[Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

Bon vues que c'est des ingénu ingénieurs , le serpent se mort la queue .. refonte complète avec un nouvel avion ... ils ont déjà le fuselage reste tout le reste à re-concevoir
point à la ligne ..

L'article que j'ai lu avec ma citation plus haut : https://leehamnews.com/2018/11/14/boeings-automatic-trim-for-the-737-max-was-not-disclosed-to-the-pilots/

Dernière modification par NEPTUNE6P2V7 (19-05-2019 19:34:04)

NezHaut · [↑]

NEPTUNE6P2V7 a écrit :

Bon vues que c'est des ingénu ingénieurs , le serpent se mort la queue .. refonte complète avec un nouvel avion ... ils ont déjà le fuselage reste tout le reste à re-concevoir
point à la ligne ..

Ca c'est la solution ideale dans un monde qui n'est pas gouverne par l'argent... Donc tu peux oublier. Boeing a a priori fini les modifications sur le MCAS, l'avion est en cours de re-certification, reste les negociations sur la formation des pilotes, le MAX reprendra du service, et Boeing va rapidement se remettre au boulot pour concevoir son prochain monocouloir...

Si je devais prendre les paris, je dirais que le MAX etait le dernier 737.

HB-ZER · [↑]

Ce qu'il y a c'est que le successeur du 737 (et de l'A320) devront utiliser des technologies de ruptures importantes qui ne sont pas encore disponibles. Pour moi il faut 40% plus efficient que les MAX et NEO, la fibre de carbone pour le fuselage c'est compliqué pour l'instant car ça prend du temps à faire et il faudra sortir minimum 2 avions par jour des usines (il y aurait d'autres technologies comme les thermoplastiques), de nouveaux types de voilures, un cockpit pour un seul pilote,...

Aucun des constructeurs n'est prêt à dépenser 15 milliards d'euros pour concevoir un avion 5% plus efficient.

C'est vrai que Boeing aurait dû depuis longtemps faire un autre avion que le 737 mais comme Airbus sortira un nouvel avion entre 2030 et 2035 il n'aurait pas eu une longue carrière et pour une fois Boeing aurait été à la traîne vis-à-vis de la concurrence.

bricedesmaures · [↑]

Rallonger les trains principaux ? il faudra bien quand même pouvoir les rentrer dans le logement qui reste le même. On ne peut pas élargir ce logement.

Pour le MAX 10 (qui est plus long que les autres, donc avec pb de marge fuselage à l'arrière) et qui va bientôt rentrer en service, un ingénieux système mécanique allonge le train de 24 cm au décollage.

https://www.youtube.com/watch?v=qi7Av6URi70

Dernière modification par bricedesmaures (19-05-2019 22:22:40)

philouplaine · [↑]

Bonjour chers tous,
Voici un nouvel épisode de l'histoire de Boeing et son MAX ...
Je vous ai traduit un article publié en commun par le New York Times et le Seattle Times ce week-end.
cette fois, un autre souci pour Boeing, apparemment les données physiques envoyées par Boeing aux fabricants de simulateurs électroniques pour concevoir et fabriquer les rares simulateurs de 737 MAX ne permettaient pas de simuler ce qui s'est passé dans le cockpit du vol Ethiopian Airlines. Notamment l'impossibilité pour un être humain normal de manipuler le volant du compensateur en piqué à grande vitesse. Dans le simulateur, ce volant se manipulait sans problème, hélas pas dans la réalité!
J'ai cherché les trombines des différents interlocuteurs de sorte que vous mettiez un visage sur les noms.
Je trouve dommage, vraiment, les prise de bec sur ce forum.
On devrait pouvoir éviter ça, non??? Tout en acceptant des avis opposés...
Bonne lecture
Philippe

Boeing a trouvé un défaut dans le très-convoité simulateur du 737 MAX

Natalie Kitroeff & Dominic Gates, The New York Times, 17 mai 2019
The Seattle Times & The New York Times

Une rangée de Boeing 737 Max à l’aéroport de Renton-Municipal.
© Lindsey Wasson, The New York Times

 
Depuis les deux catastrophes impliquant un Boeing 737 MAX, dans le monde entier, les compagnies aériennes qui utilisent ce modèle cherchent à acheter un simulateur de cet avion pour entraîner leurs équipages. Mais ces simulateurs ne fonctionnent pas comme ils le devraient.

Tout récemment, Boeing s’est rendu compte que les simulateurs de vol des Boeing 737 MAX ne pouvaient pas reproduire fidèlement les conditions particulières causées par le dysfonctionnement du module informatique anti-décrochage, impliqué dans les deux catastrophes aériennes d’Indonésie et d’Ethiopie. Ce qui a été constaté par Boeing c’est que le simulateur ne reproduit pas du tout la force physique très grande que les pilotes doivent appliquer sur la roue du compensateur de l’empennage horizontal pour retrouver le contrôle de l’avion mis en piqué par le module informatique MCAS. Dans le simulateur, tout se passe facilement, dans la réalité c’est autre chose.

À bord du vol Ethiopian Airlines 302 les pilotes ont scrupuleusement suivi les nouvelles instructions donnés par Boeing pour ajuster manuellement le compensateur de l’empennage horizontal grâce à une assez grande roue mécanique verticale qui se trouve sur le côté de leur siège dans le cockpit. Hélas, la force physique demandée au pilote pour actionner le volet compensateur dans le bon sens, alors que l’avion avait été mis en piqué par le module informatique défaillant MCAS, était telle qu’aucun homme n’aurait pu mouvoir la roue du compensateur d’un centimètre. La roue de réglage manuel du compensateur était devenue totalement immobile. C’est cette condition très particulière que le simulateur de vol des 737 MAX ne reproduit pas.

Dans un communiqué, un porte-parole de la FAA a annoncé : "la FAA a été informée par Boeing que le constructeur coopère avec les fabricants des simulateurs de vol du Boeing 737 MAX pour qu’un correctif soir introduit qui permette de reproduire le problème de la roue de compensateur difficile à manœuvrer (...) Fidèle à sa politique de surveillance permanente des efforts de Boeing pour répondre aux préoccupations de sécurité, la FAA va examiner tous les correctifs proposés."

Cette erreur des simulateurs du 737 MAX va certainement se rajouter à la liste déjà longue des récriminations faites à Boeing sur ce modèle d’avion, leur locomotive commerciale. Cela vient au plus mauvais moment où Boeing tente désespérément de retrouver sa crédibilité d’antan mise à mal par les deux crashes d’un 737 MAX indonésien et éthiopien.

Dans les mois qui ont suivi ces catastrophes, Boeing a dû faire face à de nombreuses critiques suite à la découverte de nombreuses négligences dans la conception du 737 MAX. Etonnamment, le module informatique MCAS ne recevait les données physiques de l’angle d’attaque de l’avion que d’une seule sonde externe, alors que l’avion en était équipé de deux à l’avant du fuselage. Un message lumineux d’avertissement d’un désaccord entre les données enregistrées par ces deux sondes que Boeing pensait être installé en standard était, en fait, optionnel.

Dennis Tajer, le porte-parole du syndicat des pilotes d’American Airlines, lui-même pilote sur Boeing 737, a répondu aux questions du New York Times : "C’est chaque jours qu’on trouve soit un défaut, soit une négligence, soit l’absence d’information, soit une erreur de conception sur cet avion ! Chaque jour !"

Dennis Tajer, porte-parole du syndicat des pilotes d’American Airlines

La procédure de formation des pilotes au 737 MA a été aussi une source de conflit. Boeing a toujours tenu pour inutile une formation sur simulateur pour qu’un pilote de Boeing 737 NG passe la qualification sur 737 MAX, et de même pour les agences de régulation aérienne. Mais beaucoup de compagnies aériennes ont acheté ces simulateurs, des machines qui valent plusieurs millions de dollar pièce, pour donner plus de pratiques à leurs pilotes. Et les pilotes qui demandent à suivre un entraînement sur simulateur de 737 MAX sont très nombreux depuis les deux crashs.

Ces simulateurs de vol, des machines sur vérins hydrauliques qui reproduisent très fidèlement le cockpit de l’avion ainsi que ses réponses caractéristiques à toute situation anormale de vol, ne sont pas construites par Boeing. Mais c’est Boeing qui fournit toutes les informations numériques d’après lesquels les caractéristiques de vol de l’avion sont reproduites très fidèlement par l’ordinateur de bord du simulateur.

M. Gordon Johndroe, un vice-président de Boeing, a déclaré à le presse : "Boeing a effectué la correction des simulateurs du 737 MAX, Boeing a communiqué aux constructeurs de simulateur toutes les données physiques supplémentaires afin que le simulateur reproduise fidèlement les réactions des commandes dans toutes les conditions de vol (...) Boeing travaille très étroitement avec les constructeurs de simulateurs et avec les agences de régulation sur ces changements et améliorations, de façon que les programmes de formation de nos compagnies clientes ne soient pas perturbés."

Gordon Johndroe, Boeing

Ces dernières semaines, Boeing a travaillé exhaustivement à mettre au point un module informatique MCAS amélioré. C’est pendant cette phase de mise au point que des pilotes de Boeing ont dû tester les modifications introduites sur simulateur, en utilisant comme modèle d’essai les conditions du vol Ethiopian Airlines 302.

Alors qu’ils faisaient face à ces conditions reproduites en simulateur, ils tentaient de reprendre le contrôle manuel de l’avion en suivant la procédure d’urgence décrite dans le manuel de bord de l’avion. La première action à faire, quand les pilotes comprennent que le module MCAS ne fonctionne pas normalement, est de couper l’électricité qui alimente le moteur sur lequel le module informatique MCAS agit pour modifier l’inclinaison de tout l’empennage horizontal. Ensuite, les pilotes doivent tourner manuellement un large volant vertical, sur le côté de leur siège, qui agit sur un aileron compensateur de l’empennage horizontal, jusqu’à ce que l’avion soit remis sur un plan de vol horizontal. Ces deux actions doivent être faites en un temps limité.

Sur le vol éthiopien, les pilotes ont lutté pour essayer de tourner le volant du compensateur alors que leur avion se déplaçait en piqué, la vitesse élevée de leur avion créait une très forte pression d’air sur le volet compensateur ce qui, par contrecoup, exigeait d’eux une force physique importante pour manœuvrer le volant. Le simulateur de 737 MAX, tel qu’il était, ne reproduisait pas du tout cet aspect d’effort physique à exercer sur le volant du compensateur. Lors de la session d’essai sur le simulateur, les pilotes de Boeing se sont rendus compte que, même en condition de piqué et de grande vitesse, le volant du compensateur du simulateur restait très facile à manœuvrer, ce qui n’avait probablement pas été le cas dans la réalité.

Les agences de régulation aérienne se penchent maintenant sur ce que devra être la nouvelle formation de qualification sur 737 MAX.

Quand le 737 MAX a été introduit sur le marché, Boeing a estimé qu’il n’était pas nécessaire que les pilotes déjà formés sur 737 NG passent par une formation sur simulateur pour être qualifiés sur 737 MAX. Et les agences de régulation ont suivi l’avis de Boeing. La majorité des pilotes ont suivi une formation de qualification sur leur tablette iPad. Aucun d’entre eux n’a su l’existence du module informatique MCAS. La formation n’en parlait pas.

Le fait que la formation de qualification soit une formation sur tablette d’une quarantaine d’heures a été un point très positif dans le succès commercial de l’avion. Ce sont des dizaines de millions de dollars qu’une compagnie aérienne doit débourser pour acquérir et entretenir un simulateur électronique de vol.

Juste après le premier crash, en Indonésie, Boeing a transmis un compte-rendu complet de ce qu’était le MCAS, comment il fonctionnait et comment le désenclencher, mais le constructeur est resté ferme sur le fait qu’une formation sur simulateur n’était pas nécessaire.

Lors d’une réunion assez tendue avec des pilotes d’American Airlines au siège d’American Airlines, un mois après le crash en Indonésie, le New York Times a eu accès à un enregistrement audio où l’on entend un vice-président de Boeing, Mike Sinnett, déclarer aux pilotes qu’avec la nouvelle précision de procédure introduite par Boeing après le crash, tous les pilotes de 737 MAX étaient désormais parfaitement en mesure de faire face à n’importe quel problème impliquant le module MCAS.

Mike Sinnett, Boeing

À la suite de la catastrophe du vol Ethiopian Airlines en mars dernier, les législateurs et les agence de régulation regardent avec une attention accrue la formation proposée par Boeing pour la qualification des pilotes sur 737 MAX. Lors d’une audition du Congrès, la semaine dernière, le directeur en exercice de la FAA, Daniel Elwell a reconnu, devant la commission, que : "le système MCAS aurait en effet dû bénéficier d’une explication adéquate."

Daniel Elwell, Directeur en exercice de la FAA

Jeudi dernier, Boeing a annoncé dans un communiqué avoir terminé la modification du système informatique MCAS et que, dans la foulée, la formation de qualification des pilotes avait été aussi modifiée. En attendant, le constructeur doit maintenant présenter toutes ces modifications et améliorations aux agences de régulation concernées dans le monde qui devront alors les examiner et, le cas échéant, les certifier. Il n’en reste pas moins vrai, que la formation de qualification modifiée ne présente toujours aucun passage sur simulateur, mais plusieurs agences de régulation, la canadienne notamment, et peut-être même la FAA aussi pourrait exiger au contraire un passage sur simulateur.

Ces derniers mois, les commandes de simulateurs de 737 MA ont explosé. Les compagnies aériennes exploitant cet appareil souhaitent toutes s’en procurer pour leur propre programme de formation et d’examen de leurs pilotes.
Les pilotes de 737 MAX d’American Airlines, qui avaient demandé un passage sur simulateur dès le premier achat d’un 737 MA par leur compagnie, ont réactivé très fermement ce souhait dans les jours qui ont suivi le crash en Indonésie. Quelle que soit la décision de la FAA sur ce point, les pilotes d’American exigent une pratique sur simulateur de 737 MA dans leur formation au pilotage de cet appareil. Dennis Tajer nous a confirmé que : "Dans une telle situation confuse, nous apprécions le recours au simulateur (...) Ce passage sur simulateur n’est peut-être pas nécessaire pour que les 737 MAX soient autorisés à reprendre l’air ; mais c’est quelque chose que nous autres, les pilotes, nous voulons !"

bede40 · [↑]

Le simulateur pas avant la fin de l'année d’après le Monde:
https://www.lemonde.fr/economie/article … _3234.html

CHURCHILL · [↑]

Comme toujours Phillipe à la pointe de l'actualité.Merci.
Avec cette nouvelle annonce, Il semble de plus en plus probable qu'il sera maintenant difficile d'évoquer une erreur de pilotage.

Jackpilot · [↑]

Dixit Le Monde, dixit Southwest !
Ce qui ne veut pas dire que tout le monde sera servi en fin d'année ou plus tard
De plus les centres de formation, à commencer par ceux de CAE, sont ou seront équipés vite fait.

philouplaine · [↑]

merci de vos commentaires bien sympas.
J'aime traduire, ça tombe bien !!!!
Sinon, je me souviens avoir traduit un article d'il y a quelques semaines qui, si je me souviens bien, indiquait qu'il n'y avait même pas 5 simulateurs de 737 MAX dans le monde entier dont un ou deux chez Boeing !!!
Effectivement, servir tout le monde va prendre pas mal de temps !!
Et oui, Churchill, invoquer l'erreur de pilotage va devenir de plus en plus difficile à soutenir.
J'ai mal à mon Boeing pour être franc, un constructeur historique que j'aime vraiment beaucoup et qui a produit de si belles machines...
Philippe

bricedesmaures · [↑]

Merci de la traduction de l'article. Je reproduis ce que j'ai écrit hier matin:

Des nouvelles du front: Boeing vient d'indiquer que les simus B 737 MAX restituaient mal les gros efforts nécessaires à l'utilisation des volants de trim (trim wheels) qui sont à utiliser après coupure du trim électrique (voir message 563, check list emballement de stabilisateur)
Ces efforts sont connus depuis un moment (une étude contradictoire de l' EASA versus FAA/Boeing est documentée) l'accident de l' Ethiopian qui avait en moyenne 500 kts de vitesse dans la dernière minute semble indiquer que les efforts devaient être très forts pour déplacer manuellement le stabilisateur)
Pour remettre aussi dans le contexte, les simus MAX se comptent actuellement sur les doigts d'une seule main, jusqu'à présent, la "qualif" MAX ne se fait que par instruction par ordinateur. Les autorités canadiennes demandent depuis plusieurs semaines qu'il s'y ajoute du simulateur.
Les porte parole du syndicat pilotes American Airlines en pointe dans la comm sur le sujet ont déclaré que « cette dernière affaire sape un peu plus leur confiance en Boeing. Encore une fois, on entend une chose et plusieurs mois plus tard, on entend quelque chose d'autre. Boeing semble avoir un penchant pour nous dire quelque chose en privé et une autre chose en public ».

https://www.youtube.com/watch?v=dPJls-fMQYs

Ethiopian possède un simu MAX, voir la vidéo CNN (l'avait-il lors de la qualif de ces pilotes ? et les programmes comprenaient-ils un usage du trim manuel à plus de 400 kts ?, très peu probable) Simu sans indicateur d'incidence et donc sans alarme de désaccord incidence puisque l'alarme est liée à la présence de l'indicateur.

Encore une fois, puisque certains dédouanent la faute de pilotage, n'oublions pas que la situation finale avec de très gros efforts à faire sur le trim manuel ne serait pas arrivée si la vitesse avait été maitrisée en ne laissant pas les moteurs à pleine puissance pendant les 6 minutes de ce vol (500 kts vers la fin..) et si la procédure publiée et connue avait été correctement exécutée et de mémoire (coupure du trim plus tôt et surtout ne pas le remettre en marche dans la dernière minute ce qui a réactivé le MCAS..) C'est ce qui a sauvé le vol Lion air précédent le vol accidenté qui volé 1h30 en utilisant les volants de trim.

Les erreurs de pilotage sont donc bien présentes et sont à l’origine de la perte de contrôle.

Dernière modification par bricedesmaures (20-05-2019 15:31:26)

Mercure · [↑]

Well...
Je ne suis pas pilote et donc vu de l'extérieur:
Les pilotes n'ont peut-être pas réagis comme il eut été possible de le faire si meilleure formation/information.
Mais, et cela me semble le plus important de trés trés loin, mais l'avion n'aurait pas dû être en situation de descente obligée par le MCAS du fait de la jauge AOA défaillante.
Et le sytème MCAS n'aurait pas du reposer à 100% sur une seule jauge.
Et ce même système aurait du avoir une boucle de sécurité du genre déconnexion en fonction de l'altitude et de la VSI.
Et le fait que les deux jauges AOA soient en contradiction n'aurait pas du être signalée seulement par un voyant optionnel.
J'arrête là.
Comme toujours ou presque il y a une chaine d'évènements qui conduit finalement aux pilotes, voir commence et fini par le pilote (Germanwings...) dans certains cas.
Mais pas pour les deux crashs du MAX.

bricedesmaures · [↑]

Pour recadrer quelques propos sur les erreurs de pilotage, j'ai repris la planche des enregistreurs et je lui ai ajouté quelques repères pour mieux comprendre que l'avion était pilotable et a été piloté correctement 3 minutes entre la coupure du trim et sa malencontreuse remise en marche qui a réactivé le MCAS et les a alors précipités au sol en 40 secondes.

- repère coupure du trim jusqu'au repère 1: le MCAS n'agit plus, l'altitude augmente un peu et la vitesse est à la VMO. La position du trim est constante et déjà environ à 2 unités, amené là par le MCAS.

- du repère 1 au repère 2, le trim a été réactivé par les pilotes et une petite action à cabrer des pilotes a été enregistrée (2 petits pics de la ligne violette = action pilote au manche) . Le MCAS a pu donc reprendre son oeuvre en actionnant le trim à piquer (petit plateau turquoise vers le bas) amenant le trim à presque 0 (ligne rouge de pitch trim units) Les moteurs sont toujours à quasi pleine poussée.

- du repère 2 au repère 3, avec cette position de trim, l'avion est parti en forte descente moteurs non réduits, la vitesse augmente rapidement jusqu'au sol. La position du trim n'a pas bougé.

Je ne vais pas infliger les planches FDR du Lion Air ayant précédé l'accident d'octobre 2018, mais on y voit que l'avion a été piloté pendant 1h30 de montée, croisière au FL 290 et descente puis approche, en utilisant le trim manuel par les volants de trim. Bien sûr le trim électrique et donc l'action du MCAS avait été isolé et n'avait donc plus d'action.

Si d’évidence les défauts de conception sont à l’origine des pb de pilotage, ce sont bien 2 erreurs de pilotage qui ont provoqué la perte de contrôle finale.

Dernière modification par bricedesmaures (21-05-2019 15:40:48)

philouplaine · [↑]

Bonjour,
Merci à Brice pour ses contributions bien cadrées.
J'apprécie!
Voici la traduction d'un communiqué de FlightGlobal qui fait l'état des livraisons et des commandes d'avion par Boeing en avril ... et ça va pas très bien.
Sauf qu'apparemment, Boeing ne perd pas encore la confiance des investisseurs.
Très bonne lecture!
Philippe

Boeing n’a vendu aucun avion civil en avril
SOURCE: Jon Hemmerdinger, Flight Dashboard, Boston, 16 mai 2019

Boeing n’a enregistré aucune nouvelle commande d’avion de transport de passagers en avril et a dû retirer de son carnet de commande 171 Boeing 737 MAX à la suite de la faillite de la compagnie indienne de low-cost Jet Airways.

Les livraisons d’avion du constructeur basé à Chicago se sont réduites comme peau de chagrin en avril, du fait de l’interdiction de vol des 737 MAX qui, jusque-là était la locomotive des ventes de Boeing. Boeing a livré en avril 2019 seulement 23 avions, un peu moins de la moitié de ce que le constructeur aurait dû produire si les 737 MAX n’étaient pas interdits de vol. Le rythme d’assemblage des Boeing 737 MA est passé de 52 à 42 avions produits chaque mois.

Sur les quatre premiers mois de 2019, Boeing a dû retirer 207 Boeing 737 MAX de ses carnets de livraisons et a enregistré dans le même temps 36 nouvelles commandes de 737 MAX, soit un déficit net de 171 appareils. Boeing a aussi dû retirer 10 Boeing 787 Dreamliner de ses carnets de livraison sur la même période. La réduction observée provident majoritairement de la crise des Jet Airways qui a arrêté tous ses vols en avril dernier. Cette compagnie indienne low-cost, qui actuellement recherche 1,2 milliards de dollars pour reprendre ses activités, avait commandé des 737 MAX et des 787, qu’elle ne paiera jamais et qui ont donc dû être retiré des carnets de livraison du constructeur.

Le carnet de commande de Boeing marque une seule commande pour le mois d’avril, du jamais vu, quatre Boeing 737 MAX pour un client anonyme. Depuis le 1er janvier 2019, Boeing a enregistré l’annulation de 171 Boeing 737 MAX, principalement dû à la faillite de Jet Airways, et Boeing a reçu la commande ferme de quatre Boeing 767, 20 Boeing 777 et 28 Boeing 787, soit un déficit total de 119 avions !

Tableau des livraisons d’avion par Boeing et Airbus, mois par mois, pour 2018 et 2019

À la fin du mois d’avril, le carnet de commande de Boeing cumule 5 582 avions à livrer : 4439 Boeing 737 NG et MAX, 21 Boeing 747-8, 103 Boeing 767, 435 Boeing 777 et 584 Boeing 787.

À titre de comparaison, Airbus a livré 70 avions en avril : deux Airbus A220, 47 Airbus A320neo, dix Airbus A320, deux Airbus A330 et huit Airbus A350. Le carnet de commande d’Airbus fin avril se monte à un étonnant 7287 dont 6319 monocouloir Airbus A220 et A320.

Depuis le 1er janvier 2019, l’action de Boeing, malgré des chutes momentanées, gagne 4,6 %. Dans le même temps, l’indice Dow Jones a gagné près de 17 % .

mikayenka · [↑]

Mercure a écrit :

Well...
Je ne suis pas pilote et donc vu de l'extérieur:
Les pilotes n'ont peut-être pas réagis comme il eut été possible de le faire si meilleure formation/information.
Mais, et cela me semble le plus important de trés trés loin, mais l'avion n'aurait pas dû être en situation de descente obligée par le MCAS du fait de la jauge AOA défaillante.
Et le sytème MCAS n'aurait pas du reposer à 100% sur une seule jauge.
Et ce même système aurait du avoir une boucle de sécurité du genre déconnexion en fonction de l'altitude et de la VSI.
Et le fait que les deux jauges AOA soient en contradiction n'aurait pas du être signalée seulement par un voyant optionnel.
J'arrête là.
Comme toujours ou presque il y a une chaine d'évènements qui conduit finalement aux pilotes, voir commence et fini par le pilote (Germanwings...) dans certains cas.
Mais pas pour les deux crashs du MAX.

100% d’accord!

mikayenka · [↑]

Mais ce que j'arrive toujours pas à comprendre c'est pourquoi Boeing a pris autant de risque. C'est vrai qu'il y avait du temps et de l'argent en jeux, d'où le fait de ce choix, d’améliorer le 737 plutôt que de concevoir un nouvel avion. Mais est ce que çà en valait le coup?
Là où c'est incompréhensible, c'est que Boeing connaissait parfaitement le handicap du 737Max, et pourtant il n'ont pas mis le paquet pour palier à ce handicap.
Franchement c'est ridicule!
Et je ne parle même pas des conséquences et des répercussions. La réputation, la confiance vont prendre un coup. Il y a le nouveau 777, tout çà va certainement prendre un coup.

Dernière modification par mikayenka (21-05-2019 20:36:01)

Jackpilot · [↑]

Commentaire qui n'engage que moi:
Les 26 pages de ce post contiennent des comptes rendu et des analyses pertinentes ainsi que des traductions excellentes d'articles pas fatalement accessibles à certains lecteurs. En revanche elles pourraient se passer des critiques en tous genres de l'avion et de son constructeur, émises par des commentateurs qui n'ont de toute évidence qu'une connaissance tres superficielle des techniques et des systèmes en cause ou encore des réalités de la grande industrie.
C'est un forum, je sais, ou chacun est libre de s'exprimer....ce que je fais ici !

Henry · [↑]

Jackpilot a écrit :

Commentaire qui n'engage que moi:
Les 26 pages de ce post contiennent des comptes rendu et des analyses pertinentes ainsi que des traductions excellentes d'articles pas fatalement accessibles à certains lecteurs. En revanche elles pourraient se passer des critiques en tous genres de l'avion et de son constructeur, émises par des commentateurs qui n'ont de toute évidence qu'une connaissance tres superficielle des techniques et des systèmes en cause ou encore des réalités de la grande industrie.
C'est un forum, je sais, ou chacun est libre de s'exprimer....ce que je fais ici !

Les excellentes traductions et les analyses pertinentes (merci à leurs auteurs) permettent en effet au néophyte que je suis d'y voir un peu plus clair.
La majorité d'entre nous n'a certainement qu'une connaissance très superficielle des techniques et systèmes en cause et les critiques de ce point de vue ne sont certainement pas pertinentes.
Par contre les faits me semblent mettre en évidence les "réalités de la grande industrie" comme tu les appelles, pour laquelle le profit à tout prix, y compris celui de la sécurité, est l'élément déterminant. Et là nous ne sommes plus dans la technique.

Je n'ai qu'une très très faible expérience dans le domaine aéronautique, mais par contre une expérience importante de la formation à la conduite ainsi que dans l'analyse des incidents et accidents dans un autre mode de transport (le ferroviaire) et je me permettrais de donner mon avis de formateur.

Connaitre une procédure par cœur et l'appliquer, c'est bien, encore faut-il avoir choisi la bonne. Pour cela, il faut identifier correctement la situation de départ. Une mauvaise identification conduit à une procédure inadaptée donc à l'échec.
Le retour d'expérience montre qu'un des éléments déterminants dans l'identification de la situation de départ est le niveau de connaissance du fonctionnement des systèmes. Plus ce niveau est faible, plus le risque d'erreur est important.

Si en ferroviaire, à de rares exceptions près, en cas d'erreur le train s'arrête (ou ne part pas), en aéronautique il peut tomber, avec les conséquences dramatiques que l'on connait.

La tendance actuelle est à la réduction systématique des coûts (donc de la durée) de formation (dans le ferroviaire comme ailleurs). Et la première chose que l'on réduit dans les programmes c'est le temps consacré à la compréhension des systèmes pour se focaliser sur les procédures. Boeing ne fait visiblement pas exception à la règle (certainement comme les autres constructeurs d'ailleurs).

Brice nous explique (et il semble avoir raison) que les pilotes d'Ethiopian ont commis une, voir plusieurs erreurs de pilotage (pas de réduction des gaz, procédures inadaptées). La question essentielle pour avancer est pourquoi ont-ils commis ces erreurs? Le facteur humain est primordial dans ces cas là.
Ont-ils compris ce qui arrivait? Si oui et si la procédure doit être connue par cœur, la compagnie s’est elle assurée de cette connaissance? Avait-elle les moyens de contrôle nécessaires? Étaient-ils disponibles?
Il ma semble avoir lu qu'Ethiopian possède un simulateur 737 MAX mais il apparaît maintenant que celui ci ne restitue pas correctement la situation.

Mes connaissances ne me permette pas de juger de la pertinence du MCAS, mais en tant que formateur, je pense qu'installer un système qui prend le pas sur l'humain sans que les intéressés aient connaissance de l'existence du système (situation avant Lion Air), c'est pousser un peu loin (et je modère mes propos) la recherche de l'économie de formation.
Les décisions prises en matières d'information et de formation en retour d'expérience suite à l'accident de Lion Air semblent avant tout avoir été dictées par des impératifs économiques plutôt que sécuritaires.

Je comprends que les pilotes parmi vous soient agacés par les commentaires critiques de personnes sans connaissances techniques (j'ai souvent fait de même dans mon domaine).
Le premier réflexe est de défendre son domaine d'activité, c'est humain.
Mais ça ne doit pas empêcher une remise en cause salutaire de la manière dont le système a été conçu et surtout géré.
Sans compter les processus de certification ou le constructeur est juge et partie par manque de moyens de la FAA.

Ces événements mettent malheureusement en lumières les dérives "des réalités de la grande industrie", où la recherche du profit à tout prix prends le pas sur tout le reste, que ce soit chez Boeing ou dans les compagnies.

Sur ce sujet la, bien que non professionnel, je revendique le droit d’émettre un avis car c'est un problème de société.
Je l'ai déjà écrit ici, dans les premiers commentaires de la presse, on parlait plus du cours de l'action Boeing que du nombre de morts. C'est significatif.

padu76 · [↑]

Voila une synthèse de grande classe ! Bravo. ça change de certaines remarques vues ici ou là... comme le dit Jackpilot.
Patrick

Dernière modification par padu76 (22-05-2019 09:38:02)

bricedesmaures · [↑]

D'accord sur tout. Bien sûr qu'on a le droit d'émettre un avis "sociétal", mais la première chose est que la technique ne soit pas malmenée et déformée et là, il y avait du boulot..

Pour ma part, je rappelle quand même que j'ai dès le début du sujet signalé le processus de délégation de certification de la FAA vers Boeing avec ses mauvais aspects déjà remarqués lors de la certif du 787 selon le même principe. J'ai aussi communiqué un extrait d'un document FAA sur leur choix de ne pas faire de formation MCAS lors des "transitions" 737 NG > 737 MAX. Plein d'autres détails non techniques également distillés parmi les 24 pages. L'aspect non purement technique a donc été abordé, mais noyé dans tant d'autres choses.

Pour l'aspect facteurs humains, évidemment que c'est important dans cet accident et dans les autres accidents de ce type.

CHURCHILL · [↑]

Comme le rappelle Jack c'est un forum, c'est à dire ni plus ni moins qu'un réseau social spécialisé utilisé par des non spécialistes et donc un lieu ou les avis sont forcément contradictoires et libres et sans conséquences autres que des mots puisque nos avis ou commentaires n'influeront pas sur la marche du monde.
Il est juste inutile d'être méprisés ou insultés (Ca ne s'adresse pas à toi Jack)
La "guéguerre" entre Boeing et Airbus (bien alimentée par les médias) pour savoir qui a la plus grosse ...... quantité d'avions en commande à amené Boeing à commettre quelques erreurs de conception sur son Max, (Airbus n'a pas été toujours clean sur ce point tout au moins au début, erreurs de jeunesse ???).
L'avion est ce qu'il est mais là ou Boeing a le plus "foiré" c'est après le crash Lion Air.
Au prix certainement d'une légère dégradation d'image, il aurait pu être appréciable de faire une profonde et réelle formation (ou reformation) sur l'existence et la finalité du MCAS, insister sur son implication dans la chaine de relation des éléments relatifs au trim et les procédures adaptés.
Même si beaucoup d'entres vous connaissaient peut-être tous ces éléments, une remise à niveau ou un rappel de connaissances ne peut jamais nuire. Cela n'aurait pas empêché Boeing de revoir tranquillement et sans pression médiatique leurs différents logiciels.
Je ne suis pas Madame Irma ...et là on va rentrer dans le conditionnel ... avec cette "remise en cause" les pilotes de l'Ethiopian "reformatés" et alertés auraient pu prendre de bonnes décisions ??? Ce serait devenu un incident et on n'en auraient même pas parlé. (mais ça c'est ce qu'a dit Mme Irma)
Tout cela n'est QUE mon avis et je le partage.
D'ici un an ou deux quand nous aurons toutes les conclusions finales des rapports d'expertises, les guerres juridiques reprendront, si les pilotes sont jugés responsables Boeing aura beau jeu de demander des compensations pour les préjudices subits (leur demande serait normale ), à l'inverse on pourra entendre que pour justifier l'interdiction de vol on ne pouvait pas faire autrement que dédouaner les pilotes.
Je sais c'est un jugement simpliste aussi j'opterai plutôt pour un. "chèvre/chou" ... Wait and see

bricedesmaures · [↑]

En vrac et désolé que plusieurs corrections d'erreurs techniques répétées soient comprises comme un insulte. C'est l'inconvénient du pilotage virtuel..on croit savoir.. alors que la lecture des FCOM et FCTM est très formatrice.. mais je prêche dans le désert et ce n'est parce que grand public, qu'il est interdit de creuser les sujets. Bref..

- certains ont utilisé le terme de faute de pilotage. C'est plutôt le terme d'erreur de pilotage qui est à utiliser et qui est utilisé, car une faute ça se punit, alors qu'une erreur ça se corrige. Cela semble peut-être du détail, c'est pourtant l'essence de la sécurité des vols et de son analyse.

- les formations en qualif sont courtes et devraient être rallongées en privilégiant un peu moins d'utilisation des aides au pilotage (automatismes) même s'il faut forcément bien les connaitre et bien les utiliser. Le module d'autoformation 737 NG > 737 MAX n'explique même pas la raison fondamantale du changement d'appellation des 2 interrupteurs de coupure du trim électrique (la photo est publiée sur le forum)

- formation de base: cela fait 40 ans que les formations ab-initio et cadets existent (un exemple, le chef pilote A 380 de Lufth parti à la retraite est un pur produit cadet formé en Arizona) et elles ne sont pas si mauvaises qu'on le dit. Compétents mais pas encore expérimentés. L'explication fut déjà difficule ici même.. Le First Officer du vol Ethiopian avait n'avait peut être que 361 hdv dont 207 sur 737, mais c'est bien lui qui a vivement suggéré à son Captain de couper le trim électrique, Captain certes fortmement saturé, mais le FO a bien joué son rôle.

- les FCOM sont très insuffisants, et c'est pourtant la référence de travail personnel. Certes les FCOM ancienne génération étaient trop détaillés, mais au moins, on connaissait bien son avion. Je ne parle pas bien sûr de la coupable négligence sur l'inclusion du MCAS dans les FCOM.

- un manuel et une check list ne suffisent pas, il faut un travail personnel et régulier pour que les connaissances ne s'émoussent pas et soient réactivées. 4 x 3 h ou 3 x 4 h de simu par an, séances d'instruction et de contrôle sont un bon outil. Les informations sur le MCAS et la procédure publiées par Boeing en novembre 2018 ont bien été incorporées dans les manuels d' Ethiopian bien avant l'accident (c'est écrit dans le rapport)

- c'est écrit dans les QRH: il n'est pas interdit d'exercer son jugment pour utiliser une check list, pour l'interrompre et aller dans une autre check list.

- il y a certaines check list (peu) où les actions doivent être exécutées de mémoire (memory items) quand il sagit d'actions "time critical". La check list du trim en est une. Allez chercher dans vos QRH..

- évidemment que le travail en équipage est fondamental mais il est subtil et sa compréhension depuis l'extérieur demande beaucoup de lecture et de réflexion. Déjà dit, mais à expérience professionnelle semblable, les sélections simu dans les Cies et qui se font sur des types avions que les candidats ne connaissent pas obligatoirement, ces sélections portent très beaucoup sur le travail en équipage (CRM)

Je ne reviens pas sur les délégations de certifications, l'erreur de Boeing de ne pas avoir appliqué la vitesse de déplacement du trim recommandée par l 'étude de sécurité (vitess réelle x 4) tout ça est déjà dit dans les 24 pages.

Quant à critiquer le néo-libéralisme, je n'ai pas attendu ce sujet..

CHURCHILL · [↑]

Se faire reprendre sur des erreurs (erreur = pas de punition=O) techniques ce n'est pas grave, mais suivant la formulation ça peut être (ou paraître) méprisant. Mais de toutes façons ça fait parti d'un débat.
Par contre traiter de relations sociales un instructeur !!! J'ai eu 3 instructeurs différents en fonction des disponibilités de ceux ci, tous anciens de l'Epner et en fonction à la DGA (anciennement CEV) y compris le premier qui était Eugène Sixdenier à l'époque retraité' (Tu n'auras aucun mal à trouver des infos sur ce. Monsieur) et je peux garantir que l'instruction dispensé n'avait aucun rapport avec de la relation sociale, ça valait toutes les séances de sauna.
C'est cette comparaison qui est insultante plus pour eux que pour moi.
Voili Voilou c'est tout pour aujourd'hui.

Henry · [↑]

bricedesmaures a écrit :

Certains ont utilisé le terme de faute de pilotage. C'est plutôt le terme d'erreur de pilotage qui est à utiliser et qui est utilisé, car une faute ça se punit, alors qu'une erreur ça se corrige. Cela semble peut-être du détail, c'est pourtant l'essence de la sécurité des vols et de son analyse.

Tu as raison d'apporter cette précision, une faute est une action que l'on sait devoir faire et qu'on ne fait pas sciemment.
Pour les erreurs, ne jamais oublier lorsqu'on les analyse que les personnes qui les ont faites n'ont souvent eu que très peu de temps pour prendre leur décision et souvent sous forte pression. C'est toujours facile de refaire l'histoire depuis son bureau, sans stress, avec le recul et tous les éléments.

bricedesmaures a écrit :

Les informations sur le MCAS et la procédure publiées par Boeing en novembre 2018 ont bien été incorporées dans les manuels d' Ethiopian bien avant l'accident (c'est écrit dans le rapport)

Certes, incorporer une procédure dans un manuel c'est bien, encore faut-il s'assurer qu'elle a été lue, comprise et assimilée par tous les intéressés, et ça il me semble que c'est le rôle de la compagnie.

bricedesmaures a écrit :

Evidemment que le travail en équipage est fondamental mais il est subtil et sa compréhension depuis l'extérieur demande beaucoup de lecture et de réflexion.

La lecture du rapport du BEA concernant l'incident du CL415 (merci pour le lien Brice) montre à quel point la relation entre les membres de l'équipage est importante et peut influer sur les décisions prises.
Elle montre aussi que l'autoritarisme d'un CDB peut influer défavorablement sur le travail d'un équipage voir de plusieurs dans ce cas précis.

bricedesmaures · [↑]

Henry a écrit :

bricedesmaures a écrit :
Les informations sur le MCAS et la procédure publiées par Boeing en novembre 2018 ont bien été incorporées dans les manuels d' Ethiopian bien avant l'accident (c'est écrit dans le rapport)
Certes, incorporer une procédure dans un manuel c'est bien, encore faut-il s'assurer qu'elle a été lue, comprise et assimilée par tous les intéressés, et ça il me semble que c'est le rôle de la compagnie.

Avec les docs électroniques, le pilote "signe" l'ouverture des correctifs de manuel ainsi que les modules d'autoformation variés. Et il y a parfois une "alerte" donnée au pilote s'il n'a pas ouvert le correctif. C'est sans doute pareil chez ET.

Maintenant, comment veux tu savoir qu'elle a été assimilée par le pilote ? Certains pilotes parlent dans le briefing départ des correctifs récents et bien sûr importants. On peut aussi faire mettre une info dans le dossier de vol du dispatch.

Henry · [↑]

Je suppose que les correctifs comportent en tête les motivations et la nature des modifications?
Quand celles ci sont consécutives à un crash ayant fait plus de 100 de morts, peut être que simple assurance de la lecture du correctif est insuffisante.
Là encore c'est facile à dire, ça dépend aussi du nombre de pilotes concernés.

#626 [↑][↓] 19-05-2019 18:42:45

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#627 [↑][↓] 19-05-2019 19:45:00

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#628 [↑][↓] 19-05-2019 20:35:00

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#629 [↑][↓] 19-05-2019 22:11:08

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#630 [↑][↓] 20-05-2019 12:53:49

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#631 [↑][↓] 20-05-2019 13:05:20

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#632 [↑][↓] 20-05-2019 13:25:15

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#633 [↑][↓] 20-05-2019 13:25:28

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#634 [↑][↓] 20-05-2019 13:36:26

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#635 [↑][↓] 20-05-2019 14:33:46

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#636 [↑][↓] 20-05-2019 19:17:03

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#637 [↑][↓] 21-05-2019 11:06:15

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#638 [↑][↓] 21-05-2019 14:49:12

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#639 [↑][↓] 21-05-2019 20:04:12

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#640 [↑][↓] 21-05-2019 20:33:35

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#641 [↑][↓] 21-05-2019 21:36:53

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#642 [↑][↓] 22-05-2019 09:09:09

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#643 [↑][↓] 22-05-2019 09:37:16

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#644 [↑][↓] 22-05-2019 09:40:10

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#645 [↑][↓] 22-05-2019 10:49:20

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#646 [↑][↓] 22-05-2019 12:11:23

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#647 [↑][↓] 22-05-2019 13:29:32

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#648 [↑][↓] 22-05-2019 14:16:45

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#649 [↑][↓] 22-05-2019 15:33:21

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#650 [↑][↓] 22-05-2019 15:57:38

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