[Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

philouplaine · [↑]

Bonjour tout le monde!
Dernière livraison: la traduction de l'article du Seattle Times d'hier dimanche, avec la réaction de Boeing au chat entre ses deux pilotes rendu publique vendredi dernier. L'illustration est celle de l'article.
Je vous ai, dans la foulée, traduit aussi ce fameux chat entre Mark Forkner et Patrick Gustavsson (pas facile facile à traduire à cause d'un argot de pilotes que je ne maîtrise pas bien)...
A vous de lire et de vous faire une opinion .. mais j'aime bien l'analyse bien concise et bien complète de Mercure !!
Bonne lecture,
Philippe

D’après Boeing, la discussion entre ses pilotes n’implique pas une connaissance préalable du problème du système de contrôle de vol des 737 MAX
Par Dominic Gates, The Seattle Times, 20 octobre 2019

En juillet dernier, l’assemblage des Boeing 737 MAX continuait comme si de rien n’était à Renton. © Mike Siegel, The Seattle Times

Il y a deux jours était rendue publique une discussion de 2016 sur messagerie instantanée entre deux pilotes senior de Boeing participant au programme 737 MAX. Le contenu de ce chat a entraîné une condamnation indignée non seulement des membres du Congrès des Etats-Unis d’Amérique, mais aussi des syndicats de pilotes de ligne de tout le pays et, enfin, de nombreux experts aéronautiques indépendants. Ce dimanche (NdT – Hier pour nous), Boeing vient de communiquer que le contenu de cette conversation avait été largement mal interprété.

Dans ce chat du 15 novembre 2016, rendu public vendredi dernier par le comité du Congrès en charge de l’affaire Boeing, Mark Forkner, chef pilote chez Boeing en charge des aspects techniques du programme 737 MAX envoie un message à un autre pilote senior de Boeing pour l’avertir que, dans le vol sur simulateur de 737 MAX qu’il vient de faire, le nouveau système de contrôle du vol a réagi de façon anormale.

Dans un communiqué aujourd’hui dimanche, Boeing insiste sur le fait que ce message ne veut dire à aucun moment que les responsables de Boeing avait découvert que le 737 MAX présentait des défauts de conception critiques qui allaient jouer un rôle majeur deux ans plus tard dans les catastrophes aériennes d’Indonésie et d’Éthiopie. Au contraire, Boeing insiste sur le fait que : "la remarque de Mark Forkner est sa réaction sur un fonctionnement anormal du simulateur et non pas de l’avion lui-même".

Dans son communiqué, Boeing continue en disant que le comportement anormal détecté en 2016 qui pointait directement le système informatique de contrôle du vol n’était pas lié à un défaut de conception de ce système mais plutôt à un défaut dans le programme contrôlant le simulateur du 737 MAX. Dans son chat avec un autre pilote de Boeing, M. Forkner identifie positivement les ennuis qu’il a rencontrés dans la simulation avec le système MCAS, incriminé dans les deux catastrophes aériennes, qu’il dit : "continuer à sévir dans la sim" et qu’il indique avoir vu dans cette simulation prendre la main sur les pilotes pour faire manœuvrer l’avion "en se mettant à ultra-compenser comme un balade" (NdT – Dans son message, Mark Forkner a fait une faute de frappe, il a écrit "craxy" au lieu de "crazy", d’où mon "balade" au lieu de "malade" afin de garder une fidélité à la coquille du texte d’origine). Boeing continue en précisant que : "Le programme informatique du simulateur utilisé ce 15 novembre 2016 était en développement et n’était pas encore finalisé."

Mark Forkner a quitté Boeing en juillet 2018 et, depuis, refuse de parler à Boeing. Aussi, Boeing n’a pu obtenir cette information qu’il parlait d’un problème du simulateur et pas de l’avion que de l’avocat de M. Forkner, M. David Gerger. Dans son communiqué, Boeing précise que : "Bien que nous n’avons pas pu parler directement avec M. Forkner sur comment comprendre exactement sa remarque dans ce message, son avocat a indiqué que ce chat correspondait bien à la réaction de M. Forkner vis-à-vis du fonctionnement du simulateur".

En plus de son refus de parler à Boeing, M. Forkner a refusé de livrer aux policiers les documents techniques sur le 737 MAX en sa possession suite à son assignation à comparaître en faisant valoir le Cinquième Amendement qui le protège contre "devoir témoigner contre soi-même". Refus qui a été accepté.

Dans ce chat, M. Forkner partage ses impressions avec son ami Patrick Gustasson, comme lui pilote d’essai chez Boeing. En plus d’y parler du fonctionnement erratique du système MCAS, il dit aussi que ce fait nouveau implique "que ce que j’ai dit à l’agence de régulation est faux (sans le savoir)", ce qui, potentiellement, l’exposait à un risque de poursuites judiciaires.

Cette inquiétude d’un mensonge par omission de M. Forkner vis-à-vis de la FAA vient du fait qu’il avait été chez Boeing le responsable de la liaison avec la FAA lors de la certification du 737 MAX pour tout ce qui concernait ce que devrait être le contenu de la formation des nouveaux pilotes et ce qui devait le contenu du manuel du 737 MAX. Et, du fait de sa position, cinq mois avant cet épisode en simulateur, M. Forkner avait écrit à la FAA qu’il n’était pas nécessaire d’inclure dans le manuel ou dans la formation un chapitre expliquant aux nouveaux pilotes qu’il y avait une nouvelle extension au système de contrôle de vol appelée MCAS, ni ce qu’elle faisait.

Dans ce courrier à la FAA de mars 2016, M. Forkner écrivait :"Êtes-vous d’accord avec nous pour enlever toute référence au système MCAS dans le FCOM (NdT – FCOM abréviation pour Flight Crew Operating Manuel) et dans la formation des nouveaux pilotes comme nous en avons déjà discuté ? Comme vous le savez, ce système est conçu pour agir en arrière fond, il est totalement transparent pour les pilotes, et, en plus, il ne se met en route que dans des enveloppes de vol TRES LARGEMENT (NdT – ce passage du texte américain est en majuscule, je ne sais pas si c’est en majuscule dans le courrier original de Forkner ou si c’est le Times qui a décidé de le mettre en majuscule pour faire ressortir son incongruité ?) en-dehors de celles habituellement rencontrées en service commercial."

Vendredi dernier, Maître Gerger, l’avocat de M. Forkner, a envoyé un court message à notre journal, voici ce message in extenso :

"Si vous lisez dans sa totalité le chat de mon client, c’est évident que le fonctionnement anormal constaté provient du simulateur et que, donc, dans son esprit c’est le programme contrôlant le simulateur qui dysfonctionne, il n’y a donc aucun mensonge par omission de sa part sur le fonctionnement de l’avion. D’après ce chat, Mark pensait que l’avion était sûr, par contre c’est le simulateur qui devait être modifié."

En revanche, notre journal continue de penser que si on lit attentivement tout le chat, comme on nous le conseille, il n’est pas du tout "évident" que la défaillance constatée soit reliée au seul programme du simulateur. Une personne qui est liée à cette affaire et qui a souhaité rester anonyme, nous a dit que Maître Gerger avait envoyé le même message court à Boeing quelques jours avant de nous l’envoyer.

Quoiqu’il en soit, c’est cette interprétation du chat que Boeing désormais revendique, elle lui permet de botter en touche quant à l’autre interprétation qui suggère que dès 2016, Boeing savait ou aurait dû savoir que le système MCAS pouvait présenter un danger très grave et qu’il trompait la FAA en ne lui communiquant pas cette information critique.

Dans les deux catastrophes aériennes, le MCAS s’est activé à cause d’une sonde externe défectueuse. Le MCAS s’est enclenché et a alors placé de façon répétée, et contre la réaction des pilotes sur les commandes, l’avion dans une assiette de vol "nez vers le bas" jusqu’à le placer en piqué incontrôlable.

Le communiqué de Boeing d’aujourd’hui conteste également certains rapports ultérieurs, y compris des articles publiés dans le Seattle Times, comme étant erronés sur le point de dire qu’un changement critique de fonctionnement du MCAS qui avait été introduit pendant les vols d’essai du MAX, n’avait pas été communiqué à la FAA. Ce changement de fonctionnement permettait au MCAS de s’activer désormais aux basses comme aux hautes vitesses et reliait le déclenchent du MCAS non plus à deux sondes mais à une seule sonde.

Dans son communiqué, Boeing insiste sur le fait que l’extension du fonctionnement du MCAS aux basses vitesses a bien été communiquée à la FAA : "y compris en rendant compte régulièrement auprès de la FAA et des autres agences de régulation à travers le monde des modifications du MCAS que nous étions amenés à introduire (...) C’est ainsi qu’une version du MCAS modifiée pour fonctionner aussi à basse vitesses a été testée lors d’une campagne d’essais en vol sous l’autorité de la FAA qui a débuté en août 2016 pour se terminer en janvier 2017."

Cette affirmation de Boeing selon laquelle la FAA était au courant des modifications critiques apportées au fonctionnement du MCAS contredit les conclusions du comité JATR (Joint Authorities Technical Review) qui ont été rendues publiques au début de ce mois.

Ce comité en effet concluait qu’au fur et à mesure où Boeing faisait évoluer le système MCAS, ceci dès mars 2016, d’un système de contrôle de vol relativement bénin à un système de plus en plus autoritaire : "ces modifications n’avaient jamais été évaluées correctement dans les documents fournis par Boeing à la FAA lors de la certification du 737 MAX."

Traduction du chat entre M. Forkner et M. Gustavsson

Boeing.com Text Messages
De : Forkner, Mark A. (MAF)
A : Gustvasson, Patrick H. (PHG)
Mercredi 16 novembre 2016, 18 h 55

MAF : Hé, l'ami, il est temps de couper ce chat !

PHG : Toi d’abord ! Je viens de me loguer juste pour voir ce qui m’attend demain. J’ai tellement de boulot en ce moment que je vais en emmener à la maison. Je n’ai pas le temps de tout faire au bureau.

MAF : Bah, là je suis dans ma chambre d’hôtel, tranquille, à siroter une vodka Grey Goose bien fraîche. Je vais certainement supprimer encore quelques douzaines d’emails inappropriés avant de vraiment commencer la soirée.

PHG : LMAO (NdT – LMAO = Tordu de rire).

MAF : Quel boulot de dingues !

PHG : Alors qu’est-ce que ça a donné le simulateur aujourd’hui ? Toujours le même bordel là-bas ?

MAF : Tu m’excuseras, mais ça doit certainement être plus tranquille que d’être pilote représentant de Boeing auprès de Ryanair.

PHG : C’est sûr qu’on a pas mal de taf ici. On ne s’ennuie pas !

MAF : Bon, pour le moment, ça se comporte de façon très stable au simulateur, j’ai signé pas mal de docs DR ces jours-ci. Mais j’ai aussi été confronté à des problèmes vraiment sérieux, mais les responsables disent qu’ils sont au courant.

PHG : Ce que je n’aime pas chez les gars de Ryanair, c’est la pression qu’ils te foutent sur le dos. Très désagréable ... bon ... OK ça va comme ça !

MAF : Bon, va falloir que je fasse mon cul-cul-la-praline (NdT – ma traduction de being a dick, si vous trouvez mieux je suis preneur !) pour que tu quittes ce chat ?

PHG : LOL, c’est tout à fait ça !

MAF : Bon alors, stoppons les banalités. Je serai vraiment très ennuyé que tu nous quittes. J’ai demandé à être transféré aux Ventes, au moins on peut y boire avec les clients et leur mentir en leur disant combien nos avions sont extraordinaires !

PHG : Je crois que je pleurerai sans arrêt si n’importe qui de notre groupe partait.

MAF : Oh ! Alerte ! Au fait, sais-tu que maintenant le MCAS est activable même à Mach 0.2 (environ 250 km/h) ? Pour moi, c’est n’importe quoi, un truc qui continue à sévir dans toutes les simulations. En tout cas, Vince pense comme moi.

PHG : Ah génial ! Il va donc falloir qu’on mette à jour la description des vitesses de compensation du volume 2 alors ?

MAF : Du coup, j’ai menti (sans le savoir) aux régulateurs !

PHG : Ce n’est pas un mensonge. Personne ne nous en avait rien dit de ces modifications !

MAF : Imagine ce qui m’est arrivé en simu, je mets l’avion en vol horizontal gentiment à 4 000 pieds, vitesse 230 nœuds et, tout à coup, voilà que le MCAS s’enclenche et se mets à compenser comme un malade ! Moi, ma réaction a été de dire : Merde, c’est quoi ça !

PHG : Ouais, il m’est arrivé la même chose mais c’était en approche. Y'a un truc qui foire !

MAF : Bon tu sais que piloter c’est pas vraiment mon truc ! Mais, là, ce truc était monstrueux.

PHG : Non t’inquiète ... il faut tout simplement que les gars de l’aérodynamique s’en occupent et confirment ce que ce truc est vraiment censé faire te ne pas faire.

MAF : Vince va me donner des tableaux de données qui indiqueraient quand ce truc est censé s’activer. C’est quand même incroyable qu’on en entende parler que maintenant !

PHG : Ça, je n’en sais rien. Apparemment, les pilotes d’essai en vol nous ont tenus en dehors du coup mon vieux ! Il n’y a que Christine qui nous transmettait quelque chose, mais elle aussi, a été super occupée ces derniers temps.

MAF : Ils sont tous tellement occupés, et ils ont une telle pression sur ce programme !

PHG : C’est vrai, je ne voudrais pas être eux. Bon, je quitte.

MAF : OK ... à plus l’ami.

Dernière modification par philouplaine (21-10-2019 13:51:37)

bricedesmaures · [↑]

Merci de cette traduction.

Tu peux aussi te référer à ma traduction figurant au message 922 page 37, le texte original étant donné au message 924. Leur surprise vient du fait qu'ils ont découvert le fonctionnement du MCAS aussi à basse vitesse, élément qu'ils ne connaissaient pas.

Le plus "drôle", c'est que Forkner a quitté peu après Boeing pour aller bosser chez Southwest, c'est évoqué dans leurs échanges. Southwest dont le syndicat de pilotes SWAPA vient de déposer plainte auprès de Boeing pour manque à gagner, faibles recrutements et promotions dus à l'arrêt des livraisons de MAX. L'ambiance dans les cockpits de SWA doit être pas mal…

Illustration de l'e-cab utilisé par ces 2 pilotes, simulateur de développement où on peut adapter pas mal de choses pour évaluer les systèmes avion. Dans le 1er lien, on aperçoit Christine dont ils parlent dans leurs échanges.

http://www.boeing.com/commercial/737max/news/the-e-cab-a-test-flight-deck.page

https://www.boeing.com/features/2014/06/bca-737max-ecab-06-25-14.page

Dernière modification par bricedesmaures (21-10-2019 12:38:54)

philouplaine · [↑]

Merci l'ami brice ... effectivement j'avais loupé ta traduction ...
c'est rigolo de comparer les deux traductions !!!
Ce qui l'est moins c'est ce que ce chat entre Fokner et Gustavsson sous-entend ... même si, effectivement, on peut penser qu'à l'époque les types ont pensé que c'était le simulateur e-cab qui déconnait et que cela n'avait pas d'impact dans l'avion réel ... mais, même ça, ça n'est pas vraiment clair.
Triste histoire!
Philippe

Boufogre · [↑]

Hello,

Pour moi, encore un bel exemple de mauvaise foi de la part de Boeing.

"C'est le simu qui déconne" : personne ne va le nier puisqu'il était dans un simulateur. Mais quel intérêt d'utiliser ce simu?

Comme le dit Boeing sur son site internet :
"The simulator is equipped with all of the controls and hardware that pilots will use in a real airplane, and it's the closest thing to flying without leaving the lab"

Un peu plus loin : "Being able to fly the e-cab before flight testing gives us the chance to practice our maneuvers and try out the new electronics systems that drive the flight controls for the new aircraft", la citation de Mme Walsh, Deputy Chief Pilot.

Elle ajoute même : "It's a chance to feel the airplane before first flight".

Sur le second lien de brice : "An e-cab is an engineering flight simulator which gives you full fidelity. So a pilot can sit in the seat, can fly the airplane, and it feels like they are flying in a real airplane,” said Boeing Test & Evaluation 737 MAX e-cab project manager, Craig Standley"

Bref tout ça pour dire, qu'à mon humble avis, si le simu déconnait, c'est parce qu'en fait le software du FCC incluant le MCAS déconnait.

Et c'est quand même peu probable que le boulot fait dans le simu n'ait pas terminé dans l'avion plus tard.

bricedesmaures · [↑]

Non Boufogre, c’est clairement expliqué dans le très bon document du JATR: la conception du MACS et incluse dans le soft du calculateur de commandes de vol était adaptée au vol à haute vitesse puis elle a été aussi adaptée aux basses vitesses.

Ce qui les a surpris (le simu ne déconnait pas) c’est que l’action du MCAS a été étendue aux basses vitesses sans qu’il se sache. Le simu marchait correctement selon sa nouvelle programmation.

Edit 20 mn après... ce n’est pas mon opinion personnelle, c’est la même lecture que sur un ou 2 forums professionnels. Une bonne lecture de qq lignes du JATR est sans ambiguïté.

Dernière modification par bricedesmaures (21-10-2019 18:44:08)

Mercure · [↑]

En compilant les dernières news et mes propres réflexions il y a quelques sujets à clarifier:

Le simu était parait-il en test mais les gens de Boeing ne disent pas que la gestion du MCAS n'était pas conforme à la réalité quand M Folkner a eu l'expérience décrite dans ses messages. J'imagine que la question tombera au plus tard le 29.

Ils ont demandé des explications à M Folkner sur ses messages, qu'ils ont transmis en Février au DOJ. Depuis le temps on se demande ce qu'ils attendent comme explication. Plutôt un moyen de lui faire porter un peu du chapeau et de se mettre du 'bon' coté pour cette fois.

Par contre on aimerait savoir ce qu'il s'est passé après que M Folkner ait réalisé:
1) Qu'il y avait un problème avec le MCAS?
2) Que la FAA n'avait pas eu les bonnes reco de sa part?
Et Mr Gustafsson, qu'en a-t-il pensé? Qu'a t-il écrit dans ses rapports techniques? Qui a été mis au courant? etc...
Il y a eu des décisions de prises (qui, quoi, quand) sur ce qu'il convenait de faire. Qui en a été informé, quelles ont été les réactions?

En ce qui concerne le fait que Boeing n'ait rien dit des messages à la FAA en février, au prétexte que cela pouvait être incriminant, je n'arrive pas à savoir pour de bon s'il y a faute juridique ou non dans le système US. Probablement pas sinon ce se saurait déjà je suppose.
Par contre il n'y a aucun doute que ce soit une faute relationnelle avec la FAA. Mr Dickinson n'y était pas à ce moment là, heureusement pour Boeing sans doute, mais le sentiment doit être au moins que tout n'a pas été franc-jeu, malgré les déclarations aussi pompeuses que ridicules sur la 'pleine collaboration'. Pas sûr que ce soit un plus...

Sinon il y a un peu de buzz sur le pb financier s'il fallait que Boeing rembourse les pre-paiements mais je ne suis pas sûr que cela n'arrive jamais de manière significative. La question se posera éventuellement dans +6 mois (?!) et si c'était le cas ce serait vraiment très sérieux, mais il y a pas mal d'évènements intéressants avant cela.

Dernière modification par Mercure (21-10-2019 21:51:24)

bricedesmaures · [↑]

Mercure a écrit :

En compilant les dernières news et mes propres réflexions il y a quelques sujets à clarifier:
Le simu était parait-il en test mais les gens de Boeing ne disent pas que la gestion du MCAS n'était pas conforme à la réalité quand M Folkner a eu l'expérience décrite dans ses messages. J'imagine que la question tombera au plus tard le 29.
Ils ont demandé des explications à M Folkner sur ses messages, qu'ils ont transmis en Février au DOJ. Depuis le temps on se demande ce qu'ils attendent comme explication. Plutôt un moyen de lui faire porter un peu du chapeau et de se mettre du 'bon' coté pour cette fois.
Par contre on aimerait savoir ce qu'il s'est passé après que M Folkner ait réalisé:
1) Qu'il y avait un problème avec le MCAS?
2) Que la FAA n'avait pas eu les bonnes reco de sa part?
Et Mr Gustafsson, qu'en a-t-il pensé? Qu'a t-il écrit dans ses rapports techniques? Qui a été mis au courant? etc...
Il y a eu des décisions de prises (qui, quoi, quand) sur ce qu'il convenait de faire. Qui en a été informé, quelles ont été les réactions?
.../...

Je n’ai pas vu que le simu était en test, par contre, c'était un simu de test, un simu de développement où on peut faire evoluer les systèmes. C'était le cas : The simulator software used during the Nov. 15 session was still undergoing testing, voir le document de Boeing que je viens de rajouter en fin de message.

Dans les échanges entre les pilotes (d’ailleurs faits sur leur boite mail d’entreprise) il ne disent pas que le MCAS a un problème, mais qu’il n'est plus conforme à ce qu’ils connaissaient jusqu’à présent. En particulier, ils disent que la plage d’intervention du MCAS semble maintenant étendue aux basses vitesses. Ce qui est confirmé dans le document du JATR.

Ce que soupçonnait un de leurs collègues (Vince). Modif faite sur le simu de développement sans qu’ils le sachent et sans que les pilotes d’essai les en aient informés. C’est clairement dit dans leurs échanges.

L’intention de Forkner d’inclure cette nouveauté dans la documentation montre bien qu’il n’y avait pas de pb sur le MCAS, juste un manque d’information à combler.

Le communiqué de Boeing est très clair:

https://boeing.mediaroom.com/news-releases-statements?item=130533

Dernière modification par bricedesmaures (22-10-2019 00:44:43)

Mercure · [↑]

Tu es plus précis que moi et c'est très bien sur les conditions du simulateur utilisé le 16/11/16 par M Forkner. Le point à clarifier c'est est-ce que ce simulateur reproduisait les conditions prévues d'utilisation du MCAS?
Si c'est bien le cas il est déjà surprenant que le Chief Test Pilot et son collègue P Gustafsson n'en aient pas pas été informés.
Si c'est parce-que le simu de test ne reproduisait pas le fonctionnement attendu ce n'est pas trop grave, mais le sentiment général non démenti c'est que le simu a bien reproduit l'action du MCAS tel qu'implémenté dans les avions, et que ce comportement n'a pas été reporté à la FAA.

( Merci Phil )

bricedesmaures · [↑]

Mercure a écrit :

Tu es plus précis que moi et c'est très bien sur les conditions du simulateur utilisé le 16/11/16 par M Forkner. Le point à clarifier c'est est-ce que ce simulateur reproduisait les conditions prévues d'utilisation du MCAS?
Si c'est bien le cas il est déjà surprenant que le Chief Test Pilot et son collègue P Gustafsson n'en aient pas pas été informés.
Si c'est parce-que le simu de test ne reproduisait pas le fonctionnement attendu ce n'est pas trop grave, mais le sentiment général non démenti c'est que le simu a bien reproduit l'action du MCAS tel qu'implémenté dans les avions, et que ce comportement n'a pas été reporté à la FAA.
( Merci Phil )

Je viens de traduire les paragraphes les plus importants du document fourni par Boeing (voir le lien dans mon msg précèdent) Cela devrait répondre à tes toutes dernières interrogations. A+

Il est malheureux que ce document déjà fourni cette année, n'ait pas été diffusé d'une manière qui aurait permis une explication significative. Nous n'avons pu parler directement avec Mr Forkner sur sa compréhension du document, mais par la voix de son avocat, ses commentaires (Ndt: ses échanges mail avec un collègue) reflétant sa réaction à un programme du simulateur qui ne fonctionnait pas correctement et qui était encore en essai.

Boeing et la FAA se sont engagés dans un large processus avec la FAA pour déterminer les exigences de l'entrainement des pilotes du 737 MAX. Ce processus était complexe s'étalait sur plusieurs années et impliquait un grand nombre d'intervenants tant chez Boeing qu'à la FAA. Cet effort lui même étant une partie d'un processus réglementaire plus large pour le design, le développement et la certification du 737 MAX.
Dans ce processus réglementaire, Boeing a informé la FAA de l'extension du MCAS aux basses vitesses, information faite en de multiples occasions à la FAA et nombre d'autorités réglementaires internationales. Le processus incluait aussi l'évaluation du MCAS basses vitesses pour la formation et la certification. Le logiciel du simulateur utilisé lors de la séance du 15 novembre 2016 était toujours en test et validation et n'était pas finalisé mais il était adapté au fonctionnement du MCAS à basses vitesses. Séparément, une version du MCAS basse vitesse a été installée sur des avions destinés à l'entrainement et essais en vol gérés par la FAA en Août 2016. Le personnel de la FAA a aussi observé le fonctionnement version basse vitesse durant les essais de certification en vol de façon continue entre août 2016 et janvier 2017.

Et pour éviter que des raisonnements dérivent dans la mauvaise direction, le MCAS certes mal conçu, fonctionnait correctement dans les accidents et dans les simus et dans les avions d'essai. Mauvaise conception (une seule sonde, vitesse de déplacement du trim trop rapide, pas d'action de contre avec le manche) La panne de la seule sonde l'a fait fonctionner logiquement. Les 4 modifs corrigent ces erreurs de conception)

Dernière modification par bricedesmaures (22-10-2019 09:19:56)

Mercure · [↑]

Un nouvel article de Dominic Gates sur le sujet:

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/simulator-software-not-737-maxs-flight-control-system-likely-caused-erratic-behavior-cited-in-pilot-messages/

Je ne sais pas si Phil aura la force de traduire encore et toujours alors je fais un résumé très court:
L'évènement objet des messages du 16/11/16 est dû à un bug du soft du simu en développement. Pas à la reproduction d'un comportement structurellement défaillant du MCAS. (C'est infiniment mieux comme ça).
Le point a été traité en son temps, et il y a eu des échanges avec la FAA mais pas avec les ingénieurs en charge (sans qu'il soit précisé pourquoi):
"Multiple reports, initially in the Seattle Times, and most recently in the report by a team of international regulators, show that though some within the FAA may have been aware of some changes to MCAS, the FAA safety engineers tasked with analyzing its safety did not."

Donc le sujet redescend dans l'échelle des priorités, et ce n'est pas la preuve formelle d'un délit de Boeing.

En passant il faut reconnaitre à D Gates et son Seattle Times une qualité et une rapidité d'information qui ne se limite pas à quelques bons contacts chez Boeing. Il y a suffisamment de mauvais journalisme pour reconnaitre et souligner le bon.

Last news: La FAA a reçu de Boeing le soft finalisé et la doc...
Dickson said at a conference of air traffic controllers in Washington that the agency had received the "final software load" and "complete system description" of revisions to the plane, which was grounded in March.

Dernière modification par Mercure (22-10-2019 20:36:34)

philouplaine · [↑]

Salut les zami(e)s!
Bien noté Mercure, j'ai vu hier l'article du Seattle Times dont tu nous parles et j'avais commencé à le traduire quand un pote aux USA m'a dit qu'il se passait du très lourd chez Boeing.
Et en effet, ce matin c'est du lourd. Comme disent les analystes financiers américains (et ça passe en boucle actuellement là-bas sur les chaînes d'infos financières): la première tête d'un dirigeant de Boeing vient de tomber, cele de Kevin McAllister qui a été remercié hier.
L'action est en chute plsu ou moins contrôlée aujourd'hui sur le NYSE.
La crise des 737 MAX a percé le mur d'enceinte des finances de Boeing en quelque sorte.
Et ça sent mauvais.
Certains Cassandres de l'analyse financière outre-atlantique disent qu'on pourrait bien voir Boeing couler totalement et mettre la clé sous la porte!! Le chiffre de 20 milliards de dollar de perte circule.
Incroyable, et ça se passe assez brutalement (typique du monde financier américain qui fait confiance presque aveuglément aux industriels ayant des reins solides, i.e. ayant beaucoup de cash en caisse, et qui, tout à coup, les lâchent complètement : voir la crise des subprimes)...
Bah on verra la suite.
Du coup, dans le Seattle Times de ce matin (et donc d'hier 22 octobre), il y a non pas un mais deux articles sur Boeing dans les pages Business ... Je vous les ai traduit dans l'urgence au cas où cet aspect de la crise des 737 MAX vous intéresserait.
On y lit notamment que la décision de virer McAllister n'est pas due qu'à la crise des MAX, il y a d'autres éléments qui ont joué...
Cher Mercure, pour l'article d'avant-hier don tu nous parles, sur savoir si le chat entre Forkner et Gustavsson parle bien du MCAS ou pas, et bien les personnes anonymes interrogées par leSeattle Times dans cet article disent toutes que non, c'était un bug dans le logiciel du programme de simulation, pas un bug du MCAS ... Je vais vous le traduire et le poster dès que possible. Vous verrez (lirez) ainsi par vous-mêmes.
Bonnes lectures (au pluriel parce qu'il y deux articles) sur l'aspect financier en attendant...
Philippe

PREMIER ARTICLE

Kevin McAllister est limogé de son poste de directeur de la division des avions commerciaux de Boeing
Par Dominic Gates et Steve Miletich, The Seattle Times, 22 octobre 2019

Kevin McAllister a été remercié lundi par Boeing après trois années passées à la tête de la Division des Avions Commerciaux (Photo de 2017). © Mike Siegel, The Seattle Times
 

La première tête d’un cadre dirigeant de Boeing vient de tomber alors que le constructeur est englué dans la crise des 737 MAX. C’est celle de Kevin McAllister. Le conseil d’administration de Boeing a décidé de le limoger de son poste de directeur des avions commerciaux (Boeing Commercial Aircrafts) lors de sa réunion de lundi dernier à San Antonio dans l’état du Texas. La nouvelle a été rendue publique ce mardi 22 octobre.

Stan Deal, qui était jusque-là le directeur général de la division des services (maintenance, formation des pilotes, etc.), a été immédiatement nommé à la place de McAllister. Stan Deal avait passé pas mal d’année comme un responsable de Boeing au sein de la division des avions commerciaux à Seattle où il était entré en 1986 avant de diriger plus tard et jusqu’à lundi dernier la division des services. Ce mardi, au siège de la division des avions commerciaux au Parc Industriel de Longacres près de Seattle, toute l’équipe dirigeante était encore sous le choc. M. Stan Deal, quant à lui, était déjà en train de s’installer dans le bureau du directeur.

Un cadre dirigeant senior de Boeing, qui a accepté de répondre à nos questions sous couvert de l’anonymat, et qui a participé aux délibérations de cette réunion de San Antonio nous a dit que McAllister avait été limogé pour plusieurs raisons mais, principalement, à cause de la manière très mauvaise dont il a géré la crise actuelle.

Le problème principal de Boeing est l’interdiction de vol dans le monde entier des 737 MAX et les reports constants, mois après mois, de son retour en service commercial, alors que Boeing lutte pour répondre au mieux aux demandes des différentes agences mondiales de régulation aérienne. L’impact boursier de cette crise commence à peser, le cours de l’action Boeing a chuté d’un cinquième depuis mars dernier, alors que, dans le même temps, l’indice Dow Jones progressait de près de 5 %.

Des Boeing 737 MAX entreposés à l’aéroport de Paine Field à Everett dans l’état de Washington. © Mike Siegel, The Seattle Times

Ce membre du conseil d’administration de Boeing nous a aussi déclaré que d’autres problèmes dans la division des avions commerciaux avaient pesé dans la balance. Il a cité notamment le problème non résolu de la motorisation du 777X. Le premier vol du prototype est repoussé pour le courant de 2020. En plus du problème des réacteurs, lors d’un essai de roulage au sol, l’une des portes du prototype a été soufflée par une explosion accidentelle. Un autre problème s’est ajouté, la découverte dans des 737 d’anciennes générations de fissures dans l’une des structures de la cellule qui relie les ailes au fuselage. Il reconnaît cependant qu’il est plutôt difficile d’incriminer Mc Allister sur ce point. Les anciens 737 ont été conçus et construits longtemps avant qu’il ne prenne la tête de la division des avions commerciaux. Enfin, le conseil d’administration avait un quatrième reproche à lui faire, le peu de nouvelles commandes de 787 Dreamliner enregistrées ces derniers mois.

Quand McAllister est arrivé chez Boeing il y a exactement trois ans, venant de General Electric, sa priorité immédiate a été de prendre ne main le dernier-né des programmes exploratoires de Boeing, celui du 797 aussi appelé Projet NMA (New Midmarket Airplane). À son arrivée, il y avait une simple idée : celle d’un avion bicouloir qui viendrait occuper la niche laissée vide chez Boeing entre le monocouloir 737 et le gros-porteur à long rayon d’action 787 Dreamliner. Une deuxième mission lui fut aussitôt confiée : faire en sorte que le prototype du 777X soit rapidement construit et fasse son premier vol au plus vite pour qu’il commence à être livré aux compagnies clientes sans tarder. Hélas, ces deux ambitions ont échoué.

Le Boeing 777X va de report en report à cause de problème de motorisation. Les ventes du modèle plus petit, le 777-8, sont au point mort et le début de la production en série de cet avion va aussi de report en report. Et on a appris le mois dernier que la compagnie de lancement du 777X, Emirates, souhaitait annuler sa commande ferme de 150 Boeing 777X qu’elle avait passé en 2014.

Et sur ce tableau de problèmes, est venu s’ajouter la crise des 737 MAX qui a eu, comme conséquence mal connue, de mettre un arrêt, temporaire pour le moment, à toute activité du programme 797. Le nouveau patron de Boeing Commercial Aircrafts, Stan Deal, va devoir changer radicalement toute la stratégie des produits futurs du constructeur après que le 737 MAX soit à nouveau autorisé à voler.

M. McAllsiter, 56 ans, est au départ un ingénieur des matériaux. Il a rejoint Boeing en 2016 après 28 années passées chez General Electrics. Il a été le premier à être nommé à la tête de la division des avions commerciaux sans voir d’abord fait une longue carrière chez Boeing. C’était un outsider aux yeux des anciens de Boeing. Ses anciens collègues de General Electrics le décrivent comme un homme "des chiffres" (NdT – un "math guy") plus enclin à prendre ses décisions après avoir scrupuleusement étudié les chiffres qu’à s’intéresser aux employés.

Depuis la catastrophe du vol Lion Air il y a maintenant un an qui a conduit à l’interdiction de vol de tous les Boeing 737 MA en mars dernier, le patron de McAllister à Chicago, Dennis Mulenburg, était celui qui, chez Boeing, parlait et communiquait beaucoup. Au contraire, McAllister restait étonnamment silencieux. Trop silencieux sans doute aux yeux du conseil d’administration de Boeing.

L’un de ses rares commentaires publics était dans un simple email envoyé à notre journal en juin dernier à propos du Salon du Bourget où il se rendait. Il disait alors :"cela va être le moment le plus difficile que j’ai jamais vécu en trente ans de vie professionnelle". Ce mardi, M. Muilenburg a dit dans un communiqué : "Nous remercions Kevin pour son infatigable et dévoué engagement au service de Boeing, ses clients et notre communauté pendant ces temps difficiles, ainsi que son implication dans cette époque de transition pour la compagnie." (NdT – tout cela ne l’a pas empêché d’être viré en attendant).

Le nouveau président du conseil d’administration de Boeing, David Calhoun, qui a pris cette position le 11 octobre dernier quand il y a été décidé d’écarter de ce poste Dennis Muilenburg qui cumulait jusque-là les fonctions de PDG et de président du conseil d’administration, a déclaré, plus prosaïquement : "c’est une décision prise par le conseil d’administration en toute connaissance de cause (...) Boeing va se sortir plus fort de la crise actuelle et tous les changements que nous allons opérer dans la compagnie vont bénéficier d’abord aux passagers".

On peut lire ceci dans le message d’adieu que M. McAllister a adressé à la presse : "Boeing est une belle entreprise où, pour l’avoir vécu, l’engagement en matière de sécurité n’est pas un vain mot".

Dans la publication des rémunérations de ses cadres, début mars dernier, la compagnie Boeing le nom de Kevin McAllister n’apparaît pas dans les cinq plus hauts salaires de la compagnie. Et pourtant, sa division, la Boeing Commercial Aircrafts, engrange à elle seule les deux-tiers des profits de la compagnie.

Fin février, M. McAllister possédait 125 595 actions de Boeing, ce qui représente aujourd’hui près de 40 millions d’euros. Petit détail, 100 000 de ces actions, qui lui ont été octroyées à son arrivée chez Boeing, ne lui ont toujours pas été versées. Boeing n’a pas voulu communiquer sur les conditions de son départ, ni sur le fait de savoir si ces actions lui seront versées ou pas.

M. Stan Deal, 55 ans, a commencé sa carrière chez Boeing en 1986 après avoir reçu son diplôme d’ingénieur en sciences aérospatiales à l’université de l’Illinois à Urbana-Champaign. Il était le directeur de la division des services de Boeing, ou BGS pour Boeing Global Services, basée à Dallas depuis sa création en juillet 2017. Avant cela, il était basé sur Seattle où il dirigea successivement la division due la gestion des fournisseurs de Boeing, puis la division des Services pour l’Aviation Commerciale.

M. Ted Colbert, qui était jusqu’à lundi le directeur des infrastructures informatiques et responsable en chef de l’information (NdT – le CIO en anglais, ou chief information officer) au sein de Boeing, a remplacé M. Deal. ; et c’est M. Vishwa Uddanwadiker qui devient le nouveau CIO de Boeing.

Il se pourrait bien que Kevin McAllister ne soit pas le dernier des dirigeants de Boeing à être limogé à la suite de la crise des 737 MAX. Le directeur général, ex PDG, Dennis Muilenburg est lui aussi l’objet d’une haute surveillance. Notre informateur nous a confirmé que ce que dira M. Muilenburg lors de son témoignage devant le Congrès le 30 octobre prochain va être scruté à la loupe par le conseil d’administration de Boeing et sera décisif pour son avenir dans la compagnie.

Notre informateur nous a appris que M. Muilenburg espère pouvoir annoncer lors de cette audition la recertification du 737 MAX pour la fin de l’année.

SECOND ARTICLE

Le nouveau président du conseil d’administration de Boeing fait face à des défis colossaux et va devoir gérer le PDG Dennis Muilenburg
Par Paul Roberts, The Seattle Times, 22 octobre 2019

M. David Calhoun remplace le PDG de Boeing comme président du conseil d’administration de la compagnie. Il est impliqué de près dans l’industrie aérospatiale depuis 2000 quand il devint le vice-président de General Electric en prenant la tête de la division des réacteurs de cette société. © Charles Pertwee, Bloomberg

 
M. David Calhoun, qui a remplacé l’homme assiégé de Boeing, Dennis Muilenburg, à la présidence du conseil d’administration de Boeing devenant ainsi le décideur chez Boeing, est réputé être un homme de talent pour reprendre les rênes des compagnies en peine crise et les remettre assez vite sur le chemin du calme et du profit.

Ses talents vont être rudement mis à l’épreuve face à la crise actuelle des 737 MAX. Un désastre industriel qui a coûté à Dennis Muilenburg sa position de décideur chez Boeing, il n’en est plus "que" le PDG, et qui a couté hier son poste à Kevin McAllister.

Tous les analystes financiers sont d’accord, les prochains mois vont voir M. Calhoun monter en puissance. C’est lui qui va superviser tous les efforts pour apaiser des agences de régulation devenues méfiantes, des clients devenus sceptiques, et pour préparer les nombreuses actions judiciaires en perspectives avec les familles des 346 victimes des deux crashs de Boeing 737 MAX. Enfin, c’est lui qui va devoir réinventer et mener la nouvelle stratégie de Boeing pour riposter à la dégringolade de Boeing derrière Airbus chaque jour plus grande au fur et à mesure où l’interdiction de vol des 737 MAX se maintient.

Mais la tâche la plus épineuse pour Calhoun pourrait bien être de savoir quoi faire de Dennis Muilenburg. L’efficacité du PDG a été sérieusement mise à mal par la manière dont il a géré la crise des 737 MAX et par les doutes persistants sur ce que lui et d’autres dirigeants de Boeing savaient des problèmes de la conception du MCAS, le système informatique automatique impliqué dans les deux catastrophes aériennes d’Indonésie et d’Éthiopie.

Le conseil d’administration de Boeing, lundi, a refusé de suivre certains de ses membres qui demandaient de virer Muilenburg purement et simplement. Le jour où Boeing annonçait les changements parmi ses dirigeants, M. Calhoun insistait en disant que M. Muilenburg "avait la confiance la plus totale du conseil d’administration".

Mais, les observateurs et experts du secteur pensent que M. Muilenburg est sur le fil du rasoir. Ils pensent que M. Calhoun ménage le PDG assailli de toutes parts dans cette période où les relations entre Muilenburg et le conseil d’administration sont particulièrement tendues.

M. Scott Hamilton, un analyste financier de la région de Seattle, nous a dit : "D’être destitué de son poste de président du conseil d’administration est, évidemment, une rétrogradation pour Muilenburg (...) Pour moi, il est sur le départ et cette destitution en est le signe annonciateur."

La société Boeing a refusé de nous laisser interviewer David Calhoun.

Il se trouve que, pour beaucoup de raison, David Calhoun, 62 ans, est l’homme idéal pour se sortir vivant de ce champ de mines, et sortir avec lui Boeing de son mauvais pas. C’est un dirigeant-maison de General Electric, une société où beaucoup d’autres dirigeants de Boeing sont sortis ces derniers temps. Dès 2000, il a pris la tête du département des réacteurs chez General Electric, ce qui l’a amené à bien connaître le monde industriel aéronautique. Il a surtout appris à diriger cette industrie pendant la crise qui a suivi les attentats du 11 septembre.

Calhoun s’est aussi illustré comme spécialiste dans le redressement d’autres firmes en difficulté, notamment au conseil d’administration de Caterpillar quand cette compagnie devait faire face à une enquête fédérale sur ses impôts.
Autre de ses points forts, Calhoun a été membre du conseil d’administration de la firme Blackstone, le Fonds d’Investissements le plus important au monde, il y supervisait l’équipe chargée d’optimiser les performances des sociétés que Blackstone avait acquises dans le monde.

M. Adam Pilarski, un analyste financier chez Avitas et ex-directeur économiste chez McDonnell-Douglas nous a dit que : "En tant que nouveau président du conseil d’administration, le travail principal de M. Calhoun sera de dire : Vous les gars de la gestion, apportez-moi des idées réalisables pour nous sortir de ce pétrin et pour avancer."

Les analystes attendent que Calhoun examine dans le détail les actions qui ont été prises par Muilenburg, ses décisions et ses initiatives stratégiques. Ils pensent que c’est un très fort signal envoyé par Boeing que d’avoir deux personnes pour les postes de président du conseil d’administration et de PDG. Auparavant, Muilenburg avait les deux casquettes, celle de proposer ses décisions engageant Boeing et celle d’accepter ou de refuser ces décisions. Une dualité jugée dangereuse par les analystes. Cet arrangement où les deux postes étaient tenus pas une seule et même personne était un héritage du prédécesseur de Muilenburg, Jim McNermey.

Cette décision de séparer les deux fonctions avait été envisagée une première fois dès le printemps dernier peu de temps après le second crash. Les analystes pensent tous que c’est une bonne chose de séparer la fonction de PDG, qui doit gérer au jour le jour la crise actuelle, de celle de président du conseil d’administration, qui doit préparer et porter la stratégie à long terme de la compagnie. Richard Aboulafia, expert chez Teal group, remarque: "Ça n’est pas facile de prendre des grandes décisions stratégiques sur le long terme quand votre compagnie est en crise."

Cette nouvelle disposition de la présidence chez Boeing va permettre à M. Calhoun d’avoir son mot à dire pour donner ou non le feu vert à des projets tels que celui du Boeing 797 ou New Midairmarket Airplane (le NMA). Mais la tâche immédiate de Calhoun va être de gérer et résoudre la crise des 737 MAX en faisant en sorte que ces avions reprennent la voie des airs car la vente de ce modèle va être, et pour plusieurs années, la principale source de revenue de Boeing.
Cela veut dire en particulier quelles questions matérielles à résoudre devient prioritaire, comme par exemple la montée en puissance des chaînes d’assemblage du 737 MAX, de 42 avions par mois actuellement à 57 dès 2020. Les experts financiers disent que Calhoun viserait un chiffre plus réaliste, inférieur à 57, pour le moment. Boeing en effet essaie de courtiser et de charmer les agences de régulation qui vont bientôt décider du sort réservé aux 737 MAX cloués au sol.
Beaucoup d’agences de régulation aérienne, et surtout la FAA, qui, d’après certaines informations, sont très choquées de l’attitude de Muilenburg qui fait de l’obstruction sur les problèmes du MCAS. L’expert Hamilton nous a dit que : "Calhoun devrait venir à Washington pour discuter avec Stephen Dickson, l’administrateur de la FAA. Muilenburg n’est plus crédible désormais.".

Ce sont ces problèmes de crédibilité qui ont fait que des voix se sont élevées appelant à la destitution de Muilenburg de son poste de président du conseil d’administration. Les spéculations vont bon train sur le fait que la priorité actuelle de Calhoun est de trouver au plus vite un remplaçant de Muilenburg. Certains disent même que ce serait Calhoun qui serait le successeur de Muilenburg comme PDG.

Selon le Wall Street Journal, Calhoun a déjà été candidat pour le poste de PDG de Boeing. C’était en 2005. Mais le poste fut pour son ami de General Electric, McNerney. L’analyste financier von Rumohr de Cowen Group nous a dit que : "Si le conseil d’administration de Boeing décide d’un changement de PDG, Calhoun serait un très bon candidat."

Mais, un tel changement apporterait son lot de désagrément à M. Calhoun. Pas mal de critiques, et parmi eux Dennis Muilenburg n’est pas le dernier, pensent que Calhoun est trop imbibé de la culture maison de Boeing pour pouvoir la changer radicalement alors que c’est ce qu’il faudrait.

Et, en effet, son parcours chez General Electric, qui ressemble étrangement à ceux de McNerney et de McAllister, prend ses racines dans l’enseignement de l’Ecole de Commerce Jack Welsh School de l’université Strayer. Sa philosophie : un effort sans pitié pour que le cours de l’action de la compagnie dont on s’occupe soit toujours en constante progression. Or, c’est précisément cet état d’esprit que les critiques blâment d’avoir détruit l’ancienne culture de Boeing, qui mettait l’accent d’abord sur la qualité et la sécurité des avions produits.

Calhoun est membre du conseil d’administration de Boeing depuis 10 ans. Et, donc, il a nécessairement participé aux prises de décision sur le contenu des réponses apportées par Boeing après les crashs ainsi que sur le lancement dans l’urgence du programme 737 MAX, en partant d’une cellule d’avion conçue il y a 44 ans au lieu de concevoir un avion totalement nouveau. Certains experts financiers estiment que les forces à l’œuvre qui ont abouti à la destitution de Muilenburg et à la promotion de Calhoun sont encore loin d’être rassasiées.

Pour ces deux dirigeants, l’avenir dépend étroitement d’inconnues comme le temps restant pour que le 737 MAX soit à nouveau autorisé à voler, ou si d’autres allégations dommageables vont faire ou non surface, ou, et ce n’est pas le moindre, si Muilenburg sera ou non convaincant quand il va témoigner devant le Congrès le 30 octobre prochain.

Déjà, certains experts pensent que d’avoir nommé Calhoun et d’avoir destitué Muilenburg donne un peu plus les coudées franches à Boeing pour réagir si la crise des 737 MAX devait encore s’aggraver. Comme l’un d’eux le répète à qui veut l’entendre, "Ils (Calhoun et les autres membres du conseil d’administration) ont maintenant la possibilité de continuer les limogeages" dans le cas où la présence de Muilenburg parmi les dirigeants de Boeing devenait plus une gêne qu’une aide.

Dernière modification par philouplaine (23-10-2019 13:15:40)

philouplaine · [↑]

Re-bonjour,
Pour faire plaisir à Mercure (et à d'autres), voici la traduction de l’article d'avant-hier du Seattle Times qui dédouane Boeing à propos de ce que dit la conversation en messagerie instantanée entre Forkner et Gustavsson en novembre 2016 et la peur de leur vie sur le simulateur du MAX ...
Bonne lecture,
Philippe

La défense de Boeing à propos du contenu de la conversation entre ses deux pilotes tient la route
Par Dominic Gates, The Seattle Times, 21 octobre 2019

Des Boeing 737 MAX entreposés sur l’une des bretelles de l’aéroport de Paine Field à Everett cet été. L’avion attend toujours la levée de son interdiction de vol. © Mike Siegel, The Seattle Times

 
Après que, vendredi dernier, un échange datant de novembre 2016 entre deux pilotes techniques de Boeing sur la messagerie instantanée de leur société ait été rendu publique, le constructeur d’avion a dû faire face à un scepticisme grandissant. On reproche de toute part à Boeing d’avoir caché que cette conversation montrait qu’ils connaissaient les faiblesses du système de contrôle de vol du 737 MAX deux ans avant les accidents récents. Boeing s’est défendu hier de cette façon de voir les choses en arguant du fait que cet échange portait sur un défaut de fonctionnement du simulateur et non pas sur un défaut du système de l’avion lui-même.

D’après trois sources indépendantes interviewées hier lundi par le Seattle Times, cette position de Boeing est tout à fait justifiée. Deux de ces sources sont des employés de Boeing directement impliqués dans le programme 737 MAX et la troisième est un pilote expert aéronautique qui ne travaille pas pour Boeing.

L’argument qui revient dans ce que disent ces trois personnes, c’est que le comportement erratique auquel fut confronté Mark Forkner et qu’il décrit dans son clavardage (NdT – Au Canada, la version française du mot anglais chat est clavardage ou bavardage par claviers interposés, j’aime beaucoup ce nouveau mot français !), est typique d’un défaut de fonctionnement du programme de la simulation. Mark Forkner était à cette époque, en train de mettre la touche quasi-finale au tout nouveau simulateur très perfectionné qui allait servir pour la formation des nouveaux pilotes au pilotage des 737 MAX (NdT - Rappelons que la mise en service du premier 737 MAX a eu lieu en mai 2017, cette conversation a lieu en novembre 2016).

Pour ces trois témoins, le comportement anormal observé dans une simulation par Mark Forkner n’indique pas du tout le fonctionnement anormal du MCAS lui-même et ne pouvait donc pas servir de prétexte pour alerter les dirigeants de la compagnie que quelque chose déraillait à bord du nouvel avion. Rappelons que le système MCAS est l’une des causes des deux catastrophes aérienne récentes en Indonésie et en Éthiopie.

Cet aspect de la question est important parce que la publication du clavardage entre Mark Forkner et son collègue a suscité de très vives réactions chez les membres du Congrès et dans les différentes agences de régulation aérienne à travers le monde. De sérieux doutes ont été affichés quant à l’intégrité et à la transparence de Boeing sur ce sujet, alors même que le constructeur attend la levée de l’interdiction de vol des 737 MAX pour très bientôt.

Un ancien pilote senior de Boeing, qui nous a parlé sous condition d’anonymat parce qu’il ne souhaite pas être impliqué dans l’enquête criminelle en cours du Département de la Justice contre Boeing sur le programme 737 MAX, a travaillé avec Forkner en tant que pilote-technique de Boeing. Cet informateur avait un accès complet à tous les documents techniques rédigés par Forkner pour évaluer le simulateur en cours de construction. Il nous a dit que les conditions du vol sur ce simulateur, au moment où le comportement erratique s’est manifesté, démontrent très nettement que ce ne pouvait pas être la simulation du MCAS qui en était responsable, même si ça y ressemblait.

De plus, il sait qu’il était impossible que Forkner, à bord de ce simulateur, puisse voler dans les conditions très particulières où le MCAS s’active, ni que le simulateur puisse même être préréglé avec la sonde d’angle d’attaque reliée au MCAS en panne, un aspect qui est à la racine des deux catastrophes aériennes.

Ce pilote de Boeing à la retraite nous a déclaré : "Je peux vous dire avec 100 % de certitude qu’il ne pouvait pas voler dans les conditions où volaient les deux avions accidentés, parce que, tout simplement, il n’y avait aucun moyen dans ce simulateur de reproduire la panne du senseur d’angle d’attaque."

M. Bjorn Fehrm, un ingénieur en aéronautique et ancien pilote de chasse dans l’USAF qui travaille désormais comme expert-analyste pour Leeham.net et qui critique depuis longtemps la conception même du MCAS, est tout à fait d’accord avec le témoin précédent. D’après lui, le problème apparu en pleine simulation est typique d’un bug informatique du programme du simulateur et pas du tout d’une activation anormale du MCAS.

M. Fehrm nous a dit : "Il était dans une phase de vol tout à fait normale, or ce qui est mal conçu dans le MCAS n’apparaîtra jamais dans une phase de vol normale (...) Ceci dit, ce comportement détraqué du vol simulé est un problème en soi pour l’efficacité du simulateur."

Un troisième informateur, qui a demandé un strict anonymat parce qu’il est directement impliqué dans l’une des enquêtes en cours sur le programme 737 MAX, très familier avec les différents documents produits lors de la mise au point de ce simulateur, dit e-cab, nous a dit que ce problème auquel fut confronté Forkner lors de son vol simulé "avait été déjà signalé par d’autres" et que Boeing, peu après, avait corrigé la faute dans le programme informatique du simulateur. Il nous a dit : "Ce problème n’est plus jamais réapparu lors des simulations ultérieures une fois la correction du programme faite (...) Ce problème n’a plus jamais pu être reproduit par la suite."

Boeing a subi un magistral désastre de relations publiques vendredi dernier quand le comité du Congrès a rendu publique le contenu du clavardage entre M. Frokner et son collègue Patrick Gustavsson à propos d’une session sur le simulateur du 737 MAX en date de la mi-novembre 2016, lorsque le MCAS s’enclenchant brutalement a forcé l’avion à se mettre en piqué. M. Forkner y écrit: "Pour moi, ce foutu truc agit partout en arrière-plan dans ce simulateur (...) J’étais en train de me stabiliser à 4000 pieds et 230 nœuds, quand l’avion s’est mis à compenser comme un fou ? Et moi, à ce moment-là, je me suis dit : Quoi !? (...) Bon, tu le sais, piloter c’est pas trop mon truc, mais, quand même, ce qui arrivait était monstrueux !" Forkner, en charge d’introduire la philosophie du 737 MAX dans un programme de simulation, relie spontanément ce qui lui est arrivé dans le simulateur au MCAS. Il dit à Gustavsson que le fonctionnement du MCAS a changé entre sa conception initiale, présenté à la FAA, et maintenant. Il écrit alors : "Shocker alerT"..

NdT – J’ai beaucoup de mal à traduire en un terme français simple cette expression. C’est un américanisme typique. Aux États-Unis, le système Shocker-Alert est une appli de smartphone qui vous informe d’une urgence météo en cours, l’approche d’une tornade par exemple ... bien, disons que la "tornade" ici c’est le changement du mode de fonctionnement du MCAS ... Ce système ShockerAlert est aussi un système de messageries automatiques qui avertit les employés d’une société de telle ou telle chose grave ou très importante pour la société... pareil dans les universités, etc... vous voyez, tout américain comprend tout de suite ce que shocker alert veut vraiment dire, mais pour comprendre il faut vivre ou avoir vécu aux USA. Je reviens à l’article.

... "Shocker-Alert", comme il dit,"(le MCAS) s’active maintenant à basse vitesse aussi en plus de son activation à haute vitesse comme c’était dans sa conception initiale, tu te rends compte ?" Du coup, il en conclut : "J’ai du coup menti à la FAA, sans le savoir".

Ce passage bien entendu a fortement indigné les membres du Congrès, les syndicats des pilotes de ligne et les experts en aviation à travers tout le pays. Ils interprètent tout ce clavardage comme démontrant que Boeing savait avant même que le 737 MAX entre en service commercial que le MCAS pouvait s’activer de façon erratique et, donc, dangereuse.
La FAA n’a jamais été informé de l’existence de ce document de 2016 contenant le clavardage entre Forkner et Gustavsson, qui a été communiqué au Département de la Justice des États-Unis en février dernier, il y a huit mois et un mois avant le deuxième crash d’un Boeing 737 MAX. L’administrateur de la FAA, Steve Dickson, très en colère, a aussitôt envoyé une lettre à Dennis Muilenburg exigeant une explication.

Quand ils en parlent, M. Fehrm et le pilote retraité de Boeing ont réagi tous les deux de la même manière quand ils ont lu ce clavardage pour la première fois : avec consternation. Mais, une fois la première lecture faite, ils ont tous les deux relu avec attention le texte. Et c’est alors que leur compétence en matière de pilotage et de la manière dont un simulateur est conçu les a conduit tous les deux à changer leur fusil d’épaule.

Les pilotes techniques et les pilotes d’essai

M. Forkner était le directeur des pilotes techniques sur le programme de tous les 737. Le nom du groupe qu’il dirigeait au sein de Boeing était : Sécurité et Technique des Vols (NDT – Flight Technical and Safety). Les pilotes de ce groupe était séparés des pilotes d’essai qui, eux, avaient à piloter les avions en réel. Les pilotes d’essai, chez Boeing appartiennent d'’ailleurs à une autre division, celle des Essais et Evaluations (NdT – Boeing Test and Evaluation).
Comme c’est évident dans le clavardage de Forkner, le groupe des pilotes techniques et celui des pilotes d’essai ne communiquaient pas très bien entre eux, voire même pas du tout. Gustavsson se plaint même à un moment : "Ceux des essais nous ont complètement mis hors de la boucle".

Le travail des pilotes techniques est de mettre au point les simulateurs et les programmes de simulation imitant le plus fidèlement possible le comportement réel de l’avion de Boeing. Ils doivent aussi rédiger les manuels techniques de l’avion, surtout ces fameuses notes disant quoi faire en cas de dysfonctionnement en vol. Typiquement, ces pilotes ne volent pas, mais travaillent uniquement sur les simulateurs.

Un simulateur complet est une machine complexe. C’est en fait un morceau de fuselage, le cockpit, recréé dans une boîte fermée dont l’intérieur est tapissé d’écrans et qui repose sur de puissants vérins hydrauliques qui recréent les mouvements que le pilote dans le simulateur donne à l’avion simulé. Dans le cockpit, tous les boutons, les commutateurs, les instruments sont fonctionnels et exactement les mêmes que ceux à bord de l’avion réel. Mais au lieu d’être connectés aux réacteurs ou aux volets, ils sont connectés à un superordinateur valant plusieurs millions de dollars à lui seul. C’est le programme informatique embarqué dans cet ordinateur qui va reproduire fidèlement le comportement de l’avion simulé.

Pour que cela fonctionne, les ingénieurs doivent entre des volumes colossaux de données aérodynamiques mesurées sur l’avion réel en vol ou sur sa maquette en soufflerie. Dans sa discussion avec Gustavsson, Forkner dit bien qu’il a dû introduire les données nouvelles tout récemment suite au changement du mode de fonctionnement du MCAS.
Ce n’est qu’une fois tous les vols d’essai effectués et toutes les données afférentes collectées que le programme du simulateur est actualisé dans sa version finale. Au moment de la discussion entre Forkner et Gustavsson, le simulateur du MAX et son programme sont encore en cours d’aménagement. La division de Forkner était alors basée au centre Boeing de Miami. Le simulateur était fabriqué par la société TRU, une société américano-canadienne spécialisée dans la conception de simulateur pour les compagnies aériennes, qui est une filiale de Textron.

Comme les pilotes, qui doivent tous passer leur qualification pour l’avion qu’ils veulent piloter, un simulateur, une fois terminé et avant qu’il ne soit livré aux compagnies aériennes, est inspecté et examiné par la FAA. Puis, chaque année, la FAA envoie des inspecteurs contrôler tous les simulateurs en utilisation afin d s’assurer qu’ils fonctionnent toujours parfaitement selon ce que la réglementation exige.

Selon le pilote retraité de Boeing que nous avons interviewé, au moment de la discussion entre Forkner et Gsutavssson le premier simulateur du 737 MA n’était pas du tout terminé, et les gens de TRU travaillaient encore d’arrache-pied avec les ingénieurs informaticiens de Boeing pour que la machine simule correctement le fonctionnement du MAX. Il nous a dit : "À cette époque, il y avait encore beaucoup de rapports d’anomalies. La simulation ne donnait pas satisfaction" Effectivement, dans ce clavardage, on lit Forkner mentionner qu’il signait beaucoup de "DR" (NdT - DR pour Discrepancy Reports ou, en français, rapport d’anomalie)...

Ferhm pense que ce qui est arrivé à Forkner dans le simulateur ce jour-là est simplement une autre anomalie de fonctionnement, une erreur de codage informatique quelque part dans le programme du simulateur. Fehrm constate que Forkner volait à 4 000 pieds et à 230 nœuds quand l’anomalie s’est déclenchée. Pour lui, l’altitude et la vitesse était en bon accord, il a calculé que cela devait correspondre à une inclinaison de l’avion d’environ 5 degrés. Une valeur tout à fait normale qui ne déclenche pas le MCAS. Le MCAS ne se déclenche qu’à partir d’un angle d’attaque deux fois plus grand. Et pour placer l’avion simulé dans cette position, Forkner aurait dû exercer sur la colonne de contrôle une force d’environ 2G, une manœuvre qu’aucun pilote de ligne ne va faire spontanément à moins d’une urgence extrême comme devoir redresser brutalement l’avion face à une montagne.

Ferhm dit qu’il est évident dans les propos de Forkner qu’il ne faisait pas une telle manœuvre au moment où la simulation a déraillé. Et, donc, quand il se plaint que le MCAS est brutalement intervenu sur son pilotage, il se réfère à une activation anormale dans la simulation, pas à un comportement qui pourrait se produire dans l’avion en vrai.
Ferhm nous déclare : "J’ai un gros souci avec la culture d’entreprise chez Boeing (...) J’ai beaucoup et depuis longtemps critiqué leur MCAS quand il le fallait. Mais il faut aussi savoir être juste."

Le pilote retraité de Boeing admet aussi que le profil du vol de Forkenr est incompatible avec l’activation du MCAS. Il nous précise qu’il a repéré que Gsutavsson indique avoir rencontré la même anomalie alors qu’il était "en approche", ce qui veut dire sur le point d’atterrir. Mais un avion en approche a ses volets sortis. Or, les volets sortis désactivent totalement le MCAS.

Enfin, notre retraité informateur nous explique que l’opérateur, à l’arrière du simulateur, celui qui peut enclencher des avaries à volonté et de tout type juste en poussant un bouton sur son panneau de contrôle afin de forcer les pilotes, dans le cockpit, à réagir ... n’avait aucun bouton à sa disposition qui lui aurait permis de mettre en panne le senseur d’angle d’attaque relié au MCAS. C’était impossible de reproduire cette panne sur le simulateur.

Sa conclusion c’est que le problème décrit par Forkner était simplement un accroc dans le programme informatique de simulation qui révélait, ce qu’on savait déjà, que la mise au point du simulateur n’était pas terminée.

Dans son communiqué de vendredi dernier, Boeing ne présentait pas vraiment de preuves de sa position. En revanche, le communiqué de Boeing de dimanche contenait le communiqué de l’avocat de M. Forkner qui s’est réfugié sous la protection du Cinquième Amendement pour ne plus donner de documents qui pourraient être utilisés contre lui.
Dans ce second communiqué, l’affirmation de Boeing selon laquelle la FAA connaissait les changements introduits dans le MCAS est sujette à caution. Un grand nombre d’articles, notamment parus dans le Seattle Times, ainsi que le plus récent des rapports du JATR, le comité regroupant des représentants de toutes les agences de régulation impactées par la crise du MAX, montrent tous que si, peut-être, certains à la FAA savaient que le mode de fonctionnement du MCAS avait été changé, les agents qui sont intervenus pour examiner et analyser la sécurité du MAX, eux, ne le savaient pas.

La remarque étonnante de Forkner où il s’inquiète d’avoir menti à la FAA, vient du fait qu’il apprend seulement en novembre que le mode de fonctionnement du MCAS, que son équipe doit implémenter dans le simulateur, avait été modifié en mars.

On peut donc conclure que l’analyse détaillée du comportement erratique du simulateur en 2016 suggère que les articles publiés dans la presse ces deux derniers jours, y compris par le Seattle Times, sont une mauvaise interprétation de ce qui s’est réellement passé. Et, donc, la position de Boeing est correcte, cet incident de simulation ne concerne pas le MCAS.

Cela ne change rien cependant au fait que le MCAS, tel qu’il a été conçu au départ, a conduit à la mort 346 personnes. En revanche, cette analyse du clavardage de Forkner ne montre pas que Boeing aurait caché quoi que ce soit sur le piège mortel qu’est le MCAS.

Dernière modification par philouplaine (23-10-2019 15:07:00)

Mercure · [↑]

Merci Phil!
Quand il y en a qui s'exprime il y en a mille qui opinent!
=W=W

Dernière modification par Mercure (23-10-2019 19:04:24)

bricedesmaures · [↑]

philouplaine a écrit :

…/...
La remarque étonnante de Forkner où il s’inquiète d’avoir menti à la FAA, vient du fait qu’il apprend seulement en novembre que le mode de fonctionnement du MCAS, que son équipe doit implémenter dans le simulateur, avait été modifié en mars.
On peut donc conclure que l’analyse détaillée du comportement erratique du simulateur en 2016 suggère que les articles publiés dans la presse ces deux derniers jours, y compris par le Seattle Times, sont une mauvaise interprétation de ce qui s’est réellement passé. Et, donc, la position de Boeing est correcte, cet incident de simulation ne concerne pas le MCAS.
Cela ne change rien cependant au fait que le MCAS, tel qu’il a été conçu au départ, a conduit à la mort 346 personnes. En revanche, cette analyse du clavardage de Forkner ne montre pas que Boeing aurait caché quoi que ce soit sur le piège mortel qu’est le MCAS.

Merci des ces traductions fluides et précises !

Nos "media" ont vite sauté de façon erronée sur le sujet, et je doute qu'ils présentent un correctif pour tenir compte de ce qu'on pouvait déjà comprendre à 80 % des conversations entre les 2 pilotes et du document JATR.

Mullenburg fera t-il profiter de son parachute très doré aux familles des 346 victimes ? En fera t-il aussi profiter les employés qui vont être en probable chômage partiel ou total, chez Boeing et ses fournisseurs qui vont pâtir des réductions de production ? S'il ne connait pas le chalet du syndicat, il est à gauche au feu rouge lorsqu'on tourne à droite vers l'entrée sud d' Everett..

On peut reprocher à Boeing d'avoir raté beaucoup de choses, on peut aussi reprocher à plusieurs Cies et Autorités de Régulation de ne pas avoir creusé un peu plus le sujet MCAS, car il figurait déjà dans leurs travaux et documentations, comme cet extrait du document brésilien de janvier 2018 que j'ai déjà publié et qui déterminait les niveaux de formations sur MAX (simu, doc ou formation en particulier simple formation électronique pour le MCAS). Ce document a été élaboré sous la supervision de Forkner. Il n' y a que les pilotes qui n'en savaient rien.

Pour finir, B 737 MAX ces jours ci à Boeing Field au milieu des "couleurs"

Dernière modification par bricedesmaures (23-10-2019 20:08:29)

Mercure · [↑]

Je n'avais pas lu l'article sur l'éviction de McAllister (encore merci Philou)
A l'évidence une première tête tombe en attendant celle de Muilenburg, mais pas avant les grills du 29 et 30 et probablement pas avant 2020 s'il se sort convenablement des auditions.
Cependant je suis un peu surpris de lire que le board trouve que McAllister ne s'est pas trop exprimé. Il semble évident qu'il a fait ce que son boss, Muilenburg lui a dit, sinon il aurait été viré plus tôt. Quand on veut noyer son chien...
Calhoun ne sera pas le nouveau PDG, l'article le dit lui-même, la dualité avec responsable du Board est une erreur qui est récente et ne sera plus acceptée pour un bout de temps.
La recherche est déjà lancée en off le plus confidentiel avec un grand cabinet de chasseur de têtes, j'en suis certain.

Sur Forkner etc... il y a quand même un truc qui reste à comprendre: pourquoi le gars a demandé la protection de l'article 5? Parce que finalement ce que l'on comprend concernant les messages du 16/11/16 est qu'il y a eu un bug du soft du sim, et il n'y a rien là qui puisse entrainer une démarche jugeable comme criminelle. Et s'il ne le savait pas son avocat aurait pu le lui confirmer, me semble-t-il. Pas sûr que ce soit la fin de l'histoire Forkner.

Dernière modification par Mercure (23-10-2019 20:46:01)

Mercure · [↑]

Et bien je ne pensais quand même pas qu'on allait si vite en reparler de Mr Forkner.

https://www.wsj.com/articles/ex-boeing-pilot-complained-of-management-pressure-on-max-former-colleagues-say-11571858920

Là aussi urgent de ne pas se dépêcher de développer, on va attendre un peu une réponse éventuelle de Boeing voir de Southwest dont le rôle même si indirect ne les grandit pas.

Dernière modification par Mercure (24-10-2019 22:42:48)

philouplaine · [↑]

Bonjour tout le monde!
Dernière livraison: la traduction de l'article du Seattle Times d'hier lundi.
Aujourd'hui mardi, à 15 h, heure de Paris, le PDG de Boeing va être auditionné devant le Comité Sénatorial.
Comme le dit le journal, il va être mis "sur le grill" (grilling en anglais) (il ne sera pas le seul ce jour-là d'ailleurs).
Je vous ai d'abord traduit le bref communiqué du Congrès des États-Unis, qui annonce cette audition
Puis je vous ai mis la traduction du long article du Times.
Il contient à plusieurs reprises des explications tirées du rapport final de l'enquête sur le crahs indonésien.
Les illustrations sont celles de l'article.
J'y ai joint in lien qui va permettre de suivre en direct cette audition sur internet.
En espérant que ça vous intéressera...
Bonne lecture,
Philippe

L’annonce du Sénat des États-Unis

L’honorable Roger Wicker, Sénateur républicain du Mississipi, présidera une séance du Comité Sénatorial sur le Commerce, les Science et les Transports intitulée : "Sécurité de l’Aviation et Avenir du Boeing 737 MAX" ce mardi 29 octobre à 10 heures (heure de la côte est) dans le bâtiment Hart Senate Office Building en salle 216.

Cette séance d’auditions publiques a pour but d’examiner les problèmes liés à la conception, le développement, la certification et l’opération des Boeing 737 MAX à la suite de deux tragédies aériennes l’impliquant. Le Comité Sénatorial entendra d’abord la société Boeing sur les actions correctives qu’elle a prises ainsi que sur ses interactions avec l’agence fédérale de régulation aérienne. Dans un second temps, qui suivra immédiatement cette première audition, le Comité écoutera des représentants gouvernementaux et des experts de l’aviation afin de discuter ensemble sur le statut futur du Boeing 737 MAX et sur les recommandations de sécurité pertinentes à décider.

Première Partie de la Séance :
Témoins auditionnés :
M. Dennis Muilenburg, PDG de Boeing Co.
M. John Hamilton, Vice-Président et Ingénieur-en-chef de Boeing Co.

Seconde Partie de la Séance:
Témoins auditionnés :
L’Honorable Robert Sumwalt, Président du National Transportation Safety Board
L’Honorable Christopher Hart, Président du comité JATR (Joint Authorities Technical Review)
Les honorables témoins auditionnés dans cette seconde partie pourront ne pas être ces deux messieurs.

Texte de l'article du Seattle Times d'hier lundi 28 octobre

Sous le regard scrutateur du Congrès, le PDG de Boeing CEO doit apporter des réponses
Par Dominic Gates, The Seattle Times, 28 octobre 2019

Le PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, va être auditionné pendant deux jours de suite à Capitol Hill sur les défauts du 737 MAX. © Carolyn Kaster, The Associated Press

Ce mardi 29 octobre, un an jour pour jour après la tragédie du Boeing 737 MAX qui assurait le vol Lion Air 610 où 189 personnes ont trouvé la mort, des Sénateurs du Congrès des États-Unis vont questionner en audition publique Dennis Muilenburg, le PDG de Boeing, au cours de deux jours de mise sur le grill.

Il est décisif pour son avenir, pour l’avenir du programme 737 MAX et, même, pour l’avenir de Boeing que Muilenburg soit convaincant quand il assure que cet avion est désormais sûr à la suite du réaménagement de son système informatique. L’audition de Dennis Muilenburg devrait commencer à 10 heures, heure de la côte est.

(NdT – soit 15 heures, heure de Paris. La séance de ce comité sénatorial pourra être suivie en direct sur le site internet du comité du Commerce du Sénat des États-Unis : ici)

Muilenburg devra être plus que simplement persuasif, et certainement beaucoup plus qu’il ne l’avait été en avril dernier lors de sa désastreuse conférence de presse à Chicago, pendant laquelle il avait fermement refusé d’admettre que les systèmes de contrôle du vol des 737 MAX présentaient des défauts de conception. Ensuite, acculé, M. Muilenburg avait ensuite reconnu que ces défauts n’étaient qu’un des éléments d’une chaîne d’événements ayant conduit au drame, il avait alors déclaré : "Laissez l’enquête suivre son cours !"

L’enquête sur le crash du vol Lion Air 610 est désormais achevée, et le rapport final d’enquête, qui a été rendu public vendredi dernier, justement détaille cette chaîne d’événements.

Dans cette catastrophe aérienne, le premier maillon de cette chaîne que l’enquête révèle est une erreur de manutention avec le remplacement d’un senseur d’angle d’attaque défectueux du 737 MAX accidenté par un autre senseur, également défectueux mais pourtant réputé correct par le vendeur de cette pièce détachée d’aviation, une société américaine basée en Floride qui a été fermée par la FAA le jour même où le rapport d’enquête final a été publié.
Le second maillon de cette chaîne identifié dans le rapport final met en cause Boeing pour son système automatique de contrôle du vol, le MCAS qui fonctionne sur la base des données reçues du senseur incriminé, s’étant déclenché alors qu’il n’aurait pas dû et qui avait poussé l’avion dans un piqué incontrôlable après s’être déclenché de façon répétée.
Et cette chaîne d’évènements se termine avec le commandant qui, bien qu’il n’ait à aucun moment compris ce qui se passait, a réussi pendant six longues minutes à contrecarrer avec succès un système informatique qui, 20 fois de suite, a poussé l’avion en piqué. Ce n’est qu’après ces 6 minutes, qu’il a passé le contrôle manuel de l’avion à son copilote, moins apte que lui, et qui a totalement et définitivement perdu le contrôle de l’avion en une minute.

Le senseur de l'angle d'attaque sur un Boeing 737 , l’élément qui pointe hors du fuselage tout en bas.

Et cependant, les particularités de cette chaîne de causalités ne changent en rien la responsabilité de Boeing.

L’enquête sur le vol Lion Air pointe du doigt le fait que : "... sur ces 17 dernières années, il y a eu 25 incidents de déclenchement inopiné du stick-shaker pendant ou juste après le décollage dans la seule flotte des Boeing 737, tous types confondus..." qu’on peut relier très probablement à la seule défaillance du senseur de l’angle d’attaque. L’enquête encore en cours sur l’accident fatal du 737 MAX éthiopien révèle que l’évènement initiateur de la chaîne qui a conduit au crash pourrait bien être le choc sur le senseur de l’angle d’attaque d’un oiseau qui a percuté l’avion à cet endroit juste après la rotation de l’avion au décollage.

Et, hélas quelque part dans cette chaîne, à un certain moment, se sont croisés une activation erronée du MCAS et un équipage pas du tout préparé pour y répondre.

Le système pour couper du cockpit l'action du MCAS.

En moins de cinq mois d’affilé, un senseur d’angle d’attaque défectueux a déclenché inopinément le système MCAS à trois occasions au moins. Dans deux de ces trois occasions, l’équipage a échoué à y faire face.

Le rapport final sur le vol Lion Air conclut que le système MCAS de Boeing installé sur les 737 MAX "... n’était pas, en l’état, sûr et ne comportait aucune redondance. La défaillance de la seule sonde d’angle d’attaque (...) résultait nécessairement en l’activation erronée du MCAS".

M. Muilenburg, 55 ans, qui en avril dernier osait déclarer que le MCAS "avait été conçu selon nos plus hauts standards (...) et certifié selon nos plus haut standards", devra cette fois défendre ce système qui présente un extraordinaire écart par rapport à la pratique de base dans l’aviation.

Admettre la faute

D’après un communiqué publié ce lundi par Boeing, on sait que dans sa déclaration d’introduction devant le Comité Sénatorial présidé par le sénateur Roger Wicker, représentant républicain de l’état du Mississippi, assisté par la sénatrice Maria Cantwell, représentante démocrate de l’état de Washington, M. Muilenburg devrait reconnaître pour la première fois en public que des erreurs ont été commises par Boeing.

Il devrait notamment dire ceci : "Nous savons que nous avons commis des erreurs et que des choses incorrectes ont été faites (...) Nous en avons conscience et nous mettons tout en œuvre pour les corriger". Rappelons que dans toutes ses déclarations publiques précédentes, M. Muilenburg constamment refusait d’admettre qu’il y ait eu la moindre « erreur technique » dans le développement du MAX.

Le cockpit d’un Boeing 737 MAX 8 de la compagnie Lion Air cloué au sol quelque part sur l’aéroport international Soekarno-Hatta à Cenkareng en Indonésie. © Dimas Ardian, Bloomberg

Mardi 29 octobre, il devra décrire les améliorations que Boeing a apporté au système MCAS, notamment qu’il ne sera plus activé à partir d’un seul senseur d’angle d’attaque et qu’il ne s’activera plus de façon répétée. Il devrait affirmer devant le Comité que : "... une fois ainsi modifié et de retour en service commercial, cet avion devrait être l’un des plus sûrs qui ait jamais volé."

M. Muilenburg tirera partie de la très impressionnante histoire de la société Boeing longue de plus de 100 ans. Il rappellera que Boeing a été le premier à introduire le réacteur en aviation commerciale et a été déterminante dans la réussite du premier alunissage. IL devrait aussi citer ses impressions suite à la visite des usines d’assemblage du groupe, notamment celle de Renton "où 12 000 employés aussi remarquable les uns que les autres mettent tout leur cœur à fabriquer les Boeing 737 MAX."

Des décisions discutables prises sur le MCAS

Le rapport final de l’enquête sur le vol Lion Air présente des détails sur ce que l’on sait désormais des sérieuses défaillances dans la conception et la certification du nouveau système de contrôle de vol, le MCAS.

Au tout début du développement du programme MAX, en 2012, Boeing avait effectué une évaluation en interne de ce que pourraient être les conséquences d’une défaillance du MCAS. Il en résultait qu’un tel événement n’aurait que très peu d’incidence sur le vol avec une très faible augmentation de la charge de travail de l’équipage et strictement aucune conséquence en menace sur les vies des passagers. Cette affirmation était hélas basée sur de fausses hypothèses, l’une d’elles étant que l’équipage saurait dans la seconde gérer l’incident pour stopper la mise en piqué de l’avion. Dans la vraie vie, lors des deux catastrophes, les équipages n’ont pas su.

Ce même rapport final constate que chacune des multiples activations successives du MCAS n’a pas été complètement contrées par les pilotes, ce qui, activation après activation, a conduit le pilote en fonction à effectuer une poussée de plus en plus grande sur sa colonne de direction. Sur le vol Lion Air 610, à la fin le pilote devait exercer une force de 47 kg sur son manche pour contrôler son avion, alors que le maximum envisagé d’après la physiologie humaine n’est que de 34 kg (NdT – 75 pounds of force).

Dans la conclusion de ce rapport final, on lit également que Boeing n’a pas considéré suffisamment l’influence d’alarmes multiples se déclenchant simultanément dans le cockpit sur la réactivité des pilotes. Enfin, le rapport insiste sur la décision de Boeing de ne pas mentionner l’existence et la fonction du MCAS dans la formation des nouveaux pilotes au 737 MAX. Cette décision a contribué fortement dans le fait que les pilotes du vol Lion Air 610 n’ont pas compris ce qui était en train de se passer et n’ont donc pas su y répondre.

L’analyse de Boeing sur un mauvais fonctionnement du MCAS n’avait, à l‘époque, considéré qu’une seule et unique activation du MCAS, pas de multiples. Activation qui avait été immédiatement contrée par les pilotes qui savaient ce qui se passait. Et, pourtant, le rapport révèle comment l’occasion de prendre en compte un scénario un tantinet plus alarmiste avait été ratée plus tard.

Le rapport final indique que durant le développement du programme MAX : "des ingénieurs et des pilotes d’essai de Boeing avaient commencé à parler entre eux d’un scénario où le MCAS se mettrait à s’activer de façon répétée dans l’hypothèse où le senseur d’angle d’attaque deviendrait défectueux et enverrait des données erronées au MCAS. Ils ont alors considéré s’il fallait ou non changer la conception du système parce qu’il leur semblait nécessaire de prendre en considération ce problème...." Et, encore une fois, les responsables de Boeing, se basant sur l’hypothèse qu’aussitôt le MCAS activé, les pilotes sauraient immédiatement quoi faire pour le contrer, ne donnèrent pas suite à ces remarques du personnel technique.

Plus tard encore, en mars 2016, Boeing se rendit compte, lors de vols d’essai du MAX, qu’il fallait modifier le fonctionnement du MCAS pour qu’il puisse aussi s’activer pas seulement aux hautes vitesses, comme il avait été initialement conçu, mais aussi dans certains scénarios à basse vitesse. C’est à ce moment-là que Boeing décida aussi de porter l’action du MCAS sur l’empennage horizontal de 0,6 degré (comme il avait été initialement conçu) à pas moins de 2,5 degrés à chaque activation. Il faut savoir que seulement 4 degrés sur cette surface portante arrière font passer un 737 MAX d’un vol horizontal au piqué maximal.

Les ingénieurs de Boeing envisageaient le scénario de la manœuvre à haute vitesse comme le plus dangereux de tous. Ils ont donc sous-estimé les risques aux basses vitesses en considérant qu’étendre le fonctionnement du MCAS aux bases vitesses n’aurait pas de conséquences plus graves que celles imaginées pour les hautes vitesses. Toutes ces analyses, nécessaires pour la certification, furent totalement déléguées par la FAA à Boeing.

Et bien qu’il était entendu que Boeing devait communiquer toutes sa documentation technique sur ces analyses aux inspecteurs de la FAA, dans la course de dernière minute pour obtenir le plus rapidement possible la certification du MAX, plusieurs des inspecteurs de la FAA qui auraient dû contresigner ces modifications n’en furent même pas informés.

Le rapport final montre ainsi qu’en novembre 2016, Boeing présenta à la FAA son étude de sécurité du MAX et, un petit mois plus tard, le document revenait avec la simple mention "accepté". La réponse de la FAA précisait dans une note que l’acceptation de l’évaluation de la sécurité du MAX était déléguée à Boeing. Le rapport continue en montrant que les systèmes que la FAA avait examiné de son côté comprenait divers éléments de sécurité, mais pas le MCAS.

En résumé, Boeing n’a pas réalisé du tout que de rendre le système MCAS plus agressif dans le contrôle du vol s’il s’activait pourrait causer une perte totale du contrôle de l’avion par l’équipage. Et la FAA, en s’en remettant presque totalement à Boeing, n’a pas, dans son examen sommaire des documents, aperçu les vulnérabilités tragiques de cet avion.

De là, deux questions se posent pour Muilenburg :

- Comment Boeing a-t-il pu passer à côté des défaillances du MCAS qu’il a maintenant corrigées ?
- Et faut-il revenir sur la délégation de la supervision des examens de certification par la FAA au constructeur ?

La réponse à la seconde question concerne les législateurs qui devraient se la poser avec un peu d’humilité parce que le Congrès, à la demande des lobbyistes de Boeing, pousse depuis plusieurs années la FAA à déléguer de plus en plus ses prérogatives aux constructeurs. Tout récemment, la nouvelle loi réorganisant la FAA (NdT - la "FAA Reauthorization Act" ou Acte de Reconduction de la FAA) signée par D. Trump le 5 octobre 2018, trois semaines seulement avant la catastrophe du 737 MAX indonésien, a encore plus accru la dilution de l’autorité fédérale dans les processus de certification au bénéfice des industriels.

C’est ainsi que cette loi impose aux agents de la FAA de déléguer "pleinement" leur activité de vérification aux constructeurs, à moins que l’administrateur de la FAA considère qu’un élément examiné puisse avoir une influence sur la sécurité des personnes et, dans ce cas et dans ce cas seulement, les agents de la FAA prendront le pas sur el constructeur pour l’évaluation de sécurité.

LA sénatrice Maria Cantwell, qui copréside le Comité Sénatorial ce mardi, avait fait inclure dans cette loi de 2018 un amendement qui stipule que le droit d’approuver un élément d’un nouvel avion était automatiquement délégué au constructeur si le constructeur considérait que cet élément avait une influence faible ou moyenne sur la sécurité du futur avion.

Des doutes sur la culture d’entreprise chez Boeing

M. Muilenburg sera aussi questionné sur les réponses qu’il apporte aux accusations du lanceur d’alerte Curtis Ewbank, un ingénieur en charge des "flight controls" chez Boeing et qui avait rempli une plainte éthique en interne. Cette plainte révèle que la direction, voulant fortement réduire au minimum les coûts d’opération du MAX pour les compagnies aériennes clientes, avait bloqué l’introduction de plusieurs aménagements de sécurité pendant la phase de développement de l’avion.

La plainte d’Ewbank est en parfait accord avec ce que beaucoup de retraités des services d’ingénierie de Boeing disent : la culture d’entreprise historique de Boeing était en train d’être abandonnée par la direction au seul profit des gains de temps et d’argent.

Des griefs semblables ont été souvent entendus à propos de l’externalisation importante du programme du 787 Dreamliner, qui s’est avérée si néfaste pour le constructeur.

A ce propos, on attend avec impatience les réponses de Muilenburg sur l’utilisation d’une cellule d’avion dessinée il y a 50 ans réutilisée pratiquement telle quelle dans une conception très moderne, ce qui a obligé Boeing à faire de si nombreux ajustements de sécurité pour obtenir sa certification. C’est ainsi qu’en 2014, les responsable de Boeing ont réussi à convaincre la FAA qu’il fallait assouplir les normes de sécurité sur les alarmes du cockpit pour le programme MAX. L’argument que Boeing a présenté à la FAA était que si l’on voulait appliquer à la lettre toutes les normes sur les alarmes du cockpit, ce serait "irréalisable" et que ça serait bien trop cher à réaliser.

Deux rapports récents, tous les deux basés sur les catastrophes aériennes des 737 MAX, l’un publié par le NTSB en septembre dernier, et le second publié par un comité international regroupant des agence de régulation de tous les pays exploitant le MAX, recommandent tous les eux une démarche totalement opposée afin de régler les problèmes posés par une trop grande automatisation des processus dans le cockpit :

- Est-ce que Boeing aura besoin de changer sa façon de concevoir de nouveaux avions à l’avenir ?
- Son management est-il trop focalisé sur les coûts et les délais ?
- Quelles sont les propositions du PDG pour remédier à tout cela ?

Au-delà de ces questions d’ensemble si fondamentales, M. Muilenburg durant son audition devant le Congrès va aussi devoir répondre des conséquences humaines des choix passés de Boeing. Une vingtaine de familles éthiopiennes, qui ont perdu un ou plusieurs parents lors de la catastrophe du vol Ethiopian Airlines, seront présentes ce mardi à l’audition du PDG de Boeing. Elles espèrent pouvoir rencontrer en tête-à-tête M. Muilenburg et d’autres responsables de Boeing à l’issue de cette audition. Nous verrons bien.

Des marins de la Marine Indonésienne se tiennent près des débris du 737 MAX de Lion Air, retrouvés en mer de Tanjung Karawang, il y a un an. © Binsar Bakkara, The Associated Press

Dernière modification par philouplaine (29-10-2019 13:41:36)

bricedesmaures · [↑]

Merci de cette traduction. J'ai commencé hier sur le topic lion air une synthèse des facteurs contributifs de cet accident.

L'article que tu cites est bien discret sur l'aspect maintenance, niveau professionnel des pilotes et leurs actions dans le cockpit...

J'y reviendrai sur letopic ad-hoc

philouplaine · [↑]

Salut l'ami Brice,

Oui j'ai vu ton post sur l'autre discussion. Merci beaucoup d’avoir résumé (et traduit!!!) les points principaux du rapport final d'enquête indonésien.

Je suis d'accord avec toi, cet article que je viens de traduire est très discret sur les aspects que tu cites, en effet.
Je pense que cela vient de la situation politique aux États-Unis ... on commence à voir circuler des photos où l'on voit Trump signer la fameuse loi de 2018 qui réforme "en profondeur" la FAA pour lui enlever une bonne part de ses prérogatives au bénéfice de Boeing surtout. Et le texte accompagnant la photo souligne souvent que Trump signe cette loi le 5 octobre 2018, trois semaines avant le crash indonésien .. etc ... donc je crois vraiment que cette affaire devient très politique outre-atlantique.

Mais surtout, plus que cela, il y a dans cette affaire du 737 MAX quelque chose que les membres du Congrès, qui ne sont pas tout blancs comme l'indique l'article du Times, se sentent floués par Boeing. On peut donc penser que ça va certainement barder pour Muilenburg tout à l'heure ...

Les "autres aspects" dont tu parles Brice intéressent moins les journalistes .. et pourtant !!!

Juste pour votre information à tou(te)s. Dans les documents que les cabinets de lobbying appartenant à Boeing fournissaient aux assistants parlementaires des membres du Congrès chargé de rédiger la loi de 2018 réformant la FAA, il était dit que cela permettrait à Boeing de mieux contrer son principal rival et compétiteur: (je cite le texte tel quel): "Airbus de France"...

Allez, bonne journée les ami(e)s!
Philippe

bricedesmaures · [↑]

Les déclarations liminaires de Muilenburg (Boeing) Sumwalk (NTSB) et Hart (JATR ex NTSB) devant le Sénat ne présentent pas d'intérêt.

Muilenburg a cependant dit que 100.000 h de travail sur l'engineering, 814 vols avec 545 pilotes venant de 99 clients et de 41 autorités de régulation, ont été faites avec le nouveau logiciel. D'ailleurs la FAA attend pour lancer le nouveau départ du MAX, un peu sans doute pour ne pas interférer avec les auditions parlementaires et je pense aussi que les intervenants ont maintenant un peu peur de leur propre ombre….

Dernière modification par bricedesmaures (30-10-2019 18:42:04)

philouplaine · [↑]

Tout à fait d'accord avec toi Brice … mais des sénateurs demandent un renforcement de la procédure de certification qui repousserait encore plus la levée de l'interdiction de vol des MAX … à suivre.
Ce matin, le Seattle Times présentait pas moins de trois articles sur le "dossier" Boeing … je n'avais pas trop le courage à traduire tout ça :)))
A+ les zami(e)s
Philippe

philouplaine · [↑]

Bonjour tout le monde!
Dernière livraison: la traduction de l'article du Seattle Times d'hier mercredi, qui résume le contenu de l'audition du PDG de Boeing devant, cette fois, un Comité de la Chambre des Représentants après l'audition de mardi devant un comité sénatorial. Ça a été beaucoup plus dur pour Muilenburg cette fois. Les membres du comité ont demandé sa démission.
C'est à mon avis un bon résumé de ce qui s’est passé et de l'attitude qui reste la même des dirigeants de Boeing.
A vous de lire et de vous faire une opinion ..
Bonne lecture,
Philippe

Après 5 heures de mise sur le grill, le comité de la Chambre exige la démission du PDG de Boeing, Dennis Muilenburg
Par Dominic Gates, Lewis Kamb et Steve Miletich, The Seattle Times, 30 octobre 2019

Le PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, s'exprime devant le Comité du Congrès sur les Transports, hier mercredi à Washington DC, après avoir témoigné mardi devant le Comité Sénatorial. © Andrew Harrer, Bloomberg

 
Lors d'une audience tendue et pleine de révélations ce mercredi 29 octobre, un comité de la Chambre des Représentants des États-Unis a présenté de nouvelles preuves surprenantes tirées de documents internes de Boeing montrant qu'avant la première catastrophe aérienne de 2018 en Indonésie, certains ingénieurs de la compagnie avaient découvert qu'une défaillance dans un nouveau système informatique de contrôle de vol pouvait être "potentiellement catastrophique" - une information qui avait été alors écartée et jamais transmise aux autorités de régulation.

Un autre document révélé pendant cette audition a montré que ce défaut potentiellement catastrophique a été rappelé, cette fois dans une présentation à la FAA sept semaines seulement après l'accident du vol Lion Air en Indonésie, où 189 personnes périrent. Boeing a estimé que les pilotes pouvaient s'en charger et a continué à laisser l'avion voler. Mais moins de trois mois plus tard, après une activation erronée du même système, 157 autres personnes sont mortes à bord d'un 737 MAX d'Ethiopian Airlines.

Au cours de la deuxième journée de son audition devant le Comité du Congrès, ces révélations ont conduit à ce que le PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, soit soumis, cinq heures d’affilée, à une avalanche d’interrogations sur détails de la conception, de la certification et du marketing du 737 MAX.

Ces révélations ont constitué la goutte de trop. L'audience a été ponctuée par des demandes répétées des membres de la Commission des Transports de la Chambre des Représentants pour que M. Muilenburg démissionne. "Je pense qu'il est assez clair pour moi, pour les familles des victimes et pour le public américain que vous devriez démissionner ... et le faire immédiatement ", a déclaré M. Jesus Garcia, représentant démocrate de l’Illinois.

Avec les nouvelles preuves qui s’affichaient sur les diapositives projetées pendant l’intervention de M. Muilenburg, cette audition s'est transformée en une critique implacable de la gestion de Boeing et de sa culture d’entreprise. Ces critiques vont intensifier le climat de crise qui entoure le 737 MAX. M. Greg Stanton, représentant démocrate de l’Arizona, a même déclaré : "La conception du MCAS présentait des défauts majeurs (...) et le fait que la FAA renonce à se pencher sur le MCAS a été une faute lourde avec de terribles conséquences

Au cours de l'audience, M. Rick Larsen, représentant démocrate d’Everett dans l’état du Washington, là où se trouve la principale usine de Boeing, a pressé de questions M. Muilenburg sur les erreurs commises par Boeing lors du développement du 737 MAX.

Le PDG de Boeing avait précédemment admis qu'un signal lumineux indiquant un désaccord entre les deux sondes d'angle d'attaque ne fonctionnait pas en raison d'un bug dans le logiciel de contrôle du vol, bug qui n’avait pas été repéré. Ce mercredi, devant la commission du Congrès, il a également reconnu que l'architecture générale du système informatique de contrôle de vol défaillant était une erreur dans son ensemble, tout comme le manque d'informations fournies aux pilotes et aux compagnies aériennes sur le MCAS.

Bien que Muilenburg ait répété à plusieurs reprises que " le seul concept d’entreprise qui soit durable chez Boeing, c’est la sécurité ", de nombreux membres du comité ne l'ont pas cru et le lui ont fait savoir.
Le Représentant Garcia lui a dit : "De mon point de vue, le fait que vous vous concentriez seulement et sans relâche sur le cours de l'action et les résultats financiers de votre entreprise a pu avoir une incidence négative sur le rendement de vos employés (...) Il est clair qu'il y avait chez Boeing une culture à la fois de cupidité et de délaissement de la sécurité."

Les membres du Comité se sont alors relayés pour marteler M. Muilenburg de questions portant sur le manque de redondance du logiciel de contrôle de vol impliqué dans les accidents - le MCAS ou système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre – dont la mise en fonctionnement automatique ne dépendait, de fait, que d’un seul capteur d'angle d'attaque (AOA). Dans les deux catastrophes aériennes, ce senseur était défectueux, donnant de fausses informations au MCAS.

Ils ont également puisé dans un lot d’emails de 2016 envoyés aux responsables de la FAA par le pilote technique en chef du programme 737 MAX, Mark Forkner. Dans ces emails, il se plaint ouvertement des pressions exercées par les dirigeants de Boeing pour que l’existence du MCAS et son fonctionnement ne figurent pas dans les manuels de pilotage, ni dans la formation des pilotes. Dans un de ces emails, il dit même qu’on le pousse à interagir auprès des autorités de régulation étrangères et des compagnies clientes avec "des trucs à la manière des chevaliers Jedi dans Star Wars".

Dans ses emails officiels avec les inspecteurs de la FAA, M. Forkner a justifié cette décision des responsables de Boeing en arguant que le MCAS "n'opère qu'en dehors de l'enveloppe normale d'exploitation de l’avion". Interrogés, M. Muilenburg et son chef ingénieur, John Hamilton, ont reconnu que, compte tenu d'un changement tardif qui a étendu l’action du MCAS aux conditions de vol à basse vitesse, le MCAS s'est déclenché sur les deux vols crashés et cela bien que les avions se soient trouvés dans un domaine de vol normal.

Le PDG de Boeing s’est défendu en répétant plusieurs fois que M. Forkner a quitté Boeing depuis et qu’il veut parler à personne de Boeing. M. Steve Cohen, représentant démocrate du Tennessee, a alors déclaré haut et fort que : "Boeing n'a pas compris, ou minimisé ou, au pire, caché que le MCAS pouvait fonctionner dans des conditions de vol normales".
Les membres du Comité ont noté que Boeing avait un motif financier de minimiser l'importance du MCAS et d'omettre d’informer à son sujet. Ce motif était de réduire les coûts pour les compagnies aériennes clientes qui exigeaient qu’un pilote de 737 de modèle antérieur puisse passer au pilotage du MAX sans formation en simulateur.

M. Muilenburg a reconnu que lorsque Southwest Airlines a signé une commande de lancement pour 280 Boeing 737 MAX, Boeing avait alors promis au transporteur de lui payer une remise de 1 million de dollars par avion dans le cas où une formation sur simulateur serait nécessaire. Mais il a insisté sur le fait que "nous ne prenons pas de décisions de formation basées sur l'économie". Une affirmation qui a fait tiquer tous les membres du Comité qui n'en ont pas du tout été convaincus.

"C'est la dissimulation volontaire qui nous dérange tant, avec un aspect financier évident derrière elle", a déclaré M. Colin Allred, représentant démocrate duTexas. M. Muilenburg a été très critiqué pour son salaire de 30 millions de dollars l'an dernier et pour avoir offert des incitations financières aux différents directeurs de Boeing afin qu'ils atteignent leurs objectifs en matière de coûts et de calendrier. "En fait, vous êtes le moteur de cette culture du profit ", a déclaré M. John Garamendi, représentant démocrate de Californie, " Et ce qui est certain c’est que vous n’êtes pas le moteur de la culture de sécurité."

Dans une autre révélation, sans rapport avec le système de contrôle de vol, un membre du Congrès a lu une lettre de dénonciation écrite en juin 2018 - quatre mois avant l'accident de Lion Air et deux mois avant que l'avion qui s'est écrasé soit livré à Lion Air - dans laquelle un cadre supérieur de l'équipe de montage final du 737 MAX à Renton exprimait ses profondes inquiétudes quant à la sécurité de l’avion, en raison de sa production élevée à cette époque.
Des passages de cette lettre ont été lus : "Les employés sont fatigués d'avoir à travailler à un rythme si élevé sur des périodes de travail si longues (...) Et, du coup, les employés sont fatigués et ils commettent des erreurs. La pression exercée sur les horaires (combinée à la fatigue) crée un état d’esprit où les employés contournent, certains délibérément d’autres inconsciemment, les processus de sécurité établis pour l’assemblage de l’avion (...)" Et ce cadre supérieur de Boeing continue en écrivant : "Franchement, en ce moment, tous les signaux d’alarme internes sont au rouge. Et pour la première fois de ma vie, j'hésite à mettre ma famille dans un avion Boeing."

M. Muilenburg a alors reconnu avoir reçu cette lettre et a déclaré que l'entreprise avait pris des mesures pour répondre à certaines des préoccupations qui s’y trouvaient. Mais il a admis qu’il avait été alors décidé de ne pas diminuer la production des 737. Le président du Comité du Congrès, M. Peter DeFazio, représentant démocrate de l’Oregon, a alors dit que le cadre supérieur qui avait écrit cette lettre, et qui n'a pas été identifié nommément pendant l’audition, "a pris sa retraite par dégoût". Face à cette critique acérée et aux nombreux appels à sa démission, M. Muilenburg a déclaré fortement qu'il était hors de question qu’il démissionne.

Se souvenant de ce qu’était son éducation, il a dit : " Je me sens responsable de devoir aller jusqu’au bout ... Vous savez, j'ai grandi dans une ferme de l'Iowa. Mon père m'a appris qu'on ne fuit pas les épreuves." Et pourtant, en ce qui concerne les lacunes dans le développement du 737 MAX, il a eu du mal à trouver les réponses.

Le représentant DeFazio a alors montré une note interne du service technique de Boeing, datant de juin 2018, qui constate que les essais en simulateur d'une défaillance du MCAS ont montré "que toute défaillance était catastrophique" si les pilotes mettaient plus de 10 secondes pour réagir correctement.

Boeing se conformant à une directive de la FAA, avait supposé, au cours du développement du 737 MAX, que les pilotes sauraient réagir dans les quatre secondes en cas de défaillance du MCAS. La note de service, rédigée alors que le MAX était déjà en service passagers, est la première indication que quelqu'un au sein de Boeing avait soulevé la question de savoir si l'hypothèse du temps de réponse de 4 secondes des pilotes à une défaillance du MCAS était correcte et, dans le cas où cette hypothèse était fausse, quelle en serait la gravité des conséquences. Sur la base de l'hypothèse erronée, le scénario catastrophique a été rejeté et n'a jamais été soulevé à l'extérieur de l'entreprise. Le président du Comité a alors déclaré que Boeing a fait preuve d'un "manque de franchise tout au long de ce processus".

"Je ne peux pas parler de ce document" a été la seule réponse de M. Muilenburg.

M. DeFazio a alors présenté un autre email de Boeing, datant de 2015, dans lequel un ingénieur demandait : "Sommes-nous exposé à une panne du seul capteur AOA lors de la mise en œuvre du MCAS ou bien les conséquences d’une telle panne ont été vérifiées ?" M. Hamilton a alors dit qu'il n’avait jamais entendu parler de ce document, mais que ce mémo démontrait combien la communication était ouverte au sein de Boeing et que tout ingénieur pouvait poser des questions à tout moment du développement d’un avion.

Un autre mémo technique, datant de juin 2018 et, donc, après l'entrée en service du 737 MAX en service commercial mais avant l’accident indonésien, énonce les exigences que Boeing avait listé pour le nouveau système MCAS:
- "Toute défaillance du MCAS doit être signalé à l'équipage par un message d’alarme dans le cockpit."
- "Le fonctionnement du MCAS ne doit avoir aucune interaction néfaste avec le pilotage manuel de l'avion."
-"En cas de plongée de l’avion, le MCAS ne doit pas interférer avec la récupération de l’avion par les pilotes"
Il est clair que, dans la réalité, le MCAS ne répondait pas à aucune de ces exigences.

Un interrogatoire musclé

À la différence du Comité Sénatorial qui a interrogé M. Muilenburg hier mardi, le Comité de la Chambre a systématiquement contesté les réponses des représentants de Boeing auditionnés en posant de vives questions exigeant des réponses complémentaires.

Le représentant Larsen a remis en question la réponse faite mardi par M. Muilenburg devant le Comité Sénatorial selon laquelle l'évaluation de la sécurité du système MCAS et les modifications importantes apportées au système en 2016 avaient été entièrement approuvées par la FAA. M. Larsen a fait remarquer que le rapport final du rapport d'accident de Lion Air indiquait au contraire que la FAA n’avait fait qu’enregistrer la proposition de Boeing.

Les deux dirigeants de Boeing auditionnés ont refusé cette interprétation de M. Larsen. L'extension du MCAS au vol à basse vitesse " a fait l'objet de nombreuses discussions avec la FAA ", a insisté M. Muilenburg.

M. DeFazio, le président du Comité du Congrès, a alors directement et ouvertement contesté cette déclaration du PDG, citant les conclusions d'une enquête menée ce mois-ci par un groupe d'organismes de réglementation internationaux (NdT - le JATR), selon lesquelles " la FAA n'ignorait pas tout à fait l'existence du MCAS... mais l'information et les discussions sur le MCAS étaient si fragmentées et étaient quelque fois transmises seulement à des personnes qui n'étaient pas directement impliquées, qu'il était difficile pour la FAA de bien évaluer l’impact et les implications de ce système".

Rencontre avec les familles endeuillées

M. Muilenburg a rencontré les familles des victimes de l'accident mardi soir après sa session au Sénat et, à un certain moment, lors de son audition ce mercredi, sa voix s’est brisée sous l’émotion.

"Nous voulions écouter", a-t-il dit avec un regard ébranlé "Chacune des familles nous a raconté l'histoire des vies qui ont été perdues. C'était déchirant. Je ne l'oublierai jamais."

Au cours de l'audience, M. DeFazio a interrogé M. Muilenburg sur les pressions exercées par Boeing pour que certaines des poursuites intentées contre le constructeur à la suite de la catastrophe du vol Lion Air soient présentées devant les tribunaux indonésiens. Quand le PDG a alors dit qu'il n'était pas au courant, le représentant DeFazio a exprimé sa profonde incrédulité : "Vous êtes sérieux? Vous n'en savez rien ? Vous voulez nousfaire croire que vous ne connaissez pas votre stratégie juridique en ce qui concerne le crash en Indonésie ?"

Alors que l'audience s’était terminée et que M. Muilenburg se levait pour partir, une femme de l’assistance s’est approchée de lui. C’était Mme Nadia Milleron, la mère de Mlle Samya Rose Stumo, 24 ans, qui est décédée sur le vol d'Ethiopian Airlines. Alors que le PDG de Boeing s'arrêtait, Mme Milleron lui a dit que les membres de sa famille qui étaient l'avaient entendu mentionner son humble enfance dans une ferme de l'Iowa "une fois de trop". Elle lui a déclaré que la réponse unanime de sa fmaille était que Muilenburg devrait "retourner dans cette ferme" et laisser quelqu'un d'autre prendre la relève pour régler la crise du 737 MAX.

"Retournez dans l'Iowa", lui a-t-elle dit. "Vous n'êtes plus la personne capable de résoudre cette situation."

oiseau canari · [↑]

L'entretient du PDG de Boeing au sénat ricain est visible traduit ici: https://twitter.com/brutofficiel/status/1189956937842118658

Vous appréciez la charge contre la FAA qui tente toujours de cacher son implication. L'institution très respectée est salie.

Il n'y a strictement aucune raison pour que cette consanguinité public/privé malsaine soit une spécialité locale.

Le vent tourne partout dans le monde. Je souffle de toute mes forces pour accélérer les choses.

bricedesmaures · [↑]

Mais comme cela a été dit lors des auditions parlementaires US, la FAA ne peut et ne pourra jamais avoir toute l'expertise nécessaire (en personnel et suivi des technologies). Il faut bien déléguer certaines activités dans la certification ce qui se fait déjà pour 80 entreprises aéronautiques et comme c'est chez Boeing (ODA)

En revanche la supervision doit être très robuste et pointue ce qui n'a vraiment pas été le cas avec le 737 MAX et comme on l'a peu rappelé, avec la certification des 2 batteries du B 787 qui a été une 1 ère alerte (2 incidents) dans le processus de certification. Les leçons n'ont pas été apprises.

bricedesmaures · [↑]

Un peu de philosophie.. Dassault a connu des difficultés sur les Falcon X il y a bientôt 10 ans. En descente, le stabilisateur part en butée à cabrer en 15 secondes et provoque une très sérieuse chandelle avec grosse chute de vitesse, "upset" récupéré avec maitrise par le pilote qui connaissait un peu la manœuvre à faire et qui est d'ailleurs celle préconisée par Boeing (mise sur la tranche pour pourvoir récupérer une assiette et efficacité gouvernes) Une mauvaise soudure sur le calculateur de commande du vérin de stabilisateur a causé ce grave incident.

Dans le 2 ème extrait du rapport du BEA on lit qu'il y a eu un manque dans les études préliminaires de certification. La famille Rabelais sera intéressée par la lecture du chapître 1.17. On y parle aussi de pilotage simultané sur les 2 joysticks… sujet fréquent quand il y a du rif...

Entre le début du mouvement à cabrer du THS et son retour en position d’équilibre,
il s’est écoulé 2 minutes et 36 secondes au cours desquelles :
-ˆˆ le facteur de charge a atteint 4,6g ;
ˆˆ- l’altitude est passée de 13 000 à 22 500 ft ;
ˆˆ- la vitesse conventionnelle a évolué entre 300 et 125 kts ;
ˆˆ- l’assiette longitudinale a atteint 41 degrés.
A la suite de cet incident grave, la flotte de Falcon 7X a été arrêtée de vol temporairement. La remise en service s’est faite à partir du 16 juin 2011.

Ainsi, à la date de l’incident, l’analyse de sécurité faite par Dassault Equipement sur le système de commandes de vol primaires ne prévoyait pas un déroulement non‑commandé en loi normale du THS. Cette absence est expliquée selon
le constructeur par le fait que, lors de l’analyse de sécurité faite pour élaborer le Livre 2, il était difficile de quantifier la probabilité d’un déroulement non commandé du THS dans la mesure où les sécurités mises en place pour le HSECU, assurées par les ACMU3 et ACMU4, sont de type logiciel. Etant donné le nombre de sécurités mises en place, Dassault Aviation a considéré qu’un déroulement non commandé du THS serait détecté suffisamment tôt pour basculer sur une chaîne redondante et arrêter immédiatement le déroulement. Ainsi, la probabilité d’un déroulement non commandé du THS a été considérée comme « extrêmement improbable ».

Un peu de technique: la fonction du MCAS n'est pas nouvelle.

La CAA britannique -disons sous la forte pression de Mr Davies qui a écrit un bon livre sur les caractéristiques de nouveaux jets- a imposé aux B 707 de la BOAC d'installer un nouveau système de prévention du décrochage. Pas seulement le B 707, mais le système consistait en un "pousseur de manche" appelé "stick pusher" ou "stick nudger" .A la différence du stick shaker qui ne fait que secouer le manche, le stick pusher appliquait sur le manche (le yoke comme on dit) une force d'environ 10 kg et qui le forçait à se déplacer vers l'avant pour contrer le couple à cabrer qui existait à l'approche du décrochage (idem pour le MAX). Mr Davies a aussi retardé la production du B 707 pour allonger la dérive ventrale des premiers 707.

Le Trident en possédait un, système pneumatique (les curieux peuvent aller lire le rapport d'accident du G-ARPI à Heathrow). Le B 767 en possède également un, système mécanique (bielle commandée par un petit moteur électrique sur la mécanique de restitution d'effort du manche)

Dernière modification par bricedesmaures (03-11-2019 13:01:31)

#926 [↑][↓] 21-10-2019 10:31:31

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#927 [↑][↓] 21-10-2019 12:18:45

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#928 [↑][↓] 21-10-2019 13:09:25

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#929 [↑][↓] 21-10-2019 17:02:56

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#930 [↑][↓] 21-10-2019 18:16:01

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#931 [↑][↓] 21-10-2019 21:46:13

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#932 [↑][↓] 22-10-2019 00:15:00

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#933 [↑][↓] 22-10-2019 08:28:47

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#934 [↑][↓] 22-10-2019 09:06:46

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#935 [↑][↓] 22-10-2019 20:19:37

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#936 [↑][↓] 23-10-2019 13:07:43

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#937 [↑][↓] 23-10-2019 15:05:49

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#938 [↑][↓] 23-10-2019 19:04:07

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#939 [↑][↓] 23-10-2019 20:03:46

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#940 [↑][↓] 23-10-2019 20:10:46

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#941 [↑][↓] 24-10-2019 22:42:32

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#942 [↑][↓] 29-10-2019 13:35:23

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#943 [↑][↓] 29-10-2019 14:24:03

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#944 [↑][↓] 29-10-2019 14:39:56

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#945 [↑][↓] 30-10-2019 17:38:29

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#946 [↑][↓] 30-10-2019 18:32:20

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#947 [↑][↓] 31-10-2019 11:17:09

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#948 [↑][↓] 01-11-2019 00:35:12

Re : [Réel] Crash d'un Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines après décollage

#949 [↑][↓] 01-11-2019 07:39:17

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#950 [↑][↓] 03-11-2019 12:31:50

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