu’il y a un désaccord entre les mesures physiques de deux sondes externes situées de part et d’autre du fuselage à l’avant de l’avion. Cet avertissement lumineux, absent à bord des deux 737 MAX qui se sont récemment écrasés, aurait pu attirer très tôt l’attention des pilotes sur ce qu’il était en train de se passer.

Dans ces deux catastrophes, le vol Lion Air 610 en octobre 2018 et le vol Ethiopian Airlines 302 en mars dernier, les enquêtes préliminaires suggèrent toutes deux qu’il y a eu un désaccord dans les mesures de l’angle d’attaque réel de l’avion entre les deux sondes dédiées à cette mesure. L’une des deux sondes s’est mise à mal fonctionner, envoyant alors des données erronées. Si les deux sondes de mesure de l’angle d’attaque envoyaient leurs mesures à l’ordinateur de bord, une seule des deux envoyait ses mesures à un nouveau module informatique installé seulement sur les 737 MAX. Or c’était sonde qui a mal fonctionné qui alimentait en données le système MCAS, dans les deux 737 MAX accidentés. Le module MCAS est conçu pour empêcher l’avion de se placer dans une attitude menant à un décrochage. La conséquence de ce dysfonctionnement fut que le module MCAS, croyant sur la base des données erronées lui parvenant, que l’avion était en position de vol nez-haut, a abattu d’autorité le nez de l’avion vers le bas, le plaçant alors dans un piqué que les pilotes n’ont pas pu récupérer manuellement.

Oui mais voilà, l’alerte lumineuse, qui affichait "AOA disagree" (NdT – désaccord AOA) sur l’écran vidéo des pilotes, indiquant aux pilotes que les deux sondes de mesure de l’angle d’attaque envoyaient des données différentes au logiciel de bord, ne fonctionnait que sur certains 737 MAX, et pas sur les deux avions qui se sont crashés. Dimanche, Boeing a reconnu que l’alerte "AOA disagree" de l’écran vidéo des pilotes, qui aurait dû fonctionner sur tous les 737 MAX, ne fonctionnait en fait que sur les 737 MAX sur lesquels était installée l’option de la jauge de l’angle d’attaque.

Le cockpit d’un Boeing 737 MAX. Les 737 MA sont cloués au sol depuis plus d’un mois maintenant, en attendant que Boeing ait réparé son logiciel de pilotage automatique. © Abhirup Roy, Reuters

Boeing a annoncé dimanche que seulement 20 % des avions livres étaient équipés d’une jauge affichant l’angle d’attaque. Par conséquent, Boeing a reconnu dimanche que la majorité des 737 MAX en vol ne disposaient pas en fait de l’affichage de l’alerte "AOA disagree".Ni l’appareil de Lion Air qui s’est écrasé, ni celui des Ethiopian Airlines n’était équipé de la jauge et donc de l’affichage du message d’alerte.

Après avoir découvert ce défaut de conception en 2017, Boeing a effectué un audit interne afin de déterminer "si l’absence de l’affichage de ce message d’alerte sur l’écran des pilotes impactait ou non la sécurité", selon le communiqué de Boeing publié ce dimanche. Comme cet audit interne concluait que ce défaut n’impactait pas la sécurité des 737 MAX, Boeing n’en informé ni ses clients, ni la FAA. Du moins, jusqu’à récemment. Ce n’est qu’après la catastrophe du vol Lion Air 610 ne octobre dernier que Boeing en a parlé à la FAA. Sur les conseils de la FAA, Boeing a conduit un second audit interne qui, à nouveau, a conclu que ce défaut d’affichage de l’alerte ne remettait pas en cause la sécurité de l’avion. Boeing a alors transmis ces conclusions à la FAA qui s’en est satisfait. Il faut néanmoins remarquer que Boeing et la FAA ont chacun émis un bulletin auprès de leurs clients utilisant les 737 MAX où ils expliquaient très clairement que le message "AOA disagree" prévu pour s’afficher sur tous les 737 MAX ne s’affichait en fait que sur ceux équipé de la jauge de l’angle d’attaque.

Mais rien dans ces bulletins n’indiquait que Boeing avait au départ voulu que le message "AOA disagree" soit installé sur tous les 737 MAX, qu’ils soient ou non équipés de la jauge de l’angle d’attaque.

Les trois étapes pour contrer l’action du module informatique MCAS.

La FAA a déclaré à la presse, ce dimanche, que Boeing l’avait averti de la confusion sur le message d’alerte en novembre 2018, et que l’agence fédérale avait conclu que ce défaut avait un impact faible sur la sécurité de l’avion.
La FAA a ajouté dans son communiqué : "En revanche, une information par Boeing de ses compagnies clientes plus tôt aurait été d’une grande aide pour diminuer ou même éliminer toute confusion possible chez les pilotes."

Le module informatique de correction de l’attitude de vol MCAS, conçu pour contrebalancer les conséquences aérodynamiques dues à la forte modification de la silhouette de l’avion consécutive à l’utilisation de beaucoup plus gros réacteurs sur les 737 MAX, va automatiquement prendre le contrôle de l’avion et pousser le nez vers le bas si le détecteur externe de l’angle d’attaque enregistre des données dangereusement proches de l’angle d’attaque déclenchant une brutale perte de portance de l’avion, appelée décrochage.

Comme le module MCAS ne recevait les données de l’angle d’attaque que d’un seul des deux détecteurs externes présents sur l’avion, un point critique de sécurité existait en cas de dysfonctionnement de ce détecteur. Enfin, on sait depuis quelques semaines que le module MCAS fut lui-même modifié à la fin de la phase de développement du prototype pour être beaucoup plus puissant dans ses actions automatiques sur l’empennage horizontal.
Ni les responsables des compagnies clientes, ni les pilotes qualifiés sur 737 MAX n’ont été informé de l’existence du module MCAS par Boeing à aucun moment avant le crash du vol Lion Air.

Lors de l’une des réunions avec certains pilotes après ce premier crash, Boeing a expliqué aux pilotes ce qu’était le module MCAS et quel était son rôle. Boeing aurait alors affirmé que le message d’alerte lumineux "AOA disagree" fonctionnait au sol sur tous les 737 MAX.

Lors d’une réunion en novembre dernier avec des représentants des pilotes d’American Airlines (qui a acheté des 737 MAX équipés de la jauge angle d’attaque optionnelle), les représentants de Boeing présents ont indiqué que le message d’alerte les informerait d’un dysfonctionnement entre les deux sondes dès le roulage au sol avant le décollage.
M. Dennis Tajer, porte-parole du sundicat majoritaire des pîlotes d’American Airlines, a ainsi indiqué au New York Times : "On nous a dit à cette réunion que si les deux détecteurs AOA affichaient des données massivement différentes l’un de l’autre, comme dans le cas du vol Lion Air, alors le message lumineux s’afficherait dès le roulage au sol ce qui conduirait nécessairement les pilotes à interrompre le décollage et à revenir à la porte d’embarquement (...) Cette affirmation de Boeing nous a rassurés et nous avons donc continué à piloter cet avion."

Mais voilà que, sur ce point, le discours de Boeing a changé radicalement ces dernières semaines. Le constructeur a reconnu que le message d’alerte "AOA disagree" ne s’affichait qu’à partir du moment où l’avion avait passé les 400 pieds d’altitude en pleine phase de montée à pleine puissance. Boeing reconnaissait ainsi que ce fameux message d’alerte ne s’affichait pas au sol.

Un porte-parole de Boeing nous a confirmé cette information, soulignant qu’effectivement le message d’alerte de désaccord entre les deux sondes AOA ne fonctionnait pas au sol. Le porte-parole admet aussi que les pilotes du vol Lion Air n’auraient pas eu cette information avant de se retrouver dans une situation de vol dangereuse.
M. Tajer nous a déclaré que "Boeing n’avait pas fourni des informations correctes aux pilotes lors de la réunion de novembre 2018 et que les pilotes en demanderaient des comptes à Boeing." M. Tajer, qui est pilote sur Boeing 737, nous a fait part de son effarement de constater que Boeing semblait ne pas bien avoir compris le fonctionnement de tous les éléments de son 737 MAX. M. Tajer nous a déclaré : "C’est vraiment la chose la plus évidente que le constructeur connaisse parfaitement l’avion qu’il construit et qu’il vend, parce ma vie et celle des passagers à bord dépend totalement de l’intégrité de cet avion."

La catastrophe du vol Lion Air en octobre 2018, a poussé Boeing à notifier les pilotes de Southwest sur l’indicateur visuel "AOA disagree". M. Jon Weaks, président de l’association des pilotes de Southwest Airlines a déclaré au New York Times : "Très franchement, nous pensions tous que cet indicateur était fonctionnel (...) Si Boeing savait que ce n’était pas le cas pour les 737 MAX non équipés de la jauge d’affichage de l’angle d’attaque dès 2017, alors pourquoi ont-ils attendu la fin de 2018 pour nous en avertir et modifier le Manuel technique du 737 MAX ?"

Dans les mois qui ont suivi l’accident du vol Lion Air, Boeing a beaucoup travaillé, dans une grande confidentialité, à rassurer ses clients, selon une source anonyme proche du dossier. Plusieurs fois, les techniciens de Boeing ont même activé l’indicateur lumineux "AOA disagree" gratuitement pour certains clients.

Aujourd’hui, les 737 MAX du monde entier sont interdits de vol depuis plus d’un mois, depuis le second crash, celui du vol Ethiopian Airlines. Boeing travaille toujours sur une modification du fonctionnement du module MCAS, modification qui est censé être présentée pour certification par la FAA dans un avenir très proche. On peut alors penser que les 737 MAX reprendront les vols cet été. On sait que cette modification consiste à ce que le module MCAS reçoive les données physiques des deux détecteurs, au lieu d’un seul, et que son action sur l’attitude de vol de l’avion soit plus douce que celle conçue à l’origine.

bricedesmaures · [↑]

Merci encore pour la fluidité de cette traduction !

Un petit détail qui apparait dans le texte. La sonde d'incidence AOA est une petite girouette qui se met dans le lit du vent relatif. C'est donc normal qu'elle soit inexploitable au sol à basse vitesse. Quand la vitesse avion au sol devient suffisante, les sondes deviennent utilisables.

Boeing a ensuite dit aux pilotes d' American (syndicat/ Mr Tajer) que l'alarme de désaccord AOA DISAGREE ne se déclenchait qu'à partir de 400 ft sol. C'est dans la logique de beaucoup d'alarmes d'être inhibées jusqu'à 400 ft pour ne pas perturber les pilotes (c'est le cas de l'alarme sonore feu moteur). Pas simple de dire si cette inhibition de l'alarme désaccord est une idée pertinente…

Pour info, les 737 NG sont depuis un moment déjà équipés de cette alarme AOA DISAGREE.

Enfin, une synthèse des correctifs traitant le pb du MCAS:

Aviation week/Boeing

CHURCHILL · [↑]

Si tu dis que les sondes sont techniquement inexploitable à basse vitesse (au sol) On se demande vraiment comment Boeing a pu se permettre de dire aux pilotes le contraire, on va finir par croire que Boeing sous traite leur communication - Je n'ai aucun doute sur le fait que tu dises vrai en plus ton explication est logique.

bricedesmaures · [↑]

CHURCHILL a écrit :

Si tu dis que les sondes sont techniquement inexploitable à basse vitesse (au sol) On se demande vraiment comment Boeing a pu se permettre de dire aux pilotes le contraire, on va finir par croire que Boeing sous traite leur communication - Je n'ai aucun doute sur le fait que tu dises vrai en plus ton explication est logique.

Ce n'est pas ce qu'a dit Boeing en novembre: il a dit que l'alarme de désaccord marchait au sol (c'est d'ailleurs peut-être vrai à vitesse élevée). Je n'ai pas le temps de chercher dans la doc.

Puis il s'est ravisé qq semaines plus tard avec les pilotes d' American en disant que l'alarme était inhibée jusqu'à 400 ft.

La comm est effectivement embarrassante.

Dernière modification par bricedesmaures (06-05-2019 18:20:26)

CHURCHILL · [↑]

bricedesmaures a écrit :

CHURCHILL a écrit :
Si tu dis que les sondes sont techniquement inexploitable à basse vitesse (au sol) On se demande vraiment comment Boeing a pu se permettre de dire aux pilotes le contraire, on va finir par croire que Boeing sous traite leur communication - Je n'ai aucun doute sur le fait que tu dises vrai en plus ton explication est logique.
Ce n'est pas ce qu'a dit Boeing en novembre: il a dit que l'alarme de désaccord marchait au sol (c'est d'ailleurs peut-être vrai à vitesse élevée). Je n'ai pas le temps de chercher dans la doc.
Puis il s'est ravisé qq semaines plus tard avec les pilotes d' American en disant que l'alarme était inhibée jusqu'à 400 ft.
La comm est effectivement embarrassante.

????? ben oui dés le roulage au sol, puis affirmer une autre information, c'est ce que j'ai lu sur la traduction !

bricedesmaures · [↑]

CHURCHILL a écrit :

????? ben oui dés le roulage au sol, puis affirmer une autre information, c'est ce que j'ai lu sur la traduction !

Ben oui, l'article bien traduit (la VO écrit pareil) parle bien du fonctionnement de l'alarme et pas du fonctionnement des sondes

Techniquement, j'aurais tendance à penser que l'alarme est inhibée jusqu'à 400 ft plutôt qu'au sol. L'alarme se déclenche quand il y a plus de 10 ° d'écart pendant plus de 10 secondes continues. Mais c'est du détail.

Dernière modification par bricedesmaures (06-05-2019 18:18:24)

CHURCHILL · [↑]

Dois je comprendre que la sonde dont tu as parlé (msg 554) n'a rien à voir avec la dite alarme ?

bricedesmaures · [↑]

CHURCHILL a écrit :

Dois je comprendre que la sonde dont tu as parlé (msg 554) n'a rien à voir avec la dite alarme ?

Non, tu as faux. Evidemment que l'alarme concerne le fonctionnement de la sonde..tu confonds un instrument de mesure (sonde) avec une alarme. C'est comme si tu disais que la sonde de température du moteur de ta voiture n'a rien à voir avec le voyant de surchauffe.

Mercure · [↑]

Si vous ne l'avez pas encore sur les forums internationaux il y a le docu australien '60 minutes' qui est pas mal fait. Evidemment l'interview des parents des deux fréres américains qui ont disparu fait mal mais au-delà de cela tout ce qui y est dit est conforme aux info que l'on peut trouver sur ces mêmes forums. Notamment ceux de pilotes dont certains de 737.
Chercher sur youtube '60 minutes rogue 737 max'. Titre racoleur en premier abord mais bon....

Swissflight · [↑]

Tout a été dit, mais je trouve cet article intéressant en espérant que le lien n'a pas déjà été publié :

Point de vue d'un développeur de logiciel et pilote, Gregory Travis

Même article, traduit à la façon "Goggle"

Dernière modification par Swissflight (11-05-2019 22:43:06)

bricedesmaures · [↑]

Mercure a écrit :

Si vous ne l'avez pas encore sur les forums internationaux il y a le docu australien '60 minutes' qui est pas mal fait. Evidemment l'interview des parents des deux fréres américains qui ont disparu fait mal mais au-delà de cela tout ce qui y est dit est conforme aux info que l'on peut trouver sur ces mêmes forums. Notamment ceux de pilotes dont certains de 737.
Chercher sur youtube '60 minutes rogue 737 max'. Titre racoleur en premier abord mais bon....

Voici la vidéo, C'est techniquement bien expliqué par le pilote, sauf qu'il fait une grosse erreur: quand à partir de 22 ', il explique que c'est long d'aller chercher la check list QRH, il oublie de dire qu’il n y a pas besoin de sortir le QRH car dans cette list il y a des "memory items" = items à faire de mémoire, à exécuter sans référence au QRH. Dont la coupure du trim électrique.

Check list extraite du rapport préliminaire:

https://www.youtube.com/watch?v=QytfYyHmxtc

Dernière modification par bricedesmaures (14-05-2019 11:24:00)

bricedesmaures · [↑]

J'ai raccourci la copie d'écran précédente: il s'agit bien du QRH B 737 MAX datée d'avril 2018.

Ces "memory items" ne sont pas nouveaux, ils existent sur tous les B 737.

bricedesmaures · [↑]

Mercure a écrit :

Si vous ne l'avez pas encore sur les forums internationaux il y a le docu australien '60 minutes' qui est pas mal fait. Evidemment l'interview des parents des deux fréres américains qui ont disparu fait mal mais au-delà de cela tout ce qui y est dit est conforme aux info que l'on peut trouver sur ces mêmes forums. Notamment ceux de pilotes dont certains de 737.
Chercher sur youtube '60 minutes rogue 737 max'. Titre racoleur en premier abord mais bon....

Pour compléter ce que j'ai écrit hier, justement il y a malheureusement encore des enfumeurs même professionnels. Ce pilote aurait du être rigoureux et ne pas tomber dans le sensationnel. Le sujet des "items à faire de mémoire " a été souvent évoqué sur ce forum et aussi ailleurs. Un pilote qui ne connait pas les quelques check list avec ces "memory items" sortira très rapidement du simu pour aller réviser...

philouplaine · [↑]

Bonjour chers tous,
Voici un nouvel épisode de l'histoire de Boeing et son MAX ...
Je vous ai traduit le long article du New York Times d'aujourd'hui (hier aux USA) sur la saga Boeing et 737 MAX.
Cet article nous informe qu'une réunion confidentielle entre Boeing et les représentants des syndicats de pilote américains a eu lieu à Fort Worth au siège d'American Airlines, le 27 novembre 2018 sur le sujet du module MCAS et de la sécurité du MAX. Les pilotes américains ont exigé de Boeing que Boeing fasse pression sur la FAA pour aboutir à l'émission d'une consigne d'urgence de navigabilité spéciale qui aurait, si elle avait été prise alors, à l'interdiction de vol de tous les 737 MAX à cette époque, évitant ainsi le crash du vol Ethiopian...
C'est effarant.
Les illustrations sont celles de l'article du NYT.
Bonne lecture
Philippe

Avant la catastrophe du vol Ethiopian, Boeing avait repoussé les demandes de pilotes pour des modifications du 737 MAX

© Joe Raedle, Getty Images
Par David Gelles et Natalie Kitroeff, 14-15 mai 2019, The new York Times

Un Boeing 737 MAX 8 d’American Airlines à Miami l'année dernière.

 
Quelques semaines après le premier crash d’un Boeing 737 MAX en Indonésie, le 27 novembre 2018, les représentants des pilotes de 737 MAX d’American Airlines ont demandé avec une forte insistance à des responsables de Boeing de travailler immédiatement à une modification du système mis en cause par l’accident. Dans une réunion privée (NdT – a closed-door meeting), ces pilotes ont demandé fortement que Boeing contacte immédiatement les autorités de régulation afin de prendre des mesures d’urgence qui, si elles avaient été prises, auraient très probablement abouti à l’interdiction de vol des 737 MAX.

Les responsables de Boeing présents à cette réunion ont rejeté énergiquement ces demandes. Ils ne voyaient pas l’intérêt de se dépêcher de travailler à une modification du système mis en cause, et ils ont clairement exposé leur point de vue : avec le système en l’état les pilotes étaient capables de gérer toute situation anormale qui pourrait arriver.
L’un des vice-présidents de Boeing présent à cette réunion, Mike Sinnett, a reconnu que les ingénieurs de Boeing travaillaient à identifier d’éventuels défauts de conception de l’appareil, y compris dans le nouveau système informatique anti-décrochage. Mais il n’était pas d’accord pour accélérer ce travail comme le demandaient les pilotes d’American Airlines. Son argument étant alors qu’absolument rien n’indiquait dans l’accident du vol Lion Air 610 que le système informatique MCAS soit responsable de l’accident. Accident qui a causé la mort de 189 personnes.

Les notes d’un pilote présent à cette réunion, notes auxquelles le New York Times a eu accès, indique que Mike Sinnett a déclaré alors : "Personne pour le moment ne peut conclure que la seule cause de cet accident soit due à cette fonction informatique (i.e. le module MCAS), personne !" Hélas, moins de quatre mois plus tard, le vol Ethiopian Airlines 302, assuré par le même appareil, s’écrasait peu après son décollage, entraînant dans la mort 157 personnes. Dans les deux accidents, les rapports préliminaires pointent tous les deux du doigt le système informatique MCAS, qui est donc défaillant sur ce modèle d’avion.

Boeing est désormais l’objet d’un examen tendu sur la conception et la certification du modèle 737 MAX, ainsi que sur la manière dont le constructeur a répondu aux questionnements à l’issue de chacune de ces deux catastrophes. Actuellement, ce n’est pas une mais de nombreuses enquêtes qui ont pour objet la conception même des 737 MAX. D’après trois personnes directement impliquées mais qui souhaitent garder l’anonymat, des représentants des syndicats de pilotes d’American Airlines et de Southwest Airlines ont reçu, la semaine dernière, des assignations à comparaitre devant le Grand Jury Fédéral pour présenter tous les documents en leur possession concernant la manière dont Boeing a communiqué avec eux sur le problème des 737 MAX.

L’agence fédérale de la FAA est aussi sous le feu des critiques pour son rôle assez obscur dans la certification du 737 MAX, ainsi que sur le délai de quelques jours pris par cette agence avant d’interdire de vol les 73 MAX à la suite du second crash en Ethiopie.

Ce mercredi 15 mai, les membres du Grand Jury fédéral vont passer au grill les responsables de la FAA sur la manière dont le 737 MA a été certifié.

Boeing a refusé de répondre au New York Times sur cette réunion confidentielle de novembre dernier. Dans un communiqué publié hier, Boeing indiquait: "Nous travaillons main dans la main avec les pilotes, les compagnies aériennes et les agences de régulation, partout dans le monde. Nous sommes concentrés sur les améliorations à apporter au 737 MAX, améliorations que nous souhaitons voir acceptées par les autorités de régulation au plus vite désormais. Nous fournirons aussi tous les éléments pour que la formation de qualification des pilotes sur le 737 MAX amélioré permettent la reprise des vols au plus vite."

La compagnie American Airlines a indiqué dans un communiqué publié hier: "La recertification des 737 MA devrait intervenir assez vite, le nouveau module MCAS devrait être effectif d’un instant à l’autre et nous sommes totalement confiants dans la nouvelle formation que Boeing va présenter pour la qualification sur 737 MAX."

Mike Sinnett, vice-président de Boeing, qui a participé à une réunion confidentielle avec les pilotes d’American Airlines le 27 novembre dernier.
© Ted S. Warren, Associated Press

La réunion de novembre dernier, qui a duré une grande heure, a eu lieu dans une salle de conférence totalement fermée (NdT – windowless confernce room) au siège d’American Airlines à Fort Worth, Texas. D’un côté de la table se trouvaient M. Mike Sinnett, vice-président de Boeing, assisté de Craig Bomben, chef pilote d’essai chez Boeing, et John Moloney, le principal lobbyiste employé par Boeing. De l’autre côté de la table face à eux, plusieurs responsables des syndicats de pilotes de compagnies aériennes américaines utilisant le 737 MAX. Beaucoup des pilotes présents étaient très en colère contre Boeing.

Lors de cette réunion, un pilote d’American Airlines, Michael Michaelis, a suggéré à Boeing de demander à la FAA de publier au plus vite une consigne de navigabilité d’urgence (NdT – an emergency airworthiness directive) sur tous les modèles de 737 MAX.

La FAA avait déjà publié une consigne de navigabilité juste après l’accident du vol Lion Air qui demandait aux compagnies aériennes de revoir le manuel technique des 737 MAX pour y inclure la procédure à suivre lors d’un dysfonctionnement du module anti-décrochage appelé MCAS. Cette fois, M. Michaelis demandait une consigne nouvelle portant sur la nécessité de modifier en profondeur le module informatique MCAS et pas seulement d’indiquer quels gestes faire lors d’un dysfonctionnement de ce module.

Une telle consigne aurait eu comme conséquence presqu’obligatoire d’interdire de vol tous les 737 MAX tant que cette modification du module MCAS n’aurait pas été introduite dans les avions.

Un Boeing 737 MAX de retour d'un vol d'essai hier à Renton, WA.

D’après les notes prises lors de cette réunion, M. Michaelis a posé alors cette question : "C’est à vous, les gens de Boeing, que je demande pourquoi vous ne dites pas tout de suite que c’est la chose la plus intelligente à faire ? Parce que nos syndicats exigent de nous, les pilotes, d’assurer la sécurité de nos passagers et je vous le dis gentiment, nous allons vraiment tout faire pour garantir cette exigence."

M. Sinnett n’a fait aucun pas vers les pilotes présents. Il a répété que rien n’indiquait que le module MCAS soit impliqué d’une façon ou d’une autre dans la catastrophe du vol indonésien. Il a ensuite déclaré que la consigne de navigabilité émise par la FAA juste après le crash indonésien était amplement suffisante car indiquant très clairement les gestes à faire en cas de dysfonctionnement du module MCAS qui, par ailleurs, fonctionnait parfaitement bien. Il a reconnu que les pilotes de 737 MAX, avant le crash, ignoraient l’existence du module MCAS mais que, depuis en application de la consigne de la FAA, ils étaient au courant et sauraient donc géré parfaitement une situation anormale si elle survenait, ce dont il doutait.

M. Sinnett a alors déclaré :"Il faut bien que vous compreniez que notre attachement à la sécurité de nos avions est aussi grand que le vôtre à la sécurité des vols que vous assurez (...) La pire chose pour un constructeur est la tragédie qui a eu lieu en Indonésie. Et ce serait encore pire, s’il était possible, qu’une telle tragédie se reproduise."

Les pilotes présents à cette réunion ont tous exprimé leur grand mécontentement que Boeing ne les ai pas informé de l’existence de ce nouveau module informatique MCAS et qu’il ait fallu un crash pour que cette information leur soit communiqué par Boeing. Le commandant Michaelis a alors dit assez sèchement aux représentants de Boeing : "Ces pauvres gars du vol indonésien ne savaient même pas que ce module existait et fonctionnait, et nous non plus !"

Un autre pilote d’American Airlines, Todd Wissing, a alors exprimé son grand mécontentement que la formation suivie pour la qualification sur 737 MAX ne mentionnait même pas le nouveau module MCAS ni son rôle. Il a dit aux représentants de Boeing : "J’aurai aimé que la priorité du constructeur soit de parfaitement expliquer le rôle et le fonctionnement de toute chose à bord qui, ne fonctionnant plus correctement, peut vous tuer."

C’est alors que Ms. Sinnett et Bomben ont expliqué que Boeing ne pensait pas qu’il fallait informer les pilotes du module MCAS, parce que leur formation lors de la qualification était suffisante pour qu’ils réagissent correctement à une situation identique à celle à laquelle les pilotes du vol Lion Air avaient fait face. Les gens de Boeing ont alors dit qu’indépendamment du modèle d’avion, tout pilote doit savoir quoi faire quand l’empennage de l’avion commence à bouger de façon inappropriée, forçant l’avion à plonger.

M. Sinnett a dit : "Notre postulat est que les pilotes savent quoi faire et ont entraîné à le faire." Puis, quelque temps après, il a dit :"À tort ou à raison, mais c’est ainsi que l’avion a été conçu, avec le module MCAS fonctionnant en permanence de façon transparente pour les pilotes du MAX. Les deux fonctionnant simultanément."

Quand, à un certain moment de la réunion, tous les pilotes exigèrent que Boeing considère la possibilité de contacter la FAA pour obtenir cette nouvelle consigne urgente de navigabilité, M. Sinnett a tout de suite réfréné leur ardeur en disant qu’il ne fallait surtout pas se précipiter. Il leur a dit : "Nous ne voulons pour rien au monde agir précipitamment pour, à la fin, faire du travail merdique (NdT – do a crappy job) où on corrigerait telle ou telle chose qui, en fait, fonctionnait très bien, et en oubliant de regarder telle ou telle chose qui ne fonctionne pas correctement. Tout cela parce qu’on veut aller très vite (...) Et, d’ailleurs, je suis certain que vous n’aimeriez pas qu’on rafistole un module informatique critique à la va-vite, non ? Alors!"

À la fin de cet échange, M. Sinnett a reconnu que Boeing travaillait déjà à repérer les potentiels défauts dans la conception du 737 MAX. Il a déclaré : "Une question sera de savoir si c’était le bon choix de concevoir un nouvel avion sur un avion ancien ? Nous allons devoir nous questionner sur l’ensemble. Est-ce que nos postulats étaient encore recevables quand on les a pris ?"

Mais il est resté inébranlable sur le fait que tout pilote de 737 MAX, grâce à sa formation pendant la qualification, devait savoir comment gérer le dysfonctionnement du nouveau module qui, par ailleurs, fonctionnait parfaitement bien.
Vers la fin de la réunion, Dennis Tajer, porte-parole du syndicat des pilotes d’American Airlines, a demandé aux représentants de Boeing s’ils avaient toujours confiance dans le 737 MAX. "Est-ce que, à Boeing, vous vous sentez tout à fait à l’aise de la situation telle qu’elle est aujourd’hui ? Avant même que le module MCAS soit amélioré ?" leur a-t-il demandé.

M. Sinnett a alors immédiatement répondu : "Oui, tout à fait !" Quatre mois plus tard, le 737 MAX assurant le vol Ethiopian 302 s’écrasait peu de temps après le décollage. Depuis, tous les 737 MA du monde entier sont interdits de vol.

Mercure · [↑]

Merci à Brice pour toutes ses précisions.
Tous les ingrédients d'une affaire complexes sont réunis, avec les oppositions Nord-Sud, Finances vs Qualité, Timing B vs A, etc... et donc faire le tri et rester objectif n'est pas facile.
A votre avis est-ce que vraiment un 'simple' changement de software peut maintenant suffire à refaire partir le Max?
Sinon que feront-ils? Des changements de structure 'legers' sont-ils concevables, du genre ailettes, dérives, quilles... pour éviter la portance supplémentaire des moteurs à certaines inclinaisons?
Parce qu'on n'imagine pas qu'il puisse y avoir un troisième accident sur ce thème.

Il y a les autres questions sur la culture Boeing qui aurait changé entre Seattle et Chicago, etc... mais rien que le point du relancement du Max est déjà un trés gros sujet.

Mercure · [↑]

L'article apporté par Philouplaine est trés intéressant, et comme on peut le lire sur un forum in english, le futur de M Sinnett n'est pas forcément le plus brillant chez Boeing!

bricedesmaures · [↑]

philouplaine a écrit :

Bonjour chers tous,
Voici un nouvel épisode de l'histoire de Boeing et son MAX ...
M. Sinnett a dit :.../... "Notre postulat est que les pilotes savent quoi faire et ont entraîné à le faire." Puis, quelque temps après, il a dit :"À tort ou à raison, mais c’est ainsi que l’avion a été conçu, avec le module MCAS fonctionnant en permanence de façon transparente pour les pilotes du MAX. Les deux fonctionnant simultanément." …/...

Je me permets de modifier un peu ta traduction (sans doute un chevauchement de lignes..) car elle peut induire une nouvelle incompréhension du MCAS.

Le MCAS ne fonctionne pas en permanence, il fabrique un signal vers le stabilisateur quand il y a besoin. Système et pilote travaillant en même temps.

Mr Sinnett n'est plus à une contradiction ou à une erreur près. Certes le système travaille avec le pilote, sauf que les pilotes n'avaient aucune connaissance de ce système.

Extrait de l'article original:

“The assumption is that the flight crews have been trained,” Mr. Sinnett said in the meeting. He added later: “Rightly or wrongly, that was the design criteria and that’s how the airplane was certified with the system and pilot working together

Boufogre · [↑]

C'est tellement gros cette tentative de couvrir ses arrières...

Ça en devient ridicule de la part de Boeing de ne pas admettre ses erreurs, si on peut encore appeler ça des erreurs à ce stade.

Le pire étant que les différentes enquêtes, et articles de presse ne font que mettre en lumière de nouveaux faits tous plus embarrassant les uns que les autres sur la gestion de ce projet, et de ses malheureuses conséquences.

Ce qui ne fait que décrédibiliser plus encore Boeing et ses dirigeants...

Le MAX est un avion conçu à la va-vite avec la pression financière de la concurrence, qui elle, partant d'une base beaucoup plus saine, peut se permettre de mettre des moteurs plus gros sous les ailes de son avion...

CHURCHILL · [↑]

Avec les informations que l'on a aujourd'hui, Il est intéressant de relire les réactions sur les premiers posts de l'autre crash celui de Lion Air alors que personne n'avait connaissance précisément du système embarqué "Mcas" (d'ailleurs même pas les pilotes.)
Quand on découvre maintenant chaque semaine tel un feuilleton ce que Boeing avait ou n'avait pas fait dit ou pas dit, avec le recul on se demande ou cela va s'arrêter.

Dernière modification par CHURCHILL (16-05-2019 13:37:44)

Magnum · [↑]

Sans dec, vous avez cru un quart de seconde que Boeing allait vous dire la vérité? Dire que c'est moi le rêveur.

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

MCAS = Merdier CASsse gueule ...

CHURCHILL · [↑]

Magnum a écrit :

Sans dec, vous avez cru un quart de seconde que Boeing allait vous dire la vérité? Dire que c'est moi le rêveur.

Je parlais des posts sur le forum PV à partir du 29/10 relatif au " crash d'un 737 max de Lion-Air ..."

bricedesmaures · [↑]

CHURCHILL a écrit :

Avec les informations que l'on a aujourd'hui, Il est intéressant de relire les réactions sur les premiers posts de l'autre crash celui de Lion Air alors que personne n'avait connaissance précisément du système embarqué "Mcas" (d'ailleurs même pas les pilotes.)
Quand on découvre maintenant chaque semaine tel un feuilleton ce que Boeing avait ou n'avait pas fait dit ou pas dit, avec le recul on se demande ou cela va s'arrêter.

Juste pour la chronologie des évènements, l'accident du Lion Air a eu lieu le 29 octobre et Boeing a publié le 6 novembre son bulletin décrivant le MCAS et ce qu'il fallait faire en cas d'activation inopportune (panne de sonde)

De plus la FAA et les autorités régulatrices nationales avaient connaissance de ce système depuis 2 ans environ puisqu'il était listé dans les cursus de formation du 737 MAX.

Ces 2 documents ont été publiés sur ce même forum et en plus on croit toujours que le MCAS est un système anti décrochage. Déjà dit, le KC 46 possède aussi un MCAS mais basé sur les 2 sondes d'incidence.

Quant à la vérité en aviation, cher Magnum..la photo est une illusion, l’aviation c’est autre chose.. chacun son job, veux tu ?

Dernière modification par bricedesmaures (16-05-2019 16:52:45)

#551 [↑][↓] 02-05-2019 11:00:01

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#552 [↑][↓] 02-05-2019 13:22:26

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#553 [↑][↓] 06-05-2019 13:19:12

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#554 [↑][↓] 06-05-2019 15:38:03

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#555 [↑][↓] 06-05-2019 16:39:30

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#556 [↑][↓] 06-05-2019 17:07:16

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#557 [↑][↓] 06-05-2019 17:44:37

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#558 [↑][↓] 06-05-2019 18:12:50

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#559 [↑][↓] 06-05-2019 18:23:49

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#560 [↑][↓] 06-05-2019 18:49:57

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#561 [↑][↓] 09-05-2019 20:40:40

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#562 [↑][↓] 11-05-2019 22:41:27

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#563 [↑][↓] 14-05-2019 08:57:37

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#564 [↑][↓] 14-05-2019 11:44:45

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#565 [↑][↓] 15-05-2019 11:45:27

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#566 [↑][↓] 15-05-2019 12:11:34

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#567 [↑][↓] 15-05-2019 21:45:21

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#568 [↑][↓] 15-05-2019 21:49:10

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#569 [↑][↓] 16-05-2019 09:29:40

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#570 [↑][↓] 16-05-2019 10:31:17

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#571 [↑][↓] 16-05-2019 13:32:01

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#572 [↑][↓] 16-05-2019 14:02:38

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#573 [↑][↓] 16-05-2019 14:13:04

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#574 [↑][↓] 16-05-2019 16:04:26

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#575 [↑][↓] 16-05-2019 16:17:58

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

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