[Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

Mercure · [↑]

Le rapport du NTSB est comme on pouvait l'attendre trés bien, clair et précis. (Merci Phil).

Mais l'on sait que leurs recommandations, ne sont que cela. Et c'est à partir de là qu'il faut suivre ce que va réellement en faire la FAA, qui est l'organisme en mesure d'imposer des changements aux constructeurs US.
On ne va pas faire le rabat-joie, il y a eu dans le passé beaucoup de recommandations du NTSB qui n'ont pas été appliquées ou pas avant de nouveaux crashs similaires, mais il y a tellement d'emphase sur le Max que l'on peut espérer qu'ici tout sera pris en compte.
En même temps (!!) les propos de M Carriker laissent planer un doute que l'on espère voir vite levé.
En tout cas c'est un grand pas dans la bonne direction.

CHURCHILL · [↑]

Rien à dire de plus ...... Tout au moins pour le moment !

Dernière modification par CHURCHILL (27-09-2019 12:29:04)

philouplaine · [↑]

Re-bonjour,

Ben les nouvelles infos tombent comme des mouches en ce moment ...
Maintenant on apprend du Bureau des Avocats Spéciaux des États-Unis que la FAA a minimisé (menti?) devant le Congrès et a caché que 16 de ses 22 pilotes-inspecteurs qui ont certifié le 737 MAX n'étaient pas compétents pour le faire ... Incroyable!
je vous ai traduit cet article de Bloomberg sur ce sujet ... Incroyable!
Jusqu'où va aller le scandale ?
Le Bureau des Avocats Spéciaux (en anglais the Office of Special Counsel) est un bureau fédéral officiel qui est chargé de protéger les dénonciateurs anonymes sur les sujets "chauds". Il travaille en lien très étroit avec le FBI.
Un dénonciateur aux USA a beaucoup plus de droits et est mieux considéré qu'en France.
Bon, on aime ou on n'aime pas le principe ...
Bonne lecture de ce court article de Bloomberg!
Philippe

La FAA aurait volontairement minimisé auprès du Congrès les accusations d’un dénonciateur anonyme sur l’inspection de certification des 737 MAX

Par Alan Levin, Bloomberg, 24 septembre 2019

Un organisme de surveillance des agences du gouvernement vient de rendre publique le fait que des responsables de l’agence fédérale FAA ont volontairement induit en erreur le Congrès à propos des allégations d’un dénonciateur selon lesquelles beaucoup des inspecteurs qui ont effectué les contrôles de sécurité sur le 737 MAX n’étaient pas qualifiés pour certifier des pilotes ou pour évaluer l’efficacité des formations des pilotes.

Le Bureau des Avocats Spéciaux des Etats-Unis (NdT – en anglais : the Office of Special Counsel) est notamment chargé de protéger les droits des dénonciateurs anonymes dans le cadre de la législation fédérale américaine. À ce titre, elle reçoit les plaintes des dénonciateurs. Le Bureau vient de dénoncer publiquement les actions de la FAA qui ont égaré les membres du Congrès qui auditionnaient les responsables de la FAA à propos des dénonciations reçues. Le Bureau constate que cette réponse de la FAA aux législateurs : " soulève de grandes préoccupations".

Les accusations du dénonciateur ont été rendues publique en avril dernier quand le Sénateur Roger Wicker, élu républicain du Mississippi, et président de la Commission du Congrès en charge du Commerce, de la Science et des Transports, a publié un communiqué officiel. A l’époque, la FAA avait dénoncé énergiquement ces accusations en insistant dans ses réponses au Congrès sur le fait que ses pilotes en charge des évaluations de certification étaient correctement qualifiés.

Les pilotes de la FAA dont on parle dans ces accusations sont appelés des Inspecteurs de la Sécurité Aérienne. Ils appliquent des tests d’aptitude aux autres pilotes et s’occupent aussi d’autres activités liées à la sécurité aérienne comme de participer aux réunions des Bureaux des Normes Aériennes ou FSB (NdT – en anglais Flight Standardization Board). C’ets un FSB de la FAA qui a approuvé les critères de la formation au Boeing 737 MAX des nouveaux pilotes.
La FAA a disputé ces révélations dans un email où il est dit : "Nous maintenons nos déclarations au Congrès et nous restons confiants dans la qualité du travail réalisé par nos professionnels de la sécurité aérienne".

Un responsable de la FAA qui connaît bien ce dossier mais qui a souhaité rester anonyme nous a déclaré que la question soulevée était sans lien direct avec les exigences de la formation des nouveaux pilotes sur 737 MAX. D’après cette personne, tous les pilotes de la FAA qui ont évalué le 737 MAX étaient parfaitement qualifiés pour le faire.

Le Bureau des Avocats Spéciaux, en revanche, a décidé de se tenir aux côtés du dénonciateur anonyme et a indiqué qu’une enquête interne confidentielle de la FAA concluait de même. Le Bureau a ainsi révélé qu’après enquête, il se trouvait que 16 des 22 pilotes de la FAA qui avaient été en charge d’évaluer le 737 MAX pour sa certification, il y a deux ans : "n’avaient ni la formation ni l’habilitation pour effectuer ce travail". Cette grave accusation du Bureau a été portée dans une lettre officielle adressée au Président des Etats-Unis Donald Trump. L’existence de cette lettre a été révélée récemment par le Washington Post.

La lettre continue avec les deux crashs du 737 MAX, qui ont causé la mort de 346 personnes : "ces catastrophes aériennes sont étroitement liées aux moyens mis pour la formation des équipages et à leur familiarité avec les procédures opérationnelles de l’avion". La lettre continue en précisant que cette formation et cette familiarité des équipages avec les procédures opérationnelles ont été établies par des pilotes de la FAA qui n’étaient pas compétents pour le faire.

Dernière modification par philouplaine (27-09-2019 15:12:56)

bricedesmaures · [↑]

Merci pour toutes ces traductions.

3 petits ajouts:

- « contrôle de vol » est plutôt « commandes de vol »= flight controls dans le texte original.

- le FSB = flight standardization board est accessible sur le site de la FAA, on y trouve tous les standards de formation (forme et contenu) c’est là qu’on a pu lire il y a qq semaines le nouveau standard de formation pour le MAX, pour le commenter (évidemment dans le monde professionnel). Une formation sans simu y était presente. La nouvelle version devrait être publiée prochainement

- les mots anglais « non competent » en aviation est souvent mal interprété. Il ne veut pas dire incompétent, mais que l’on a pas les qualifications requises, (déjà évoqué avec Churchill plusieurs lunes en arrière, en l’occurrence sur le sujet, certains inspecteurs n’avaient pas la qualif instructeur/testeur.

- voici le document du NTSB évoqué dans le message 853. Il est techniquement précis et intéressant surtout avec la comparaison Lion Air et Ethiopian. Traduction trop longue à faire mais c’est facile à lire.

https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/ASR1901.pdf

Dernière modification par bricedesmaures (27-09-2019 14:57:53)

philouplaine · [↑]

Merci beaucoup brice ...
juste une petite remarque... "certains inspecteurs n'avaient pas la qualif instructeur" ... "certains" : 16 sur 22 ?????
Si, du moins, ce que dit le dénonciateur est vrai...
Philippe

bricedesmaures · [↑]

Voici le document officiel avec les bons termes.

https://osc.gov/News/Pages/19-18-FAA-Inspectors-Training.aspx

CHURCHILL · [↑]

Il va être difficile de ne plus être objectif dans cette malheureuse histoire ......

philouplaine · [↑]

Bonjour,
Suite de la saga des 737 MAX, avec le délicat problème du stockage pour le long terme des avions immobilisés.
Ironie de l'histoire, la compagnie aérienne islandaise ICELANDAIR a choisi de stocker pour plusieurs mois ses 737 MAX à ... Toulouse, le siège d'Airbus !
Je vous ai traduit un court article paru avant-hier aux États-Unis sur cette annonce.
Bonne lecture (rapide)!
Philippe

La compagnie aérienne Icelandair va parquer ses Boeing 737 MAX à Toulouse
Par Norman West, pour Flightaware.com, 2 octobre 2019

Un Boeing 737 MAX8 d'Icelandair parqué à l’aéroport de Keflavik.

Reykjavik, Islande. La compagnie aérienne Icelandair va parquer ses Boeing 737 MAX à Toulouse. Les avions vont quitter Reykjavik vers la fin de cette semaine pour, de manière ironique, attendre des jours meilleurs à Toulouse.
Icelandair a annoncé que cette décision avait été prise pour soustraire les avions, interdits de vol, des très difficiles conditions météorologiques de l’hiver islandais. Les quatre MAX8 et l’unique MAX9 de la flotte d’Icelandair vont effectuer ce vol de convoyage sans passagers et avec une autorisation spéciale de l’EASA (NdT – European Aviation Safety Agency, l’autorité de régulation aérienne de l’Union Européenne).

L’ironie est que Toulouse est le siège et l’un des deux centres principaux de construction d’Airbus, le rival de Boeing. La semaine dernière, Boeing a accepté de rembourser à Icelandair une partie des coûts liés à l’immobilisation de ses 5 Boeing 737 MAX. Le montant de cette transaction n’a pas été dévoilé à la presse. La compagnie Icelandair a annoncé que, jusqu’à présent, l’immobilisation de ses 737 MAX lui avait coûté 140 millions de dollar.

Le commandant Pørarin Hjálmarsson, interviewé par un journal de Reykjavik, a déclaré : "Pendant tout ce vol pour Toulouse, nous allons voler à une altitude et à une vitesse plus faibles que d’habitude. De même, nous volerons avec les volets sortis à minimum pendant tout le vol. Les essais en simulateur ont montré que ces conditions de vol rendent totalement impossible un dysfonctionnement impromptu du logiciel de bord propre aux 737 MAX comme ce fut malheureusement le cas pour les crashs indonésien et éthiopien."

Du fait que les avions voleront à une altitude de croisière de 20 000 pieds et à une plus faible vitesse, ces vols de convoyage de Reykjavik à Toulouse dureront deux heures de plus qu’habituellement.

Rappelons que tous les 737 MAX dans le monde entier sont toujours interdits de vol à la suite de deux catastrophes aériennes en Indonésie et en Ethiopie. Depuis plusieurs mois, Boeing travaille à améliorer le logiciel contrôlant els commandes de vol afin de réparer le système de prévention des attitudes de décrochage de cet avion, système connu sous l’acronyme MCAS. Ce système MCAS est pointé du doigt dans ces deux crashs qui ont causé la mort de 346 personnes.

Bien que le constructeur Boeing considère généralement que l’interdiction de vol des 737 MAX devrait être levée durant le quatrième trimestre de cette année, de plus en plus de compagnies aériennes ont sorti leurs 737 MAX de leurs horaires pour toute l’année 2019. Les compagnies commencent, partout dans le monde, à aller parquer leurs 737 MAX dans des endroits convenant mieux à des stockages de longues durées.

C’est ainsi que la compagnie low-cost singapourienne, SilkAir, a envoyé l’un de ses 737 MAX à l’aéroport d’Alice Springs en Australie le 30 septembre dernier pour un stockage de long terme dans cet endroit aride. Les 5 autres Boeing 737 MAX de SilkAir devraient suivre le même chemin dans les jours qui viennent.

bricedesmaures · [↑]

philouplaine a écrit :

Bonjour,
Suite de la saga des 737 MAX, avec le délicat problème du stockage pour le long terme des avions immobilisés.
Ironie de l'histoire, la compagnie aérienne islandaise ICELANDAIR a choisi de stocker pour plusieurs mois ses 737 MAX à ... Toulouse, le siège d'Airbus !
Je vous ai traduit un court article paru avant-hier aux États-Unis sur cette annonce.
Bonne lecture (rapide)!
Philippe
.../...
[Le commandant Pørarin Hjálmarsson, interviewé par un journal de Reykjavik, a déclaré : "Pendant tout ce vol pour Toulouse, nous allons voler à une altitude et à une vitesse plus faibles que d’habitude. De même, nous volerons avec les volets sortis à minimum pendant tout le vol. Les essais en simulateur ont montré que ces conditions de vol rendent totalement impossible un dysfonctionnement impromptu du logiciel de bord propre aux 737 MAX comme ce fut malheureusement le cas pour les crashs indonésien et éthiopien."
Du fait que les avions voleront à une altitude de croisière de 20 000 pieds et à une plus faible vitesse, ces vols de convoyage de Reykjavik à Toulouse dureront deux heures de plus qu’habituellement.
…/...

Merci Philou,

Sur tous les 737, le vol volets sortis même au braquage le plus faible est limité à 20.000 ft. Ce n'est pas une limitation technologique comme sur le 777 et 787 où la sortie des volets est inhibée mécaniquement. C'est une limitation de manuel de vol, Boeing n'ayant pas démontré le comportement de l'avion volets sortis au dessus de 20.000 ft et n'a donc pas certifié l'avion dans cette configuration. Cette limitation est publiée dans le FCOM.

Il faut rappeler que le MCAS ne fonctionne pas quand les volets ne sont pas à 0 °. C'est dans le descriptif (enfin publié par Boeing) et ce fonctionnement est lisible sur les paramètres de l'enregistreur de Ethiopian ainsi que le Lion Air.

Double raison de limiter le vol de convoyage à 20.000 ft. Air Canada a aussi convoyé des 737 MAX vers Marana (Arizona) ainsi que Silk Air depuis Singap' vers le désert australien à Alice Springs.

J'ai traduit le document dont le lien est dans le message 856 (qq cm plus haut) et au sujet du "lanceur d'alerte" sur les qualifications de plusieurs inspecteurs FAA:

Le lanceur d'alerte évoqué dans une traduction de philou et les messages précédents est plutôt un lanceur de Scud de petite portée.

Voici l'essentiel du document que je cite:

L' OSC a envoyé un courrier au Pdt et au Congrès, les alertant sur le fait que plusieurs inspecteurs de la FAA n'étaient pas suffisemment entrainés pour qualifier des pilotes. C'est un lanceur d'alerte (whistleblower) qui a révélé à l' OSC ces allégations portant sur plusieurs types avion dont le 737 MAX et le Gulfstream VII. l' OSC a aussi trouvé que les affirmations de la FAA devant le Congrès ont été fallacieuses (misleading) quant à l'entrainement d'employés de la FAA.

(...)

Les inspecteurs participent au bureau des standard de vol (FSB = flight standardization boards) et sont responsbles pour assurer les "compétences" pilote en développant les prérequis en entrainement et expérience. Ces inspecteurs doivent avoir reçu une formation en salle de cours et expérience. L'expérience ne se substitue pas à l’obligation de la formation en salle de cours.

L'enquête faite par la FAA a indiqué que 16 de 22 inspecteurs n'avaient fait de formation en salle de cours et que 11 sur 16 n'avaient pas de qualification instructeur et incluent des inspecteurs pour le 737 MAX Selon le lanceur d'alerte, ces inspecteurs ont fait des centaines de "contrôles" = check rides (NdT= contrôles de fin de qualif ou contrôle en vol)

La FAA avait déclaré devant le Sénat le 4 avril 2019 que tous les inspecteurs ayant participé aux activités de certification du MAX dans le FSB étaient pleinement qualifiés pour ces activités.

Fin de la traduction.

Il faut bien comprendre que pour avoir une qualif instructeur (aux US et chez nous) il faut avoir fait un stage théorique qui pour des "contrôleurs/instructeurs" porte sur la pédagogie et l'utilisation d'un guide de notation standardisé. Il faut aussi avoir de l'expérience en vol. Selon ce que dit la FAA, il manquait à plusieurs cette formation théorique ainsi que le tampon "contrôleur/testeur. C'est probablement un pb formel et administratif, car on ne devient pas inspecteur FAA en passant par la porte de service...ces pilotes étaient forcément qualifiés sur le type avion dont ils contrôlaient des pilotes.

Dernière modification par bricedesmaures (04-10-2019 11:43:08)

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

Il parait qu'une Cie va mettre ses MAX à Toulouse ...! en attendant . donc il vont voler .... ?

bricedesmaures · [↑]

NEPTUNE6P2V7 a écrit :

Il parait qu'une Cie va mettre ses MAX à Toulouse ...! en attendant . donc il vont voler .... ?

C’est écrit dans l’article traduit par Philou et ça fait maintes fois qu’on l’a dit... les vols de convoyage sont autorisés avec l’accord des régulateurs (EASA, FAA)

Dernière modification par bricedesmaures (04-10-2019 13:33:43)

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

bricedesmaures a écrit :

NEPTUNE6P2V7 a écrit :
Il parait qu'une Cie va mettre ses MAX à Toulouse ...! en attendant . donc il vont voler .... ?
C’est écrit dans l’article traduit par Philou et ça fait maintes fois qu’on l’a dit... les vols de convoyage sont autorisés avec l’accord des régulateurs (EASA, FAA)

oui ça j'avais lu . bhein qu'ils volent avec leur cran de volet pour pas faire marcher le MCAS ....

padu76 · [↑]

ui ça j'avais lu . bhein qu'ils volent avec leur cran de volet pour pas faire marcher le MCAS ....

Ben alors, pourquoi la question ? (que j'ai moi même posée il y a un certain temps)
Patrick

CHURCHILL · [↑]

Pourquoi utiliser ce mode de vol "dégradé" volets sortis avec les inconvénients que cela entraine puisque si un problème survenait, éventuellement à cause d'infos erronées activant le MCAS, il semblerait qu'il suffit de déconnecter l'automatisme de trim, (c'est tout au moins ce que l'on a pu lire sur ce forum) .

bricedesmaures · [↑]

CHURCHILL a écrit :

Pourquoi utiliser ce mode de vol "dégradé" volets sortis avec les inconvénients que cela entraine puisque si un problème survenait, éventuellement à cause d'infos erronées activant le MCAS, il semblerait qu'il suffit de déconnecter l'automatisme de trim, (c'est tout au moins ce que l'on a pu lire sur ce forum) .

Voler volets sortis n'est pas vraiment un mode dégradé. Cela a l'avantage de court circuiter une des logiques de fonctionnement du MCAS à savoir que volets sortis (non à zéro) le MCAS ne peut pas s'activer. De plus le MCAS ne peut pas s'activer si le pilote automatique est engagé. Le fonctionnement de ces 2 conditions est lisible sur les planches de paramètres des 2 accidents et de l'incident précédant les 2 accidents.

Le convoyage volets sortis est probablement une demande de l'Autorité à titre conservatoire.

Même avant la modif, l'action du MCAS sur le trim électrique pouvait être coupée avec les 2 interrupteurs situés près des sélecteurs de démarrage moteur. Une des modifs consiste à ce qu'une action sur le manche à l'inverse de ce que fait le MCAS (désormais à vitesse réduite) arrête le mouvement du trim.

Dernière modification par bricedesmaures (04-10-2019 21:17:57)

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

padu76 a écrit :

ui ça j'avais lu . bhein qu'ils volent avec leur cran de volet pour pas faire marcher le MCAS ....
Ben alors, pourquoi la question ? (que j'ai moi même posée il y a un certain temps)
Patrick

Je reparle de ça car les Cie ayant des MAX vont les parquer..... pour exemple une surToulouse cette semaine ....

Patou

bricedesmaures · [↑]

Le vol à 20.000 ft ne semble pas trop préoccuper les vols de convoyage de Silk Air entre Singap' et Alice Springs (AUS)

Sur ces 2 vols dont le tout récent posé il y a qq heures, une descente depuis 12.000 m a eu lieu au dernier tiers des vols. Les 2 vols ont duré environ 6 h et sont arrivés 20 mn en retard malgré un départ à l'heure. les 2 positions où les avions sont descendus sont vers le 122 E/123E ce qui ne correspond pas tout à fait aux limites de l'espace aérien australien. En cliquant sur les liens "afficher le journal de suivi" on voit ces descentes et réductions de vitesse.

https://fr.flightaware.com/live/flight/SLK8880/history/20190929/1900Z/WSSS/YBAS

https://fr.flightaware.com/live/flight/SLK8880/history/20191004/1900Z/WSSS/YBAS

CHURCHILL · [↑]

bricedesmaures a écrit :

CHURCHILL a écrit :
Pourquoi utiliser ce mode de vol "dégradé" volets sortis avec les inconvénients que cela entraine puisque si un problème survenait, éventuellement à cause d'infos erronées activant le MCAS, il semblerait qu'il suffit de déconnecter l'automatisme de trim, (c'est tout au moins ce que l'on a pu lire sur ce forum) .
Voler volets sortis n'est pas vraiment un mode dégradé. Cela a l'avantage de court circuiter une des logiques de fonctionnement du MCAS à savoir que volets sortis (non à zéro) le MCAS ne peut pas s'activer. De plus le MCAS ne peut pas s'activer si le pilote automatique est engagé. Le fonctionnement de ces 2 conditions est lisible sur les planches de paramètres des 2 accidents et de l'incident précédant les 2 accidents.
Le convoyage volets sortis est probablement une demande de l'Autorité à titre conservatoire.
Même avant la modif, l'action du MCAS sur le trim électrique pouvait être coupée avec les 2 interrupteurs situés près des sélecteurs de démarrage moteur. Une des modifs consiste à ce qu'une action sur le manche à l'inverse de ce que fait le MCAS (désormais à vitesse réduite) arrête le mouvement du trim.

Bien sur le terme "Vol dégradé" n'est pas le terme le mieux approprié (c'est pour cela qu'il y avait des guillemets) dans l'absolu ajouter de la trainée inutilement dégrade toujours les performances (ç'était juste une apparté)
Cela dit mon interrogation portait sur le fait que maintenant tous les pilotes, au moins ceux qui effectuent ces convoyages connaissent les faiblesses de l'ensemble des corrections dont fait parti le Mcas et tous doivent connaitre les moyens de l'inhiber (volets / Auto Pilot / coupure Trim) donc pourquoi ne pas effectuer ces convoyages avec des modes standard (de plus avec un niveau de vol + élevé on rajouterai encore une marge de sécurité) -
Indépendamment d'une obligation administrative, à mon humble avis et uniquement d'un point de vue technique, qu'est ce qui justifie ces procédures ?
- Soit un manque manifeste de confiance envers les pilotes ?
- Soit un manque de confiance dans l'avion (d'autres Pb possibles que nous ne connaissons pas ?)
- Parano .....

micpni · [↑]

Bonjour Churchill
Pour répondre à ta question, aucun des cas que tu cites ne peut être retenu.
C'est tout simplement un problème de responsabilité.
Dans le cadre général, lorsqu'un avion doit être convoyé en réserve technique, l'équipage ne doit à aucun moment être confronté à un problème lié à la réserve. Sinon l'avion n'est pas convoyable.
Par exemple, un problème de manœuvre sur un train d'atterrissage entrainera un convoyage train sorti verrouillé si l'avion ne peut être réparé sur place, ...

Dernière modification par micpni (05-10-2019 11:08:47)

bricedesmaures · [↑]

Il n'empêche que ces vols sont faits à très haute altitude et vitesse normale donc avec les volets rentrés. Voir les 2 vols Silk Air cités et illustrés au message 867, 10 cm plus haut..

On peut aussi ajouter cet autre vol Silk air au dessus des Philippines fait juste avant les 2 vols vers Alice Springs ainsi que des vols Air Canada faits entre Val d' Or, Montréal et Sudbury pour maintenir les "compétences" réglementaires de pilotes instructeurs.

https://fr.flightaware.com/live/flight/SLK8880/history/20190924/0234Z/RPLC/RPLC

Il s'agit probablement d'une mesure "parapluie" émise par un Régulateur. Voir les profils publiés. La parano est plutôt en dehors du vrai monde aéronautique. Les faits d'abord .

Dernière modification par bricedesmaures (05-10-2019 11:15:53)

micpni · [↑]

Il y a quand même de fortes probabilités pour qu'on prennent des dispositions pour ne pas être dans un cas de déclenchement possible du MCAS.

Mercure · [↑]

Pour Phil s'il se sent le courage de traduire...

https://www.spokesman.com/stories/2019/oct/03/boeing-pushed-faa-to-relax-737-max-certification-r/

En très très court, en 2014 la FAA a autorisé Boeing à ne pas considérer la nécessité de mettre les alertes cockpit au standard pour le Max (comme une activation erronée du 'stick shaker').
Parce que les modifications auraient été trop profondes (techniques et formations) et donc trop couteuses.

"This staggering sum included not only the direct cost to Boeing of redesigning the airplane systems but also the expense of additional pilot training that new systems would require – costs that would have been borne by Boeing’s airline customers and would have made the MAX a much less attractive airplane to buy."

Je ne cherche pas à m'acharner mais vraiment ça ne va pas non plus dans le bon sens pour les deux parties concernées.

Dernière modification par Mercure (06-10-2019 20:55:47)

bricedesmaures · [↑]

Merci de cet article.

De ce que j'en lis pour l'essentiel, Boeing a surtout convaincu la FAA de ne pas installer sur le MAX un système d'alerte élaboré comme les EICAS actuels. Ces systèmes affichent les alarmes sur un écran en les classant et les priorisant, ce qui facilite leur compréhension par l'équipage. Boeing (Mike Carriker, chief pilot entre autres) avait pourtant émis l'idée d'installer un système EICAS mais il a très récemment déclaré que le MAX n'avait pas assez de capteurs pour un tel système et que ce serait un défi technologique, donc un cout important. Mais cela aurait aussi rendu caduque la bi qualification systématique 737 NG - 737 MAX.

A mon avis, Boeing aurait du franchir le pas avec la conception du NG plutôt que de mettre des alarmes rustines pour traiter des pannes ayant causé des accidents: Helios avec la même alarme sonore pour une mauvaise config au décollage et pour une altitude cabine excessive, panne discrète d'une radio sonde sur Turkish à Amsterdam et désorientation sur un Aeroflot.

L'article évoque la difficulté d'analyser et traiter trop d'alarmes voire la possibilité de les isoler comme un stick shaker erroné. On trouve cette même préoccupation dans le document du NTSB en page 8 (voir message 854 avec le lien)

L' A 380 de Qantas avait connu ce problème avec plusieurs dizaines d'alarmes consécutives de son explosion moteur et dégâts collatéraux. L'équipage avait alors pris le parti d'identifier ce qui marchait bien plutôt que ce qui ne marchait plus. Ensuite les alarmes EICAS intelligemment présentées et classées ont été traitées.

Le MAX se retrouve donc avec un gros QRH comme tous les autres 737, QRH qu'il faut ouvrir pour traiter les pannes.

philouplaine · [↑]

Bonjour tout le monde!
Voyons voir ...

Mercure a écrit :

Pour Phil s'il se sent le courage de traduire...

Allons-y, c'est parti!
Un long, très long article très récent (3 octobre), mais aussi très intéressant, qui fait le point sur ce que l'on sait des pratiques de certification à l'époque et, notamment, des exceptions à la mise en conformité des alarmes du cockpit que Boeing a demandé et obtenu de la FAA pour la (première) certification du MAX ... Et oui, il y a eu des exceptions accordées... Problème: ces exceptons concernaient des éléments de sécurité qui, s'ils avaient été là auraient aidé les pilotes de deux vols de Lion Air et d'Ethiopian Airlines qui se sont crashés.
Bonne lecture!
Philippe

Pour la certification du Boeing 737 MAX, Boeing a poussé la FAA à assouplir les exigences de sécurité en matière d’alerte de l’équipage
Par Dominic Gates, Steve Miletich et Lewis Kamb, The Seattle Times pour The Spokesman Review, 3 octobre 2019

Dans cette photographie prise le 10 avril dernier, un Boeing 737 MAX 8 rejoint la piste de l’aéroport Boeing Field à Seattle, d’où il va décoller pour un vol d’essai. Selon des rapports récemment publiés, un ingénieur de Boeing a déposé une plainte le 2 octobre dans laquelle il dénonce le fait que des responsables de la compagnie ont refusé d’installer des systèmes de secours qui auraient pu alerter les pilotes des dysfonctionnements ayant conduit aux deux catastrophes aériennes impliquant un Boeing 737 MAX. © Ted S. Warren / Associated Press

 
D’après divers documents que The Seattle Times a pu se procurer, le constructeur Boeing a réussi dès 2014 à convaincre les responsables de la FAA de l’époque d’assouplir, pour le porgramme 737 MAX, les exigences de sécurité en matière de systèmes d’alerte du cockpit, des signaux d’alarme qui informent les pilotes que quelque chose ne focntionne pas correctement durant le vol.

Pour argumenter cette demande exceptionnelle, Boeing s’est appuyé sur une règle interne spéciale de la FAA. Boeing a pu ainsi soutenir que les dernières exigences de sécurité édictées par la FAA étaient "irréalisables" sur le 737 MAX et qu’elles seraient trop couteuses à installer.

Un ingénieur de la FAA, qui connaît très bien ce dossier et qui a accepté de nous parler sous couvert de l’anonymat parce que la FAA n’autorise pas à communiquer sur ce sujet, nous a déclaré : "Ils sont passés à travers cette procédure sans qu’on leur demande de répondre à toutes les exigences, c’est vrai."

Les régulations de la FAA en matière d’alarmes disposées dans le cockpit sont très précises et toutes basées sur l’analyse des causes d’accidents aériens. Ces régulations ont pour but de s’assurer premièrement que ces signaux relaient très clairement aux pilotes la nature du problème en cours, deuxièmement que ces signaux captent suffisamment l’attention des pilotes afin d’éviter que le problème en cours soit négligé, et troisièmement d’éviter toute confusion dans l’esprit des pilotes sur le problème en cours.

On sait désormais que, lors des deux catastrophes impliquant un Boeing 737 MAX au cours desquelles 346 personnes ont trouvé la mort, les pilotes ont lutté pour tenter de comprendre le problème qu’indiquait la cascade d’alarmes dans leur cockpit. La semaine dernière, un rapport sur ces deux crashs du NTSB (NdT – National Transportation Safety Board, l’équivalent américain du BEA) a souligné le rôle déterminant des systèmes d’alertes du cockpit quand les pilotes doivent faire face à une urgence en plein vol.

Les journalistes du Seattle Times ont eu accès aux passages pertinents des documents que Boeing avait transmis à la FAA pour remporter l’exception face aux règles de sécurité. Ces documents montrent que l’agence fédérale a alors éliminé à l’époque quatre clauses qui, pour tout nouvel avion produit aujourd’hui actuellement, sont des exigences imprescriptibles. C’est grâce à cela que Boeing a pu introduire tel quel dans son nouveau modèle, le 737 MAX, le système d’alarme, déjà ancien, qui équipait les versions antérieures du 737 sans avoir à le moderniser.

La structure de base des systèmes des Boeing 737 a été certifiée pour la première fois il y a cinquante ans, et, depuis, version après version, sa cellule et ses systèmes ont été progressivement modernisés depuis par petites touches, aboutissant à un patchwork d’incrémentations. Le passe-droit demandé par Boeing relève d’une froide logique financière qui veut, grâce à cette exception, obtenir la certification rapide et à moindres coûts d’un nouvel avion, ici le 737 MAX, à partir d’un modèle d’avion ancien bien reconnu.

Il est clair qu’après ces deux catastrophes aériennes, de telles exceptions vont être examinées plus minutieusement à l’avenir.

Nous avons contacté Boeing qui a refusé de commenter ces révélations. Dans un communiqué, la FAA a indiqué que le 737 MAX était conforme aux règles "applicables" à l’époque, puis le communiqué fait la liste des critères pour lesquelles une exception à la pleine conformité est accordée.

Assouplir les règles

Dans le document de Boeing, que le Seattle Times s’est procuré et qui n’avait pas été rendu publique jusque-là, il apparaît que l’argument principal de Boeing pour obtenir cette exception était que le 737 est un avion qui avait un long historique de service particulièrement édifiant. A l’époque où l’exception a été accordée au programme 737 MAX, les Boeing 737 avaient accumulés à eux seuls plus de 300 millions d’heure de vol et, pour la très grande majorité, au cours de vols sans incidents. Le modèle 737 était donc un avion sûr qui avait fait ses preuves depuis longtemps.

Cependant, l’analyse de Boeing présentée à la FAA a dû prendre en compte le fait que, dans les dix années précédentes, trois crashs de Boeing 737 avaient eu pour cause un dysfonctionnement n’ayant pas été du tout relayé dans le cockpit à cause de l’absence d’un système d’alarmes adapté au dysfonctionnement en cours. En 2005, le Boeing 737-300 des Helios Airways s’écrasait en Grèce tuant ses 121 occupants ; en 2009, le Boeing 737-800 des Turkish Airlines s’écrasait à Amsterdam tuant 9 personnes ; et en 2008 le Boeing 737-200 d’Aeroflot-Nord s’écrasait en Russie tuant ses 88 occupants.

Mais, Boeing a réussi à convaincre la FAA qu’après chacun de ces accidents, il avait réagi en modifiant les sécurités à bord du cockpit. Ce même document de Boeing continue en chiffrant à près de 10 milliards de dollar le coût pour Boeing dans le cas d’une mise en pleine conformité aux règles de la FAA du 737 MAX.

Cette somme stupéfiante comprenait non seulement le coût pour Boeing de refaire toutes les alarmes du cockpit en repensant tous les systèmes de bord, mais aussi elle incluait le temps supplémentaire à prévoir dans la formation des pilotes pour qu’ils apprennent et se familiarisent avec ces nouvelles alarmes. Ces derniers coûts seraient à la charge des compagnies aériennes cliente de Boeing, ce qui, d’après le document de Boeing, rendrait le modèle 737 MAX beaucoup moins intéressants pour tout acheteur potentiel.

En avril 2014, la FAA accepta l’argumentation présentée par Boeing, notamment le bénéfice de sécurité qui résulterait d’une mise en pleine conformité des systèmes d’alarmes du cockpit était jugé par la FAA comme : "sans commune mesure aux coûts nécessaires pour s’y conformer".

Une nouvelle urgence

Les pilotes se confient dans leurs instruments de bord pour savoir précisément comment leur avion se comporte et, surtout, sur les alarmes quand un des systèmes de l’avion est sur le point de dysfonctionner. Les règles fédérales sont conçues pour rendre ces alarmes les plus claires et les moins ambiguës possibles quant à la gravité et au type du dysfonctionnement en cours.

Les rapports d’enquête préliminaires sur les deux crashs de 737 MAX montrent clairement que les pilotes, dans les deux cas, n’ont pas compris ce que leurs instruments et les alarmes leur disaient. Ils n’ont donc pas géré la situation comme elle aurait pu l’être.

Ces deux crashs ont d’abord été dus à un senseur défaillant et à un système informatique d’action sur les commandes imparfait, mais l’aptitude des pilotes et la conception des systèmes d’alerte de l’équipage dans le cockpit ont aussi joué un rôle certain dans l’issue fatale de ces deux vols.

Le rapport du NTSB de la semaine dernière critique Boeing pour n’avoir à aucun moment testé des pilotes sur le simulateur du 737 MAX dans la situation de surcharge de signaux d’alarme visuels et auditifs qu’ont rencontré les pilotes des deux avions crashés.

Hélas, l’une des règles de sécurité dont s’est affranchi Boeing auprès de la FAA pour obtenir la certification du 737 MAX concernait justement ce scénario précisément. Cette règle exige que le système d’alerte soit conçu de telle façon à minimiser ou mieux empêcher une situation d’ "attention trompeuse" des pilotes. C’est une situation où l’attention que devrait porter le pilote sur une alarme importante est trompée par une autre alarme, moins essentielle mais plus perturbante, qui vient se surajouter sur la première. C’est clairement, d’après les deux rapports préliminaires sur les crashs, le cas du système de vibration du manche (NdT – stick shaker system) qui s’est enclenché sans raison réelle dans le manche du commandant de bord des deux vols crashés.

Ce système d’alarme se traduisant par la colonne du manche qui se met à vibrer fortement, s’est enclenché dans les deux cas à cause d’un détecteur défectueux d’angle d’attaque. Ce système de vibration indique au pilote que l’avion est sur le point de décrocher, ce qui n’était pas le cas. Mais, une fois qu’il s’est activé, les pilotes n’avaient aucun moyen de désactiver ce système, dont les secousses sur l’une des commandes de vol les plus essentielles les gênaient forcément. En effet, sur le 737 MAX, le pilote n’a aucun moyen immédiat de stopper le système de vibration du manche (NdT - si ce n’est que le senseur enregistre un angle d’attaque redevenu "normal"). On sait que la vibration du manche a continué sur les deux vols accidentés, avec toute une ribambelle d’autres alarmes, jusqu’à ce que l’avion s’écrase.

Sur le vol des Ethiopian Airlines, qui s’est écrasé en mars dernier, les pilotes ont dû faire face à un déluge d’alarmes en tout genre pendant la totalité des 6 minutes du vol. En plus de la vibration du manche, ils ont entendu une alarme auditive où une voix grave et forte leur crie : "DON’T SINK. DON’T SINK", ce qui les alerte sur le fait que leur avion s’approche dangereusement du sol. Ils ont aussi entendu une autre arme auditive qui émet des claquements brefs et répétés (NdT – un clacker en anglais), ce qui alerte les pilotes sur le fait que leur avion va trop vite. En plus, ils voyaient de multiples signaux d’alarmes visuels, clignotants pour la plupart, les avertissant que les indications des instruments sur leur vitesse, leur altitude, le cap et d’autres mesures physiques étaient tous devenus non fiables.

Selon leur pays d’origine, les compétences et les aptitudes des pilotes du monde entier varient pas mal, notamment en ce qui concerne le contrôle d’un avion où des systèmes automatiques se mettent à tomber en panne. Aux États-Unis, la grande majorité des pilotes de ligne sont d’anciens pilotes militaires, mais ce n’est pas vraiment le cas dans la plupart e des autres pays. En plus il faut savoir que même un très bon pilote peut avoir un mauvais jour.

On peut donc résumer tout cela en disant que Boeing mais aussi son rival Airbus, vont dans le futur devoir faire plus attention à ce qu’on appelle le "facteur humain", surtout dans la gestion des situations d’alarmes multiples ce qui, in fine, est basé sur la conception même des systèmes d’alerte de l’avion.

Une personne, très impliquée dans ce dossier et qui a souhaité garder l’anonymat, a déclaré au Seattle Times que l’EASA (NdT - European Union Aviation Safety Agency) dans son enquête actuelle consécutive aux deux crashs et à l’interdiction de vol des 737 MAX en Europe, a déjà fait part à Boeing et à la FAA de ses craintes et questionnements sur les manquements et faiblesses du système d’alerte de cet avion. L’EASA a surtout fait remonter son inquiétude sur le système activateur des vibrations du manche des pilotes et son déclenchement incohérent constant pendant les deux accidents.

Un système de pointe et Boeing

Très tôt dans le programme du 737 MAX, Boeing avait envisagé d’équiper le cockpit avec un système informatique de pointe d’alerte de l’équipage, appelé EICAS (NdT – En anglais : Engine-Indicating and Crew-Alerting System). L’EICAS fournit à l’équipage, via des écrans notamment, des alarmes visuelles, auditives et tactiles ainsi que des messages textuels courts sur écran qui lui indiquent la nature précise et la gravité du problème en cours, qu’il concerne les réacteurs ou tout système de bord. L’EICAS en plus donne à l’écran une recommandation précise aux pilotes sur ce qu’il convient de faire pour mettre un terme au problème.

L’EICAS, qui a été conçu en tenant en compte les études comportementales les plus récentes, intègre toutes les interactions possibles entre les pilotes et la machine qu’ils pilotent.

Boeing a introduit l’EICAS au début des années 1980, dans les modèles 757 et 767. Ce système amélioré d’aide de l’équipage dans la gestion des alarmes a d’ailleurs été l’une des excuses données pour supprimer le mécanicien navigant des postes de pilotage. L’EICAS a évolué constamment depuis, amélioré par touches successives, et posé sur tous les autres modèles de Boeing depuis. Tous sauf un, la lignée des 737.

Aucun modèle de Boeing 737 n’a jamais été équipé de l’EICAS. Mais on sait aujourd’hui, que l’intégration de l’EICAS dans un nouveau modèle de 737 a été considérée au moins deux fois avant le 737 MAX. Même pour ce modèle, l’introduction d’un EICAS dans le cockpit des 737 MA a été envisagée sérieusement.

En avril dernier, un ingénieur de Boeing, Curtis Ewbank, a déposé une "plainte en déontologie " (NdT – ethics complaint en anglais), que le Seattle Times s’est procurée, où il révèle que le chef-pilote de Boeing, Mike Carriker, celui qui a effectué le premier vol du prototype du Boeing 787 Dreamliner, avait demandé très tôt dans le développement du 737 MAX qu’on installe l’EICAS dans le cockpit. Mike Carriker disait alors : "il serait temps de faire du 737 un avion moderne." Boeing a ensuite étudié de près ce que cela voulait dire en termes de modifications des systèmes de bord de l’avion et en matière de changements dans la formation des pilotes. Dans sa plainte en déontologie, Curtis Ewbank révèle que Boeing a très vite abandonné cette idée face "aux coûts globaux" que cela nécessiterait.

Nous avons join tMike Carriker au téléphone la semaine dernière (NdT – semaine du 23 au 28 septembre 2019). Il a refusé de donner des détails sur ce sujet mais nous a indiqué que l’installation de l’EICAS dans le cockpit du 737 MAX "aurait été compliquée". Au détour d’une discussion sur le vieux système qu’est le 737 par rapport au plus moderne 787, il a reconnu que : "c’est vrai, il n’y a pas assez de senseurs sur les 737".

En se décidant à ne pas installer l’EICAS sur le 737 MAX, Boeing devait ensuite convaincre la FAA que le MAX ne pourrait pas se conformer à toutes les règles de sécurité édictée par l’agence fédérale sur les systèmes d’alerte. En gros, seul l’EICAS répondait à toutes ces règles, et il n’y aurait pas d’EICAS à bord du MAX.

Faire une exception

Dans un document de Boeing soumis à la FAA en 2012, le 737 MAX était présenté avec sa description et les premières données sur des essais de structures demandées par l’agence pour commencer sa certification. Ce document comprenait un "document de travail" sur les systèmes d’alerte de l’équipage prévus dans le futur avion.

Une demande officielle de Boeing pour une dérogation face aux règles de la FAA aurait alors nécessité l’inscription publique de cette demande au journal officiel de la république des Etats-Unis, le Federal Register. Du coup, des tiers auraient pu alors prendre connaissance et commenter cette demande. Au lieu de cela, Boeing a suivi une procédure standard afin de ne pas rendre publique cette dérogation.

Au lieu de demander une "dérogation", qui aurait été rendue publique, Boeing demanda une "exception" dans le cadre d’une procédure légale de la FAA appelée "Règle de Produit Modifié" (NdT – En anglais : CPR pour Changed Product Rule). Cette procédure, dite CPR, intervient quand on présente une version nouvelle et modifiée d’un "appareil" ancien, elle prévoit que des exceptions peuvent être demandées lors du processus de certification.

Une circulaire d’information de la FAA précise que les exceptions aux points de la régulation seront accordées si l’appliquant, en l’occurrence ici Boeing, peut démontrer que la démonstration de conformité de ce point est "irréalisable". Le dossier de mise en conformité doit être le plus complet possible sur la majorité des points, et ensuite il doit démontrer que la pleine conformité demanderait de la part du constructeur "une augmentation substantielle des dépenses liées aux ressources à mettre en œuvre sans commune mesure avec le très petit accroissement de sécurité liée à cette mise en conformité."

Le dossier soumis par Boeing à la FAA cite d’abord l’état de la longue histoire des vols de Boeing 737 en remontant à 1967. Le dossier établit qu’en 2011 et depuis 1967, les 737 ont effectué 321 millions d’heures de vol avec 213 millions de décollages depuis 1967 dans le monde entier. Les avions du dernier modèle de 737 introduit avant le MAX, le 737 NG, ont effectué 80 millions d’heures de vol avec 42 millions de décollages.

Ensuite, le dossier de Boeing présente le bilan en matière de sécurité des 737 sur les dix dernières années, donc depuis 2001. Boeing fait alors état de seulement trois catastrophes aériennes impliquant un 737, et pour lesquelles l’enquête a établi que le système d’alerte de l’équipage était partiellement en cause.

À savoir, d’abord le vol 522 des Helios Airways. Alors qu’ils étaient à leur altitude de croisière de 34 000 pieds au-dessus d’Athènes en Grèce, l’équipage a confondu une sonnerie de corne d’alarme qui indiquait une dépressurisation en cabine avec l’alarme indiquant uen mauvaise configuration des volets pour le décollage. Étant à leur altitude de croisière et pas en phase de décollage, l’équipage n’a pas tenu compte de l’alarme. C’est un fait que pour ces deux alertes, l’alarme sonore était effectivement la même sur les Boeing 737-300. L’équipage et les passagers sombrèrent dans le coma du manque d’oxygène; l’avion, grâce à l’autopilote, continua à voler en ligne droite à 34 000 pieds jusqu’à ce que tout le carburant soit consommé. Un chasseur grec accompagna, impuissant, l’avion jusqu’au dernier instant. Les 121 personnes à bord furent tuées à l’impact au sol lors du crash.

Suite à cet accident, Boeing installa dans le cockpit de tous les 737 une lampe qui permettait de distinguer la sonnerie d’alarme de la dépressurisation de celle de la mauvaise configuration de l’avion au décollage.

Le deuxième cas présenté par Boeing est celui du vol 1951 des Turkish Airlines en 2009. Lors de la phase d’approche finale à l’aéroport d’Amsterdam-Schiphol, l’un des radioaltimètres communiqua une donnée erronée d’altitude au système de contrôle de la puissance des réacteurs. Ce système recevant une information de proximité du sol, plaça correctement les réacteurs à puissance minimale pour l’atterrissage alors que l’avion était encore à 2000 pieds. Les pilotes alors occupés à suivre une checklist, ne s’aperçurent que trop tard qu’une alarme visuelle s’était allumée les prévenant de la défaillance en cours. Quand ils tentèrent de reprendre la main, la vitesse de l’avion était trop faible et il était trop bas. L’avion s’écrasa à un bon kilomètre du seuil de piste. Neuf personnes, dont trois ingénieurs de Boeing qui voyageaient sur ce vol, furent tuées à l’impact.

Suite à cet accident, Boeing installa sur tous les 737 une alarme auditive, une voix informatisée, prévenant d’une vitesse trop faible, en plus de l’alarme visuelle.

Le dernier cas présenté par Boeing est celui du vol 821 d’Aeroflot-Nord en 2008. Ce Boeing 737-200 volait de nuit dans un ciel chargé de nuages au-dessus des monts de l’Oural. Les pilotes perdirent leur perception spatiale et l’avion commença à embarquer de plus en plus sur la gauche. Une alarme auditive s’enclencha, une voix informatisée répétant : "Bank Angle. Bank Angle." (NdT – Angle d’inclinaison). À cause de leur perception désordonnée de l’espace, les pilotes furent de plus en plus confus. Le commandant poussa le manche du mauvais côté, accentuant du même coup l’inclinaison. L’avion tout à coup passa sur le dos et se mit en piqué. Les 88 personnes à bord furent tuées à l’impact.

Suite à cet accident, Boeing installa sur tous les 737une nouvelle alarme auditive qui indique si l’inclinaison est à gauche ou si elle est à droite. Dans le même temps, une flèche apparaît sur l’écran Flight-Display qui indique visuellement le sens de l’inclinaison.

Dans chacun de ces accidents, une part de la responsabilité fut imputée aux pilotes. Des mesures post mortem ont ainsi montré que l’alcoolémie du commandant russe était positive. Et malgré tout, dans chacun de ces accidents, le système d’alerte a été mis en cause et amélioré.

Un expert de la FAA nous a déclaré que dans les accidents où les pilotes sont reconnus comme responsables : "dans beaucoup de cas on s’aperçoit que les indications des systèmes d’alerte ont été confuses et ont conduit les pilotes à des erreurs de jugement".

Suite à cette analyse, Boeing, dans sa demande d’exception, fait donc état de la grande sécurité de l’histoire des vols de 737 depuis 1967 et indique que dans les trois cas problématiques de ces dix dernières années où le système d’alerte de l’avion a été mis en cause, des améliorations efficaces ont toujours été apportées.

Le document de Boeing, que le Seattle Times a pu consulter, conclue ainsi: "Il n’y a donc aucune raison de penser que le futur taux d’accidents du 737-8 (le futur MAX) sera différent de ce l’historique de service montre pour les 737 NG jusqu’à présent."

Ce même document insiste sur "la méthodologie d’alerte commune et éprouvée qui existe" à bord de tous les 6 400 Boeing 737 en service au moment où le document est rédigé. Le document continue en précisant que le MA ne constituera pas la majorité des équipements des flottes de Boeing 737 en service avant 2030. Cela veut dire que "deux générations de pilotes de 737" auront accès à des flottes mixtes constituées de 737 NG et de 737 MAX.

Boeing insiste ici sur le fait que les MAX soit équipés des mêmes équipements d’alerte de sécurité que les anciens 737 facilitera la tâche des équipages et allégera d’autant la formation des pilotes au nouveau 737 MAX. Le document continue en mettant en avant qu’il est même souhaitable pour la sécurité que les deux versions du 737 soient équipés du même système d’alerte, afin d’éviter tout risque de confusion chez les pilotes dans une flotte mixte, quand ils passeraient d’une version du 737 à une autre.

La FAA a indiqué dans un communiqué, mercredi dernier, quels sont les critères que l’agence prend en compte quand elle décide qu’un nouvel avion est suffisamment en conformité avec les règles de sécurité pour pouvoir être certifié : "ces trois critères sont : i) l’étendue du changement (dans la cellule de l’avion) (NdT - Quand le nouvel avion est une nouvelle version d’un avion déjà certifié), ii) l’expérience acquise par le constructeur dans le suivi de ses avions, et iii) quelles actions correctives ont été prises par le constructeur dans le cas d’accidents impliquant des modèles de la version précédente de l’avion."

On ne peut que constater un oubli flagrant dans cette liste, un critère cependant que les directives mêmes de la FAA indiquent très clairement comme devant être pris en compte : la question du coût.

Et, en effet, l’argumentaire de Boeing pour la certification du 737 MAX comportait ce détail-clé: le coût pour Boeing et pour ses clients. Boeing y écrivait que : "un changement significatif dans la conception de l’avion" serait obligatoire si le constructeur devait se plier à la totalité des règles de l’agence fédérale en matière de systèmes d’alerte de l’équipage. On y lit: "La mise en conformité demanderait une révision de tout le système de formation et de toute la documentation technique concernant les systèmes d’alarme des pilotes, tel qu’il est aujourd’hui utilisé par 75 000 pilotes dans le monde et par beaucoup plus de techniciens et d’ingénieurs dans nos compagnies clientes."

Boeing présente, dans ce document, le coût que le constructeur estime pour mettre en totale conformité la conception des systèmes de bord, la formation des futurs pilotes et toute la documentation technique à refaire : "Ce coût serait supérieur à 10 milliards de dollars (en valeur de 2013)".

Et aujourd’hui ? À la suite des deux catastrophes aériennes impliquant un 737 MAX, on sait que Boeing a déjà déboursé (fin juillet 2019) un peu plus de 8,3 milliards de dollars. Ce qui inclut la perte sèche de 5,6 milliards sur le bilan financier au troisième trimestre 2019, plus la somme de 2,7 milliards de dollar correspondant au coût d’amélioration du système MCAS tel qu’il est estimé aujourd’hui (estimation basse), et un dédommagement de 50 millions de dollars déjà versée aux familles des victimes des deux crashs.

Ces dépenses supplémentaires, qui n’étaient pas portées au budget prévisionnel de 2019 tel qu’il a été établi en 2018 par Boeing, vont continuer à grimper. Les 737 MA continuent à sortir des chaînes de montage de Seattle pour être parqués un peu partout et restés au sol sans pouvoir être livrés aux compagnies clientes. Tout cela à la seule charge de Boeing. Et les dédommagements aux victimes et aux compagnies clientes fortement impactées ne font que commencer, ils vont certainement très fortement augmentés l’année prochaine.

La note finale pour Boeing , sans compter les pertes de clients et la perte de sa capitalisation en bourse, sera certainement bien plus grande que les fameux 10 milliards de dollar du document de 2013.

Pendant le développement du programme MAX, ces dépenses n’étaient bien évidemment pas prévisibles. C’est donc pourquoi le document que Boeing a soumis à la FAA concluait que ce coût de 10 milliards de dollars pour la mise en conformité des systèmes d’alerte de l’équipage, en plus du savoir-faire reconnu de Boeing sur les trois critères de la FAA, autorisait Boeing à demander une exception à l’agence fédérale pour la certification du MAX. Parce que le coût et les efforts demandés pour satisfaire toutes les règles de la FAA " étaient sans commune mesure avec le très petit accroissement de sécurité liée à cette mise en conformité". La FAA accepta cet argument et donna à Boeing son exception pour la certification du 737 MAX.

Un autre ingénieur de Boeing, qui a accepté notre interview sous couvert de l’anonymat afin de garder son emploi, nous a dit qu’il avait été profondément troublé de la manière avec laquelle Boeing se dédouanait dans ce document sur les accidents des 737 d’Helios, Turkish et Aeroflot. Dans on interview, il nous a dit : "Oui, c’est vrai, Boeing a bien rectifier le tir après chaque accident. Mais cela a été fait après pas avant. Boeing aurait pu le faire avant. Boeing aurait très bien pu être proactif sur le 737." Il nous a révélé ensuite que le MAX n’était pas la première version du 737 où Boeing aurait dû être proactif.

Chose plus surprenante encore, on apprend que ces modifications d’alarme introduites par Boeing après ces trois accidents en fait n’ont pas été installées sur tous les Boeing 737 en service ! La FAA, en effet, n’a pas émis de directive contraignante pour deux des trois modifications : les deux alarmes auditives introduites, l’une après le crash des Turkish Airlines et l’autre après le crash de l’avion d’Aeroflot-Nord. Sans contrainte, les compagnies aériennes utilisant des 737 pouvaient ou non installer ces nouvelles alarmes. Toutes les compagnies aériennes américaines ont installé ces nouvelles alarmes auditives. Mais, à l’étranger, ce pourrait ne pas être le cas.

L’ingénieur de la FAA que nous avons contacté sous couvert d’anonymat admet que la sécurité d’un avion ne devrait pas dépendre d’une réponse a posteriori à une situation d’accident. Cependant, il n’a pas rejeté à l’époque la position de Boeing pour demander une exception à la mise en conformité totale, position basée sur le fait que reprendre totalement divers systèmes d’alerte sur un concept d’avion déjà ancien n’était pas réaliste sur le MAX. Il nous a dit : "Pourquoi vouloir à tout prix d’un changement important qui aura un très gros impact sur l’industriel pour gagner un tout petit peu en sécurité ? C’est un argument qui n’est pas totalement incohérent (…) Le 737 est d’une technologie pas mal obsolète. Les écrans du panneau des instruments d’un 737 de dernière génération sont tout ce que vous voulez sauf à la pointe de ce qui se fait aujourd’hui. Mais Boeing prétend que les pilotes s’y sont très bien habitués."

Tout est dit.

NEPTUNE6P2V7 · [↑]

Édifiant .

#851 [↑][↓] 27-09-2019 11:03:50

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#852 [↑][↓] 27-09-2019 12:27:37

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#853 [↑][↓] 27-09-2019 13:36:14

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#854 [↑][↓] 27-09-2019 14:46:28

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#856 [↑][↓] 27-09-2019 15:26:25

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#857 [↑][↓] 27-09-2019 15:47:26

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#858 [↑][↓] 04-10-2019 09:47:10

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#859 [↑][↓] 04-10-2019 11:27:56

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#860 [↑][↓] 04-10-2019 13:24:07

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#861 [↑][↓] 04-10-2019 13:29:31

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#862 [↑][↓] 04-10-2019 14:40:31

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#863 [↑][↓] 04-10-2019 16:55:31

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#864 [↑][↓] 04-10-2019 20:40:52

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#865 [↑][↓] 04-10-2019 21:15:16

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#866 [↑][↓] 05-10-2019 00:14:52

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#867 [↑][↓] 05-10-2019 07:46:58

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#868 [↑][↓] 05-10-2019 10:52:33

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#869 [↑][↓] 05-10-2019 10:56:41

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#870 [↑][↓] 05-10-2019 11:09:48

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#871 [↑][↓] 05-10-2019 11:40:25

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#872 [↑][↓] 06-10-2019 20:51:49

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#873 [↑][↓] 06-10-2019 23:07:24

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#874 [↑][↓] 08-10-2019 09:40:49

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#875 [↑][↓] 08-10-2019 11:05:30

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